ANEMIA DALAM KEHAMILAN Oleh dr. Hj. Razia Begum Suroyo, M.Sc, M.Kes

KEHAMILAN TRIM-III Kebutuhan makan meningkat karena daerah yang dialiri bertambah. Terjadi hydremia: Penambahan vol darah sejak kehamilan 10 mgg – 7 hari post partum: Plasma 30% Sel darah 18% Hb 19% Akibatnya terjadi: Anemia fisiologis

KEUNTUNGAN HYDREMIA Memenuhi kebutuhan darah yang terus meningkat Mengurangi beban kerja jantung Resistensi perifer menurun Tidak banyak kehilangan Fe saat persalinan

PERUBAHAN KADAR Hb Pada trim I kadar Hb menurun, kalau sudah punya kadar Hb rendah. Konsentrasi yang paling rendah terjadi pada trim II sekitar umur kehamilan 30 minggu. Pada trim III terjadi sedikit peningkatan, kecuali kalau sudah punya kadar Hb tinggi.

Lanjutan Anemia secara praktis didefinisikan sebagai kadar Ht, kadar Hb atau hitung eritrosit dibawah batas normal. Namun nilai akurat untuk ibu hamil sulit dipastikan, karena ketiga parameter laboratorium tsb bervariasi selama kehamilan.

Lanjutan Umumnya ibu hamil dikatakan anemia jika kadar Hb<11g/dl, atau Ht<33%. Namun CDC membuat nilai batas khusus berdasarkan trimester. Dalam praktek rutin dikatakan anemia jika pada akhir trim I Hb<11g/dl, dan <10 g/dl pada trim II dan III.

OLEH KARENA ITU Wanita hamil: Anemia : Hb < 10 gr% Pseudo Anemia : Hb 10 – 12 gr% Wanita tidak hamil: Anemia : Hb < 12 gr%

NILAI BATAS ANEMIA Status kehamilan Hb (g/dl) Ht (%) Tidak hamil 12 36 Trim I 11 33 Trim II Trim III 10,5 32

ANEMIA SELAMA KEHAMILAN Sebagian besar wanita mengalami anemia selama kehamilan, baik dinegara maju maupun dinegara berkembang. WHO memperkirakan bahwa 35 – 75% ibu hamil dinegara berkembang dan 18% negara maju mengalami anemia. Banyak diantara mereka yang anemia sebelum hamil, yaitu 43% dinegara berkembang dan 12% dinegara maju.

PREVALENSINYA DI INDONESIA Th 1995 Wanita hamil 50,9% Remaja wanita 57,1% Anak Sekolah 47,2% Balita 40,5%

PENYEBAB ANEMIA Yang paling sering adalah defisiensi zat-zat nutrisi. Sering kali defisiensi bersifat multiple dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gizi buruk atau kelainan heriditer, misal hemoglobinopati. Namun penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup, absorpsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoetik.

Lanjutan Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi Fe yang memperlihatkan gambaran eritrosit mikrositik hipokhrom pada apusan darah tepi. Penyebab tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang disebabkan karena defisiensi asam folat dan vit B12. Penyebab anemia lainnya adalah hemoglobinopati, inflamasi, toksisitas zat kimia dan keganasan.

SEBAB ANEMIA DALAM KEHAMILAN Terutama defisiensi Fe Sebab lain: Defisiensi Asam Folat Defisiensi Vitamin B12 Defisiensi Cu, Piridoxin, Vit A Perdarahan, parasit, Cacing tambang, penyakit khronis dan defisiensi zat gizi lainnya.

PENGARUH ANEMIA PADA KEHAMILAN Abortus Partus prematurus Perdarahan post partum karena atonia uteri Infeksi intra / post partum Decompensatio cordis

PENGARUH ANEMIA PADA HASIL KONSEPSI Kematian midigoh Kematian perinatal Prematuritas Berat badan lahir rendah Gangguan pertumbuhan janin Kelainan bawaan Cadangan Fe bayi kurang

PENGARUH ANEMIA PADA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS Meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal

MACAM-MACAM ANEMIA Anemia defisiensi Fe 62,3% Anemia megaloblastik 29,0% Anemia hipoplastik 8,0% Anemia hemolitik 0,7%

ANEMIA DEFISIENSI Fe Paling sering terjadi Terutama pd kehamilan trim-III Metabolisme Fe dalam kehamilan tergantung pada: “Dynamic Equilibrium”

DYNAMIC EQUILIBRIUM Dipengaruhi oleh: Kecepatan pemecahan Hb Up Take oleh sumsum tulang untuk sintesa Hb Pemakaian/penimbunan dalam jaringan Absorpsi dalam usus

ANEMIA DEFISIENSI Fe Merupakan tahap defisiensi Fe yang paling parah, yang ditandai oleh penurunan cadangan Fe, konsentrasi Fe serum, dan saturasi transferin yang rendah, atau kadar Hb dan Ht yang turun. Pada kehamilan, kehilangan Fe terjadi akibat pengalihan Fe maternal ke janin untuk eritropoisis, kehilangan darah saat persalinan dan laktasi yang jumlah keseluruhan mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah.

PROTEIN BOUND Fe (BI) DAN TOTAL IRON BINDING CAPACITY (TIBC) BI : 90 – 120 ug / 100 ml TIBC : 300 –360 ug / 100 ml Anemia defisiensi Fe: BI turun TIBC naik

PERSALINAN KEHILANGAN Fe SEBANYAK Bayi baru lahir 400 mg Plasenta 150 mg Perdarahan 200 mg Laktasi / hari 1,5 mg Total 750 mg Fe Hb: 0,245 Fe = 34 mg Fe Persaln kehilangan 220 gr Hb Atau 39% dari Hb sebelumnya

SEBAB ANEMIA DEFIENSI Fe Intake Fe kurang Gangguan absorpsi usus Ankilostomiasis Perdarahan

DIAGNOSIS Lemah, kunang-2, pucat dan lekas capai Laboratoris: Fe serum turun, TIBC naik Fe dan ferritin sum tl turun Ringan: normositer, normochrom Berat: mikrositer, hipochrom Kadang-2 bersama dengan anemia def as folat: An dimorfis

PENCEGAHAN ANEMIA DEF Fe Oleh karena sebagian besar wanita mengawali kehamilan dengan cadangan Fe yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia def Fe. Pencegahan anemia def Fe dapat dilakukan dengan suplementasi Fe dan asam folat. WHO menganjurkan memberikan 60 mg Fe selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologik selama kehamilan.

Lanjutan Namun banyak literatur menganjurkan dosis 100 mg Fe setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada kehamilan. Didaerah yang prevalensi anemia tinggi, dianjurkan untuk memberikan suplementasi sampai 3 bulan post partum.

Lanjutan Hubugan antara kehamilan dan kadar Hb masih kontroversi. Misal dinegara maju kadar Hb selama hamil tinggi meningkatkan risiko terjadinya bayi KMK atau SGA, kelahiran prematur dan kematian perinatal.

Lanjutan Pemberian suplementasi Fe setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke 28 yang belum mendapatkan Fe dan non anemik menurunkan prevalensi anemia dan BBLR Namun pada ibu hamil yang kadar Hb nya normal mendapatkan peningkatan risiko defisiensi Cu dan Zn.

PENGOBATAN Tujuan: meningkatkan kadar Hb dan timbunan ferritin dengan pemberian Fe 200 mg/hari per oral dalam bentuk Fe sulfat, fumarat atau glukonat. Fe parenteral diberikan jika ada gangguan absorpsi atau penderita datang pada kehamilan trim-III

PENCEGAHAN Suplementasi Fe 60 mg dan as folat 400 mikrogram/hari hasilnya lebih baik daripada: 1. As folat saja 2. As folat+Fe+Zn 30 mg 3. As olat+Fe+Zn+11mikronutr

PENGARUH SUPLEMENTASI Prevalensi anemia trim-III turun Anema 3 bulan post partum turun Ferritin pada bayi naik Panjang badan bayi dan Skor APGAR lebih tinggi daripada plasebo

PENANGGULANGANNYA DI INDONESIA Sejak 1950 di fokuskan pada ibu hamil melalui BKIA Sejak 1970 melalui UPGK dan PUSKESMAS Pada ibu hamil diberikan folat dan penyuluhan kesehatan dan gizi. 1990 ditujukan pd pekerja wanita

HASIL PENANGGULANGAN 1996 anemia def Fe : 63,5% Gagal karena: Kekurang taatan minum tablet Fe Konsumsi protein hewani rendah Dosis Fe kurang Peran mikronutrient lainnya

PROGRAM PENANGGULANGAN LANJUTAN 1990 penelitian tentang suplementasi pada balita, remaja dan wanita pekerja dengan uji coba berbagai jenis dosis Fe, as folat, vit A, vit C dll, frekuensi , tepung/roti dicampur Fe dan peningkatan pengetahuan fungsi Fe untuk ibu hamil, balita, remaja

DEFISIENSI ASAM FOLAT Pada kehamilan, kebutuhan asam folat meningkat 5 – 10 kali lipat karena transfer folat dari ibu ke janin yang menyebabkannya dilepas nya cadangan folat maternal. Peningkatan lebih besar dapat terjadi karena kehamilan multiple, diet yang buruk, infeksi, adanya anemia hemolitik atau pengobatan anti konvulsi.

Lanjutan Peningkatan kadar estrogen dan progesteron memiliki efek penghambatan terhadap absorpsi asam folat. Maka anemia defisiensi asam folat sering terjadi pada kehamilan dan sebagai penyebab anemia megaloblastik pada kehamilan. Anemia karena defisiensi asam folat merupakan penyebab terbanyak kedua anemia karena kekurangan gizi.

Lanjutan Anemia megaloblastik adalah anemia yang disebabkan gangguan sintesa DNA yang ditandai dengan sel-2 megaloblastik yang khas untuk jenis anemia ini. Selain karena defisiensi asam folat, anemia megaloblastik bisa karena defisiensi vit B12. Folat dan menurunnya formil FH4 penting untuk sintesa DNA yang memadai dan produksi asam amino.

Lanjutan Gejala def asam folat sama dengan gejala anemia pada umumnya, ditambah kulit yang kasar dan glositis. Pada pem apusan darah tampak prekursor eritrosit secara morfologis lebih besar (makrositik) dan perbandingan inti-sitoplasma yg abnormal juga normokrom. MCH dan MCHC biasanya normal, sedangkan MCV yg berguna untuk membedakan dengan anemia krn perubahan fisiologis atau def Fe.

Lanjutan Untuk MCV adanya peningkatan saturasi Fe dan transferin serum. Neutropeni dan trombositopeni adalah akibat maturasi granulosit dan trombosit yg abnormal. Tanda awal def as folat adalah rendahnya kadar asam folat dalam serum (<3 ng/ml). Namun kadar tsb merupakan cerminan asupan as folat yg rendah pd bbrp hari sebelumnya yg mungkin meningkat cepat begitu asupan diperbaiki.

Lanjutan Indikator status as folat yg lebih baik adalah as folat dlm eritrosit, yg relatif tdk berubah dalam eritrosit yg sedang beredar di sirkulasi shg dpt mencerminkan laju turnover as folat pd 2-3 bulan sebelumnya. As folat dlm eritrosit biasanya rendah pd anemia megaloblastik krn def asam folat. Namun kadarnya juga rendah pd 50% pend anemia megaloblastik krn def kobalamin shg tdk dpt digunakan untuk membedakan kedua jenis anemia tsb.

Lanjutan Def as folat ringan juga dikaitkan dgn kelainan bawaan NTD, jantung, saluran kemih, alat gerak dan organ lainnya. Mutasi gen yg mempengaruhi enzim-2 metab as folat terutama mutasi 677C --- T pd gen MTHFR, juga berpredisposisi thd kelainan kongenital. Tx def as folat adalah pembrian as folat secara oral 1-5 mg, pd dosis 1 mg umumnya anemia dpt dikoreksi meskipun mengalami pula malabsorpsi. Ibu hamil sebaiknya mendapat sedikitnya 400 mcg as folat setiap hari.

ANEMIA APLASTIK Hubungan antara anemia aplastik dengan kehamilan tidak jelas. Pada bbrp kasus adalah eksaserbasi anemia aplastik yg ada sebelumnya krn hamil, dan membaik setelah terminasi kehamilan. Kasus lain an aplasia terjadi selama hamil dan kambuh saat kehamilan berikutnya.

Lanjutan Terminasi kehamilan atau persalinan dapat memperbaiki fungsi sumsum tulang, tapi penyakit dpt memburuk bahkan menjadi fatal setelah persalinan. Terapi meliputi terminasi kehamilan elektif, terapi supportif, imunosupressi atau transplantasi sumsum tulang setelah persalinan.

ANEMIA PENYAKIT SEL SABIT Kehamilan pada penderita anemia sel sabit (sickle cell anemia) disertai peningkatan insidensi piolonefritis, infark pulmonal, pneumoni, perdarahan antepartum, prematuritas dan kematian janin. Peningkatan anemia megaloblastik yang responsif thd as folat, terutama pada akhir kehamilan, juga meningkat frekuensinya.

Lanjutan BBLR dari ibu yg menderita sickle cell anemia dibawah rata-2, dan kematian janin tinggi. Penyebab kematian neonatal tidak jelas, mungkin krn adanya vasooklusi plasenta, dgn penemuan post mortem yg menggambarkan anoksia intrapartum. Mortalitas ibu dgn penyakit sel sabit menurun dari 33% menjadi 1,5% krn perbaikan pemeriksaan ANC.

Lanjutan Di bbrp negara berkembang angka KM dan perinatal berturut-turut 9,2% dan 19,5%. Masa kehamilan dan post partum masih berpotensi berbahaya pd ibu dgn penyakit sel sabit shg harus dipantau selama kehamilan. Pemberian transfusi darah profilaksi belum terbukti efektivitasnya.

ANEMIA CAUSED BY ACUTE BLOOD LOSS Early in pregnancy anemia caused by abortion, ectopic pregnancy and hydatiform mole Trim-III of pregnancy and puerperium anemia resulting from hemorrhage, antepartum bleeding: abruptio placentae and placenta previa Early post partum bleeding and late post partum bleeding

ANEMIA ASSOCIATED WITH CHRONIC DISEASE Chronic disease recognized as characteri: weakness, weight loss and pallor Wide variety of disorders: chronic infection and malignant neoplasms, hypochromic and microcytic erythrocytes Tbc, endocarditis, osteomyelitis, SLE Chronic renal failure, cancer and chemotherapy, HIV are most common

CHRONIC RENAL DISEASE Chronic renal insufficiency can be accomp by anemia, due to erythrpoietin deficiency During pregnancy , red cell mass is augmented, but less so than normal pregnancy The degree of red cell expansion correspd to the degree of renal impairment Tx: recombinant erythropoietin used for anemia caused by chronic renal insufficien, chronic inflammation and malignancy

ACQUIRED HEMOLYTIC ANEMIA 1. Autoimmune hemolytic anemia: Due to warm-active, cold-active antibody or a combination, classified as primary/idiopathic, Secondary to underlying diseases, or other factors: lymphomas, leukemia, connective-tissue diseases, infections, chronic inflammatory diseases, or drug induced factors Tx: prednison, 1 mg/kg per day

Continue 2. Drug-induced hemolytic anemia: Must be differentiated from other forms of autoimmune hemolytic anemia Hemolysis typically is mild, it resolves upon withdrawing the drug The severity depand on the degree of hemolysis Tx: corticosteroid quesenable efficacy, transfusion for severe anemia Related to a congenital erythrocyte enzimatic defect glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) defic

Continue 3. Pregnancy-induced hemolytic anemia: Unexplained hemolytic anemia during pregnancy is a rare, severe hemolysis develop early in pregnancy and resolves within months after delivery Fetus-infant also demonstrated transient hemolysis, immunological cause is suspected Tx: corticosteroid is effective

OTHER ACQUIRED ANEMIAS Microangiopathic hemolysis: Complicated PE-E: HELLP syndrome Exotoxin of clostridium perfringes or group A-beta-hemolytic streptococcus Gram neg bacterial endotoxin , or liposaccharide especially with severe acute pyelonephritis

INHERITED ERYTHROCYTE DEFECT Inherited red cell membrane defect or enzyme deficiencies result in destabilizatn of the membrane lipid bilayer Loss of lipid from the erythrocyte membrane, surface area deficiency poorly deformable cells that undergo hemolysis Inherited membrane defect will cause accelerat destruction: hereditary spherocytosis, pyropoikilocytosis, ovalocytosis

RED CELL ENZYME DEFICIENCY Erythrocyte enzyme are necessary for its anaerobic utilization of glucose Hereditary nonspherocytic anemia G6PD deficiency Pyruvat kinase deficiency, most common enzyme deficiency it is inherited as an autosomal recessive trait Enzyme deficiency are reduced by drugs or infections

APLAST & HYPOPLAST ANEMIA Dx: anemia with thrombocytipenia, leucopenia, hypocelluler bone marrow Anemia is induced by drugs and other chemicals, infection, irradiation, leukemia and immunological disorders Fanconi anemia and Diamond Blackfan syndrome inherited autosomal recessive Tx: glucocorticoid most are transfusion, severe: bone marrow or stem cell transplantation

HEMOGLOBINOPATHIES Sickle-cell hemoglobinopathies: 1) Sickle-cell anemia (SS disease),2) Sickle-cell hemoglobin C disease (SC disease), 3)Sickle-cell beta-thalassemia disease (S-beta-thalassema disease) are the most common of sickle-cell hemoglobinopathies, increased matern/perinatal morbidity and mortality, infection, abortion, stillbirth, neonatal death Tx: folic acid and prophylactic transfusion

THALASSEMIA Alfa-thalassemia: Genetically determined hemoglobinopathiy characterized by impaired production of one or more of the normal globin peptide chain Abnormal synthesis rates may results in ineffective erythropoeisis, hemolysis and anemia 2 major forms alfa-thalassemia and beta-thalassemia

Continue Fetus with alfa-thalassemia at 25, 26 and 32 weeks: ascites, hydrops fetalis Alfa-thalassemia minor characteristic by minimal-moderate hypochromic microcytic anemia, tolerate pregnancy quite well Beta-thalassemia: Decrease beta-chain production and excess alfa-chains precipitate to cause cell membrane damage

Continue Thalassemia major neonate is healthy at birth, but as the hemoglobin F level falls, become severely anemia Beta-thalassemia minor during pregnancy: mother and fetus are satisfactory Prophylactic iron 60 mg, folic acid 1 mg Prenatal Dx: CVS can be carried out at 9 to 13 weeks.

TERIMA KASIH