DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN Ervina Ningsih PPDS Tahap IIB BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT PERSAHABATAN 2004

Pendahuluan Diabetes Melitus Gestasional (DMG) adalah ggn metabolisme karbohidrat dari ringan sampai berat yang memiliki angka mortalitas dan morbiditas tinggi baik pada ibu maupun janin yang dikandungnya. Sebelum pemberian insulin 65 % kehamilan berakhir dengan kematian perinatal 30 % kematian ibu.

Pendahuluan Angka kejadian DMG di Indonesia 1,9-3,6% Angka mortalitas perinatal 3-5% Penyulit dapat timbul pada ibu antara lain preeklampsia, polihidramnion, infeksi saluran kemih, trauma jalan lahir akibat bayi besar dan persalinan seksio sesaria. Pada janin dapat timbul komplikasi berupa kelainan kongenital, sindrom distres pernafasan, makrosomia, hipoglikemia bahkan IUFD

Pendahuluan Saat ini, pada DMG mempunyai risiko yang hampir sama dengan wanita hamil tanpa komplikasi. Penurunan risiko ini adalah gabungan dari penatalaksaan medis, obstetrik dan neonatal serta faktor kunci yaitu diet seimbang, latihan jasmani dan pengobatan.

Ilustrasi Kasus Nama : Ny. U Umur : 38 th Alamat : Jl. Malaka 4 No 76 Rw07/08 Duren Sawit Jakarta Timur Agama : Islam Pendidikan: SLTA Pekerjaan : IRT

Perjalanan penyakit Keluhan keluar air ketuban sejak 2 jam SMRS. HPHT 22-11-2003. ANC Poliklinik Obstetri RSP sejak usia kehamilan 3 bulan Menderita diabetes sejak kehamilan anak I kontrol teratur di poliklinik IPD dan diterapi insulin. Pasien merasa mules sejak 15 jam SMRS dan masih merasakan gerak janin.

Perjalanan penyakit Pasien menderita hipertensi sejak kehamilan anak I setelah melahirkan tekanan darah normal. Selama hamil ini tekanan darah pasien mulai tinggi sejak 1 minggu yang lalu. Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga. Anak I berat lahir 4000 gr dengan seksio sesaria 5 tahun yang lalu dan hamil kedua 3 tahun yang lalu keguguran saat usia kehamilan 3 bulan dikuret di RSP. Riwayat penyakit asma, kelainan jantung serta penyakit lainnya disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan fisik KU : baik. TD 150/100 mmHg. FN 92/mnt, FP 18/mnt dan suhu 36,7 C. Terdapat edema pada kedua tungkai. Lain lain dbn St. obstetrikus : janin lintang dorsosuperior TBJ 4200 gram his 1-2 kali dalam 10’/30’’/srb30 BJJ dengan Doppler(-). Pada inspekulo portio licin ostium terbuka tampak air ketuban mengalir dari ostium, pemeriksaan dengan lakmus tidak dilakukan karena alat tidak ada. Periksa dalam portio kenyal arah belakang, pjg 3 cm, pembukaan 1 cm tidak teraba bagian janin.

Ilustrasi kasus Lab : Hb 12,3 g/dl; Ht 30,7 %; lekosit 11800/ul; trombosit 241000/ul; GDS 88/ul. Urinalisa protein (+) lainnya dbn. Masalah : 1. G3P1A1H 39 mg janin lintang dorsosuperior IUFD, PK I laten 2. Ketuban pecah 2 jam 3. Diabetes Melitus Gestasional 4. Pre Eklampsia Ringan SC lahir bayi laki-laki 4400 gram mati maserasi tingkat II, air ketuban hijau dan sedikit, pada tali pusat sekitar 15 cm dari insersi pada janin tampak kehitaman.

Ilustrasi kasus Pasca operasi  KU baik dengan TD 140/90 mmHg, Nadi 80/mnt, lainnya dalam batas normal. St. Obst : Fundus uteri 2 jari dibawah pusat dengan kontraksi baik, perdarahan tidak ada dan luka operasi kering. Lab Hb: 11,3gr/dl; Ht: 39,7 vol%, lekosit 11800/uL; dan trombosit 241.000/uL. GD puasa 86 dan 2 jam pp 108. Hasil konsultasi penyakit dalam pasien mendapat terapi diet DM 1900 kalori. Pasien pulang dalam kondisi baik setelah 5 hari perawatan dengan terapi Amoksisilin, Asam mefenamat, roboransia dan Nifedipine serta diet DM 1900 kalori.

DMG Suatu intoleransi karbohidrat ringan (TGT) sampai berat (DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung. Overt Diabetes yaitu pasien yang diketahui menderita Diabetes Melitus (DM) sebelum kehamilan, dalam hal ini dapat berupa DM tipe 1 atau 2 Kekerapan 1-3 % di dunia Indonesia sendiri adalah 1,9-3,6 %. Sedangkan untuk DM tipe 2 dalam kehamilan disebutkan 6,3 % dari 811 kehamilan pada suku Indian Pima di Arizona.

DMG Klasifikasi kehamilan dengan DMG (White) Klasifikasi tersebut menekankan pada keterlibatan target organ terutama mata, ginjal, dan jantung terhadap hasil akhir kehamilan

Patofisologi Kehamilan terjadi perubahan hormonal mayor, terdapat penyesuaian metabolisme karbohidrat maternal dan fetal. Wanita hamil normal penurunan gula darah puasa dan tingkat asam amino peningkatan gula darah postprandial, asam lemak bebas, keton, trigliserida dan sekresi insulin sebagai respon terhadap glukosa  menjaga tersedianya pasokan nutrient ke janin tetap konstan Pada kehamilan awal (lebih dari 20 minggu) metabolisme karbohidrat maternal dipengaruhi peningkatan estrogen dan progesteron Estrogen  memperkuat kerja insulin dengan menstimulasi sekresi insulin dari pankreas dan memperbaiki penggunaan glukosa perifer

Patofisologi Pada keadaan lanjut dari kehamilan, level basal insulin meningkat. Laktogen plasenta manusia yang disekresi oleh sinsitiotrofoblas plasenta setelah umur kehamilan lebih dari 20 minggu merupakan suatu antagonis insulin. Pada tingkat sel, peningkatan ikatan insulin ke jaringan sel adipose dan sel hepatosit menyebabkan resistensi insulin dikarenakan mekanisme postreseptor Pada keadaan hamil apabila sel beta pankreas tidak dapat secara cukup mensekresi insulin  resistensi insulin pada organ-organ yang sensitif insulin seperti hati dan otot  diabetes gestasional.

Penapisan Diabetes Melitus Gestasional Dilakukan pada semua wanita hamil dan dilakukan pada usia kehamilan 24-26 Resiko tinggi  dilakukan penapisan lebih awal dan diulang kembali pada minggu gestasi ke 26.

Faktor resiko

Penapisan DMG Cara WHO yaitu wanita hamil dalam keadaan puasa diberikan glukosa 75 gram lalu diperiksa plasma vena dalam 2 jam kemudian tergantung hasilnya yaitu normal atau DMG menurut kriteria dari WHO Persiapan: makan makanan yang mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya malam sebelum hari pemeriksaan pasien harus puasa selama 8-10 jam

Komplikasi pasien DMG Komplikasi berhubungan dengan hiperglikemia hampir sama dg komplikasi DM Nefropati diabetik : peningkatan Glomerular filtration Rate (GFR), hipertensi, peningkatan pemasukan dan pengeluaran protein dan kontrol gula darah. Retinopati DM: didapatkan hubungan antara hormon pertumbuhan, insulin like growth faktor 1 dan berbagai faktor angiogenik berkontribusi terhadap progresi dari retinopati. Ketoasidosis diabetikum Keadaan preeklampsia serta eklampsia

Komplikasi janin dg ibu DMG Makrosomia berat badan lahir 4000-4500 gram berkisar 7-33%. mempertinggi kejadian trauma lahir, sindrom aspirasi mekonium dan hipertensi portal persisten. Dpt tjd : organomegali (hati, pancreas, jantung dan kelenjar adrenal) disebabkan karena meningkatnya jumlah protein total, glikogen dan lemak Distosia bahu insiden 3-9 % (0,2-2,8 %) Terjadi trauma lahir seperti Erb’s Palsy, fraktur clavicula, sindroma distress pernapasan, Apgar skor rendah dan asfiksia janin

Komplikasi janin dg ibu DMG Hipoglikemia. Insiden : 30-50 % pada 24 jam pertama. Polisitemia. Akibat hipoksia intrauterine relatif  memerlukan sel darah merah lebih banyak Insiden terjadinya adalah 30 %. Hiperbilirubinemia. Insiden 20 % (10 %) Penyebab : kemungkinan karena pengrusakan eritrosit berlebih karena polisitemia dan system konjugasi bilirubin yang imatur Gangguan metabolisme kalsium, magnesium dan fosfat. (10-20 %)

Komplikasi janin dg ibu DMG Risiko terjadinya sindroma distress pernapasan. Didapatkan adanya takipneu, retraksi, hipoventilasi,hipoksia dan gambaran radiologik RDS. Hiperinsulinemia menghambat kerja kortisol pada paru janin  menghambat produksi lesitin oleh sel tipe II. Lesitin diperlukan dalam surfaktan Polihidramnion. Insiden 18 %. Gangguan keseimbangan osmotik fetal terhadap kelebihan cairan Hipertrofi pada septum jantung. Insiden 35-40 % Dapat terjadi cyanosis atau gagal jantung setelah dilahirkan Hiperinsulinemia pada janin  cardiomyopati

Komplikasi janin dg ibu DMG Kematian pada janin dapat terjadi pada keadaan hiperglikemia dan hiperinsulinemia yang dapat menyebabkan asidemia dan hipoksia. Risiko jangka panjang obesitas, perkembangan kepada DM tipe II, gangguan perkembangan intelektual dan psikomotor

Tatalaksana

Tatalaksana 1. Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan. merupakan tahap awal yang penting pada penatalaksanaan DMG. Tujuan : mencapai normoglikemia dan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal. Perhitungan jumlah kalori yang diperlukan sesuai dengan perhitungan pada penderita diabetes mellitus tetapi dengan penambahan 300 kalori untuk kehamilan

Tatalaksana 1. Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan. Distribusi dari kalori yang diperlukan adalah 40-50 % terdiri dari karbohidrat, 20 % protein dan 30-40 % lemak. Selain makanan diperlukan juga latihan jasmani dengan tujuan untuk memperbaiki sensitivitas insulin.

Tatalaksana 2. Pemantauan glukosa darah di rumah. Dapat mempermudah pencapaian normoglikemia bagi mereka yang mendapat insulin Mencegah reaksi hipoglikemia berat. Pada pasien DMG juga dilakukan pemeriksaan HbA1c 6-8 minggu sekali. Kadar HbA1c yang diinginkan adalah < 6%

Tatalaksana 3. Pemberian insulin indikasi : setelah gagal respon terhadap terapi dengan diet dan latihan jasmani. pengaturan makan selama dua minggu tidak tercapai sasaran normoglikemia yaitu glukosa darah < 105 mg/dl dan 2 jam sesudah makan <120 mg/dl insulin harus segera dimulai.

Tatalaksana 3. Pemberian insulin Pada umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, bertambah dengan meningkatnya usia kehamilan. Hipergikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan insulin sebelum tidur malam.

Tatalaksana 3. Pemberian insulin Pada pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kerja cepat dan menengah, pagi dan sore. Dosis insulin 0,5-1,5 unit/kg berat badan 2/3 dosis diberikan pada pagi hari dan 1/3 dosis diberikan pada sore hari

Tatalaksana Penggunaan obat hipoglikemik oral tidak dianjurkan pada DMG (kontroversi)  Kelainan kongenital pada kehamilan trimester pertama pada pasien yang diberikan obat hipoglikemik oral.  Pada penelitian lain disebutkan justru tidak ada efek samping perinatal. Penggunaan obat jenis sulfonil urea, Glyburide tidak melalui sawar plasenta sehingga aman bagi fetus

Penatalaksanaan Obstetri DMG Pemantauan ibu dan janin : pengukuran dari tinggi fundus uteri mendengarkan denyut jantung janin dan secara khusus dapat dilakukan ultrasonografi dan kardiotokografi (KTG) Penilaian menyeluruh janin dengan skor FDJP. Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu Makrosomia, PJT dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan seksio sesaria

Tatalaksana obstetri pasien DMG

Perawatan post partum Mencegah perkembangan lebih lanjut diabetes tipe II pada ibu dengan DMG Kontrol gula darah. Pada DMG : gula darah  setelah melahirkan akan membaik Setelah melahirkan tetap mempunyai gula darah puasa diatas 126 mg/dl masuk ke dalam kriteria DM. Wanita dengan DMG yang memerlukan terapi insulin selama kehamilan memerlukan monitor gula darah  overt hiperglikemia.

Perawatan post partum Pengetahuan mengenai laktasi dan konseling diet. konsultasi gizi untuk reevaluasi diet berhubungan dengan mempertahankan berat badan Laktasi dapat menurunkan level gula darah dan menurunkan insiden terjadinya DM dibandingkan yang tidak Edukasi. mengenai risiko jangka panjang kemungkinan tjd DM 17-63 %  DM dalam 5-16 tahun pada ps riw DMG Risiko  ↑ dg obesitas dan DMG didapat awal kehamilan. efek metabolik karena keterbatasan sel B pankreas selama kehamilan karena adanya resistensi insulin yang berlanjut setelah melahirkan

Perawatan post partum Pengkajian gula darah  setelah melahirkan dan minimal tiap 3 tahun. Kontrasepsi. Disarankan pemakaian kontrasepsi yang aman dan tidak mengandung efek metabolik seperti kondom, diafragma, spermisida. angka kegagalan 18-28 %. Pada studi retrospektif, cross sectional dan case control tentang pemakaian kontrasepsi oral kombinasi dosis kecil dan kontasepsi oral progestin tidak meningkatkan risiko DM dan komplikasinya. Pencegahan DM dan komplikasinya. Tidak ada rekomendasi. Penggunaan thiazolidinedione dikatakan dapat memperbaiki sensitivitas insulin tetapi tidak memperbaiki toleransi glukosa Modifikasi gaya hidup sangat diperlukan yaitu olahraga dan diet

Pembahasan Pasien  Diabetes Melitus sejak kehamilan anak pertama, setelah melahirkan anak pertama tidak kontrol. Poli RSP kehamilan yang sekarang, gds : 365 mg/dl; Gula darah puasa 211 dan 2 jam post prandial 257 mg/dl.  Reguler Insulin dengan dosis 5-0-0 DMG = overt diabetes ??? Kehamilan resiko tinggi : diabetes melitus gestasional, preeklampsia ringan serta riwayat seksio sesaria sebelumnya

Pembahasan Sebaiknya pada pasien ini dilakukan tatalaksana DMG yang menyeluruh antara lain: USG skrining saat trimester pertama  kelainan kongenital ? Pemeriksaan Gula darah puasa dan postprandial rutin untuk memantau kadar gula darah serta hasil terapi minimal satu bulan sekali pemeriksaan HbA1c. Konsultasi ke bagian penyakit dalam dan gizi Pemeriksaan USG FDJP untuk menilai kesejahteraan janin mulai dari usia kehamilan 36 minggu (konsensus DMG), atau 28 minggu

Pembahasan DMG + preeklampsia ringan  terminasi pada kehamilan 37 mg lengkap? pemeriksaan tes busa  proses pematangan paru Janin makrosomia  sejak awal--terminasi perabdominam memantau kondisi janin sendiri dirumah dengan cara memperhatikan gerak janin  subjektif

Pembahasan Penyebab IUFD : DMG yang diperberat dengan kondisi preeklampsia Angka kematian perinatal pada DMG+preeklampsia ↑ 20 kali Pada DMG kematian janin  kondisi hiperglikemia dan hiperinsulinemia yang menimbulkan fetal acidemia dan hipoksia

KESIMPULAN DMG merupkan salah satu kelainan cukup berat komplikasi bagi ibu maupun janinnya. Penapisan DMG pd ibu hamil usia kehamilan mulai 26 minggu. Resti  Pemeriksaan gula darah sejak dini Tatalaksana DMG yang menyeluruh perlu agar ibu dan janin yang dikandungnya dalam kondisi yang baik Post partum dimonitor kadar gula darah agar diketahui apakah DMG berkembang menjadi DM tipe II atau tidak