KANKER SERVIK TANTANGAN dan HARAPAN Jakarta , 15 MARET 2011

Objektif Tantangan Kanker Serviks - No. 1 di Indonesia - Majoritas sudah pada stadium lanjut Perjalanan Alamiah Kanker Serviks - Penyebab - Perjalanan Alamaih HARAPAN - Pencegahan Kanker Serviks - Pencegahan Primer: Penyuluhan, Vaksin - Pecegahan Sekunder: Skrining (Tes Pap, IVA) Terapi Lesi Prakanker - Pencehagan Tersier: Terapi Kanker, Perawatan Paliatif

Salah Satu Problem Kesehatan Perempuan Indonesia adalah KANKER SERVIKS

Anatomi Serviks TAMPILAN LEHER RAHIM Normal Normal Kanker Serviks

Perdarahan, Keputihan, Nyeri panggul >> usia menopause Kanker di Rahim Jenis Kanker Leher rahim (Serviks) Indung telur (Ovarium) Badan Rahim Keluhan Perdarahan, Keputihan, Nyeri panggul Perut membesar Perdarahan Kelomp. Perempuan Sudah menikah usia muda - usia tua >> usia menopause Diturunkan ( - ) ( + ) Det. Dini Tes PAP, IVA Prks. Dalam USG USG Vaksinasi Vaksin HPV (-)

Tantangan Kanker Serviks di Indonesia

Kanker Serviks di Dunia Di Dunia, Setiap 2 menit seorang perempuan meninggal akibat kanker serviks US & Europe 75,000 36,000 266,000 143,000 Asia 33,000 72,000 Latin 79,000 62,000 Africa Ferlay J et al. Globocan 2002, IARC 2004. Incidence / year ≈ 500,000 Deaths / year ≈ 270,000 (~80% are in developing countries)

Kanker Leher Rahim di Indonesia Kanker tersering di Indonesia ~ (34.4% dari kanker pada perempuan)1 Hampir 70% sudah pd stadium lanjut ( > stage IIB) 2 15.000 kasus baru, 8.000 kematian 3; 40 – 45 kasus baru, 20 – 25 meninggal dunia/hari, 1 perempuan meninggal/jam Cakupan Skrining < 5% (ideal ~ 80%) 1).Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Badan Registrasi Kanker IAPI, Yayasan Kanker Indonesia. Kanker di Indonesia Tahun1998. Data Histopatologik. 2). Mochtarom M. Data registrasi Kanker Ginekologik. Bagian Obstetri dan Ginekologi.RSUPN /FKUI, Jakarta 1992 3). IARC, Globocan 2002 database; Summary table by Cancer 2002. http://www-dep.iarc.fr/top.htm.Accessed Feb 1, 2007

seorang perempuan meninggal di Jakarta seorang perempuan meninggal per 1 atau 2 hari akibat kanker serviks

Penyebab dan Perjalanan Alamiah Kanker Serviks

Penyebab Kanker Serviks HPV (Human Papilloma Virus) 99,7% Kanker Serviks disebabkan oleh HPV onkogenik (penyebab kanker).1 HPV 16 &18 penyebab utama 70 % kanker serviks di dunia 2 Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 99,7% kasus kanker serviks disebabkan oleh HPV onkogenik. HPV Onkogenik Itu sendiri adalah virus yang dapat menyebabkan kanker. Hasil penelitian lain membuktikan bahwa HPV 16 dan 18 merupakan penyebab utama pada 70 % kasus kanker serviks di dunia.. Dari sini, jelas ada hubungan yang kuat antara Virus Human Papilloma dengan Kanker Serviks 1. Wallboomers JH et al. J Pathol 1999; 189: 129; 2. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65.

Infeksi Menular Seksual HPV diantara Infeksi Menular Seksual (1) Cates W., Jr Estimates of the incidence and prevalence of sexually transmitted diseases in the USA American Social Health Association Panel. Sexually Transmitted Diseases. 1999;26(4 suppl):S2–S7.

HPV Virus yang RAMAH Ada 630 juta orang terinfeksi HPV di dunia Sebagian perempuan (80%) akan terinfeksi HPV pada usia 5) tahun .2 Infeksi HPV merupakan infeksi yang sering pada usia muda 18 sd 28 tahun.3 HPV terbukti sebagai penyebab kanker serviks .4 HPV Virus yang RAMAH 1. WHO data. 2003. Available at: http://www.who.int/vaccines/en/hpvrd/shtml. Accessed July 12, 2004. 2. CDC Fact Sheet. May 2004. 3. Koutsky L. Epidemiology of Genital Human Papillomavirus Infection. Am J Med 1997;102:3-8. . 4. KL Wallin et al. New Engl J Med 1999;341(22)1633

Genotiope HPV High Risk Dan Penyakit Terkait 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Oncogenic ~ Cervical Cancer Walboomers et al 1999 Possible to high Risk 26, 53, 66, 68, 73, 82 Low Risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 Non-oncogenic ~ Genital Warts

PERJALANAN PENYAKIT KANKER SERVIKS Lesi Pra Kanker Kanker HPV ------------------- 3-17 tahun -------------------- Karsinoma Insitu (=Stad 0) Kanker Serviks Displasia Sedang Displasia Keras Displasia Ringan Deteksi Dini !

HPV penyebab kanker serviks 1-4 FAKTOR RISIKO Menikah Muda (< 20 tahun ) Mitra seksual multipel Infeksi Menular Seksual Merokok Defisiensi Vit A./Vit C/Vit E Setiap perempuan HPV penyebab kanker serviks 1-4 berisiko terkena 1. Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 2. Ho GY et al. N Engl J Med 1998; 3. Brown DR et al. J Infect Dis 2005; 4. Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 5. de Villiers EM. J Virology 1989; 6. Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst 1995

GEJALA Perdarahan per vaginam Keputihan Nyeri pelvik bercampur darah dan berbau Nyeri pelvik Sukar buang air kecil (Anuri) Perempuan dengan perdarahan pervaginam dan atau keputihan tidak otomatis menderita kanker serviks PERIKSA DETEKSI DINI !!! JANGAN MENUNGGU KELUHAN

PENCEGAHAN, Deteksi Dini Kanker Serviks

Manajemen Kanker Serviks: Kembali ke Konsep Dasar N E T W O R K Surveillance PENCEGAHAN PRIMER PENCEGAHAN SECUNDER PENCEGAHAN TERSIER Menvegah Kontak Dengan karsinogen (HPV) Skrining Deteksi Dini dan Terapi Lesi prakanker dan Lesi invasif Dini Terapi Kanker Invasif, rehabilitasi dan Perawatan Palliatif Promotion Vaksin HPV Pap-Smear IVA Terapi: krioterapi Training: Provider PKK (Cadres) Semua perempuan Training Meningkatkan cakupan Skrining (70-80%) Vaksin HPV Menurunkan Kanker Serviks stadium lanjut kematian krn kanker serviks

METODE SKRINING KANKER SERVIKS Sejak 1940an, angka kematian menurun 70% di USA, urutan ke-13 TES PAP INSPEKSI VISUAL dengan ASAM ASETAT = IVA GINESKOPI KENDALA SARANA dan SDM Dokter 43.856 orang Dr Sp OG 1.383 orang Dr PA 209 orang (tahun 2003) Sitoteknisi < 100 orang BIDAN 84.789

PENCEGAHAN SEKUNDER Deteksi Dini Tes Pap

PENCEGAHAN SEKUNDER Deteksi Dini, Alternatif lain: IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat 3-5%) Non –invasif Mudah— murah di Puskesmas Hasil LANGSUNG Sensitivitas, spesifisitas Memadai untuk negara di sarana terbatas VAGINA ANDA ! INGAT Setelah dipulas Asam Asetat 3 – 5%

23

Perbandingan Pemeriksaan Tes Pap dan IVA

IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) PELAKSANA I V A Bidan Perawat terlatih Dokter Dokter spesialis

IVA - ALAT / BAHAN (sederhana) Meja ginekologi (atau MEJA TULIS) Sumber cahaya yang cukup Asam asetat 3 - 5 % Kapas lidi Sarung tangan bersih ( lebih baik steril) Spekulum vagina

IVA TEKNIK IVA Posisi litotomi, tampilkan serviks, nilai: 4 langkah Mencurigakan kanker, tidak perlu IVA SSK tampak seluruhnya? (Jika tidak  IVA, beri catatan, sebaiknya  tes Pap) Lakukan IVA  tunggu 1 menit, timbul epitel putih?  IVA (+) 4. Kandidat krioterapi ?

IVA Kriteria penilaian IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) Normal II. IVA positif : ditemukan bercak putih III. Kanker serviks

4 Langkah Alur Pemeriksaan IVA Inspekulo 1. Curigakanker Tidak curiga kanker 2. SSK ? Biopsi Tidak tampak SSK Tampak SSK Pap Smir 3. IVA Negatif Positif Semua tahap ini dapat dilakukan Bidan/Perawat terlatih,Pada tindakan BIOPSI perlu bantuan DOKTER 4. KRIOTERAPI ?

Langkah 1: Apakah serviks ini menunjukkan kanker? LATIHAN

LATIHAN NO

Langkah 2: Apakah SSK terlihat? LATIHAN YA

Tunjukkan SSK LATIHAN

LATIHAN Langkah 3: Apakah IVA (+) atau (--) Langkah 1: apakah iserviks ini menunjukkan kanker? LATIHAN

Tunjukkan bagian yang positif LATIHAN

Langkah 4: Apakah dapat dilakukan terapi krioterapi? LATIHAN

TINDAK LANJUT IVA Positif Tergantung yang menemukan Bidan - Tes Pap Perawat terlatih - Merujuk Dokter umum Lesi pra lanker Langsung KRIOTERAPI(?) (SEE and TREAT) Dokter obs - gin ---- Diagnosis Terapi

Manajemen Kanker Serviks: Kembali ke Konsep Dasar N E T W O R K Surveillance PENCEGAHAN PRIMER PENCEGAHAN SECUNDER PENCEGAHAN TERSIER Menvegah Kontak Dengan karsinogen (HPV) Skrining Deteksi Dini dan Terapi Lesi prakanker dan Lesi invasif Dini Terapi Kanker Invasif, rehabilitasi dan Perawatan Palliatif Promosi Vaksin HPV Pap-Smear IVA Terapi: krioterapi Training: Provider PKK (Cadres) Semua perempuan Training Meningkatkan cakupan Skrining (70-80%) Vaksin HPV Menurunkan Kanker Serviks stadium lanjut kematian krn kanker serviks

PENVEGAHAN KANKER SERVIKS DENGAN VAKSIN HPV

Vaksin HPV Tersedia Vaksin Bivalent (HPV 16, 18) Vaksin Quadrivalent (HPV 6, 11, 16, 18) Vaksin HPV tipe 16 & 18 berpotensi mencegah lebih 70% kasus kanker serviks.2,3 Berdasarkan penelitian, terbukti bahwa Vaksin yang menargetkan HPV tipe 16 & 18 berpotensi mencegah lebih dari 70% kasus kanker serviks di dunia.1,2 Vaksin HPV terbukti efektif mencegah infeksi HPV onkogenik tipe 16 dan 18 yang merupakan penyebab 70% kasus kanker serviks.3 Sesuai dengan panduan perhimpunan dokter ahli onkologi Indonesia, Vaksin HPV ditujukan untuk perempuan usia 10 sampai dengan 55 tahun, dengan jadwal pemberian 3 dosis, yaitu bulan ke-0, ke-1 dan ke-6. Harper M Diane, et al. , 2004., Efficacy of a bivalent L1 virus-like-particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women : a randomised controlled trial. The lancet.com 2. Munoz et al. Int J Cancer 2004; 111: 278-285; 3. Bosch FX et al. J Nat Cancer Inst Monograph 2003; 31: 3–13; 55: 244-265;

Pedoman Vaksinasi HOGI Diperlukan informasi dan persetujuan yang bersangkutan Vaksin diberikan pada kelompok umur 10-55 tahun dan dapat dikelompokkan menjadi : a). Kelompok 10-12 tahun (Sekolah Dasar); b) 13-15 tahun (SMP) dan c) 16 – 25 tahun (SMA atau Pendidikan Tinggi); d) 26-55 tahun. 3. Pada usia 26 – 55 tahun dapat diberikan setelah hasil tes Pap (-) atau IVA (-) ISGO = HOGI = Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia PIT Mataram, 2007 41

Pedoman Vaksinasi HOGI 4. Di luar itu dapat di jaring dari wanita yang datang ke fasilitas kesehatan anak atau obstetri dan ginekologi. 5. Vaksinasi pria tidak diperlukan karena tidak cost effective 6. Vaksin dapat diberikan minimal oleh dokter 7. Pemeriksaan identifikasi DNA (Hibrid capture) tidak diperlukan sebelum vaksinasi ISGO = HOGI = Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia PIT Mataram, 2007 42

Pedoman Vaksinasi HOGI 8. Vaksin diberikan 3 suntikan, pada bulan 0, 1-2 bulan, dan 6 bulan setelah penyuntikan pertama 9. Booster belum diperlukan (estimasi 10 tahun) 10. Perempuan dengan penyakit yang mengganggu imunitas (immunosupression) dapat diberikan vaksin 11. Wanita dengan riwayat terinfeksi HPV atau lesi prakanker dapat diberikan meskipun efektivitas lebih rendah 12. Tidak dapat diberikan pada perempuan hamil. Dapat diberikan pada perempuan menyusui. 13. Efek samping minimal dan paling sering nyeri di tempat suntikan ISGO = HOGI = Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia PIT Mataram, 2007 43

Konseling Vaksinasi hanya untuk pencegahan dan bukan untuk pengobatan Vaksinasi bila diberikan pada yang sudah mendapat infeksi atau lesi prakanker hasilnya kurang efektif. Pemeriksaan skrining berkala tetap harus dilakukan ISGO = HOGI = Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia PIT Mataram, 2007 44

Objektif TANTANGAN Kanker Serviks - No. 1 di Indonesia, > 70% sudah pada stadium lanjut Perjalanan Alamiah Kanker Serviks - Penyebab - Perjalanan Alamaih Pencegahan Kanker Serviks - HARAPAN - Pencegahan Primer: Penyuluhan, Vaksin - Pecegahan Sekunder: Skrining: Tes Pap, IVA Terapi Lesi Prakanker - Pencehagan Tersier: Terapi Kanker, Perawatan Paliatif

……..LIHAT,TEMUKAN dan TANGGULANGI, JANGAN BIARKAN MENIMBULKAN KESEDIHAN……………… Sesungguhnya dibalik kesulitan terdapat kemudahan……… QS 94:6 lailaril@yahoo.com