Gangguan Psikiatri pada Anak dan Remaja Modul Praktik Klinik Psikiatri FKUI 2012-2013

RETARDASI MENTAL

Tujuan Pembelajaran Dapat mengenali gambaran-gambaran klinik kasus retardasi mental dan membedakannya dengan gangguan perkembangan spesifik Mengetahui prinsip tata laksana retardasi mental dan gangguan perkembangan spesifik Dapat memberi penjelasan pada guru dan orang tua terkait kondisi retardasi mental

DEFINISI Retardasi Mental: suatu keadaan perkembangan mental yang terhenti atau tidak lengkap terutama ditandai oleh adanya hendaya keterampilan selama masa perkembangan, yang berpengaruh pada semua tingkat intelegensia: kemampuan kognitif, bahasa, motorik dan sosial

EPIDEMIOLOGI 30-50% kasus penyebab tidak diketahui Angka kejadian retardasi mental: 1% dari populasi Perbandingan laki-laki:wanita adalah 1,5:1 50-70 % kasus dapat ditemukan penyebab organik 30-50% kasus penyebab tidak diketahui

RETARDASI MENTAL DERAJAT RM KISARAN IQ USIA MENTAL (TAHUN) POPULASI RM (%) Ringan Educable 50-55 s/d 70 9 - 12 85 Sedang Trainable 35-40 s/d 50-55 6 -  9 10 Berat 20-25 s/d 35-40 3 -  6 3-4 Sangat berat  20 atau 25 3 1-2

KRITERIA DIAGNOSTIK Pada pemeriksaan tes IQ, fungsi intelektual di bawah rata-rata, yaitu ≤70 Adanya keterbatasan dalam fungsi adaptif: komunikasi, perawatan diri, mengurus rumah, keterampilan sosial dan interpersonal, akademik, pekerjaan, kesehatan, keamanan, waktu luang Awitan sebelum usia 18 tahun Nilai IQ 70 – (90-95) disebut sebagai fungsi intelektual borderline

RM RINGAN 85% dari seluruh populasi retardasi mental Sulit terdeteksi sebelum anak sekolah Ketrampilan sosial dan komunikasi berkembang sampai usia 5 tahun (seperti anak normal) Dapat dididik sampai kelas 6 SD Dewasa: Secara sosial baik dan mampu memperoleh ketrampian untuk mandiri Tapi butuh pengawasan, pengarahan, dukungan

RM SEDANG Trainable = mampu latih = dapat dididik sampai kls 2SD 10% dari populasi retardasi mental Masa kanak awal: mampu mengembangkan keterampilan berkomunikasi Remaja: Kurang mampu memahami aturan sosial  benturan dengan teman sebaya Dewasa: Bekerja dalam pengawasan (shelter)  pekerjaan yang kurang/ tidak membutuhkan keterampilan, perawatan diri baik, dapat belajar bepergian sendiri ke tempat yang sering dikunjungi

RM BERAT 3-4% dari populasi retardasi mental Usia sekolah: Belajar berbicara dan perawatan diri paling dasar Belajar huruf dan hitungan sederhana Ajarkan survival words Beradaptasi dalam kelompok dan keluarga

RM SANGAT BERAT 1-2% dari populasi retardasi mental Gangguan neurologis Masa kanak: Gangguan fungsi sensorimotor Harus dibantu dan diawasi terus menerus

Gangguan Perkembangan Spesifik Gangguan perkembangan membaca (disleksia), menulis (disgrafia), berhitung (diskalkulia) IQ: normal (lebih dari 90)

PENATALAKSANAAN Edukasi orangtua dan keluarga Obati komorbid jika ada Program pendidikan perilaku & sedini mungkin yang melibatkan ortu SLB: Bila tak ada adalah tugas ortu untuk Melatih kemandirian/bantu diri Melatih ketrampilan yang produktif Tindak lanjut: Konsultasi spesialistik: rencana edukasi dan pelatihan Psikiater: bila ada gangguan tingkah laku yang tidak dapat diatasi

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN dan HIPERAKTIVITAS

Tujuan Pembelajaran Dapat mengenali dan membedakan gambaran-gambaran klinik kasus GPPH Mengetahui prinsip tata laksana GPPH Dapat memberi penjelasan pada guru dan orangtua tentang GPPH

Pendahuluan Anak dengan GPPH selalu bergerak dan usil sehingga mengganggu lingkungan Dahulu dikenal dengan sebutan hiperaktif

Definisi Epidemiologi Gangguan psikiatrik yang ditandai adanya pola yang persisten dari ketidakmampuan untuk memusatkan perhatian dan atau adanya hiperaktivitas-impulsivitas Epidemiologi Prevalensi di AS 2-20% Penelitian di Jakarta Pusat pada tahun 2001: 4,2% Anak laki-laki : perempuan 3-4:1

Etiologi Multifaktorial faktor genetik keterlibatan struktur anatomi neurokimiawi otak

Gambaran Klinis GPPH Usia awal GPPH : Pada penelusuran riwayat masa bayi terdapat iritabilitas, sulit tidur Pada umumnya orang tua mulai menyadari anak tidak bisa duduk tenang untuk belajar, berjalan-jalan di kelas saat sudah masuk sekolah Gejala GPPH sudah mulai sejak usia sebelum 7 tahun Usia 7 tahun perilaku anak mulai terstruktur

VARIASI GPPH GPPH dengan gejala dominan hiperaktivitas dan impulsivitas GPPH dengan gejala dominan kesulitan memusatkan perhatian GPPH dengan tipe kombinasi

Kriteria Diagnostik GPPH : Salah satu dari (1) atau (2) atau keduanya: Inatensi : 6 atau > gejala sbb, telah menetap selama sekurangnya 6 bulan sampai tingkat maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

Sambungan Kriteria Diagnostik GPPH : Sering gagal memberikan perhatian secara rinci dan kurang berhati-hati dalam tugas sekolah atau aktivitas lain Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas permainan (cepat bosan dan berganti permainan sblm selesai) Sering tampak tidak mendengarkan ketika sedang bercakap-cakap

Sambungan Kriteria Diagnostik GPPH : Sering tidak mengerjakan tugas sesuai instruksi dan gagal menyelesaikan tugas sekolah Sering mengalami kesulitan dalam mengatur tugas dan kegiatan Sering menghindari, enggan atau menolak terlibat tugas yg memerlukan usaha mental yang lama (seperti tugas sekolah atau PR) Sering kehilangan hal-hal/barang yang diperlukan untuk tugas dan kegiatan di sekolah atau di rumah

Sambungan Kriteria Diagnostik GPPH : Perhatiannya mudah dialihkan oleh rangsang dari luar; Sering lupa dengan aktivitas rutin (sehari-hari) Hiperaktivitas dan impulsif (minimal 6 gejala) Sering gelisah, tangan dan kakinya bergerak-gerak atau menggeliat di tempat duduk; Di kelas selalu bergerak-gerak dan meninggalkan tempat duduk tanpa izin guru.

Sambungan Kriteria Diagnostik GPPH : Sering mengalami kesulitan dalam bermain atau aktivitas waktu luang secara tenang Selalu bergerak atau bertindak seakan-akan “di dorong oleh sebuah motor” Banyak bicara

Sambungan Kriteria Diagnostik GPPH : Impulsivitas Sulit menunggu giliran (misal dalam antrian), tidak sabar; Sering menjawab pertanyaan yang belum selesai diucapkan, tanpa dipikir Usil dan mengganggu anak lain

Sambungan Kriteria Diagnostik GPPH : Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatensi yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun Gejala tsb tampak pada ≥ 2 situasi yg berbeda (misal di rumah dan sekolah) Harus ada bukti jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dan fungsi sosial dan akademik Gejala tersebut diatas bukan disebabkan autisme, skizofrenia, gangguan depresi, gangguan cemas

Yang perlu diperhatikan dalam membuat diagnosis GPPH Perhatikan perilaku anak Cari masalah lain/ komorbiditas Melihat situasi keluarga: konflik, pola asuh Situasi sekolah: suasana belajar-mengajar Lihat kemampuan akademik anak

Standar Penanganan GPPH Pendekatan pendidikan Pendekatan perilaku Pemberian pengobatan Pilihan pertama : Golongan stimulan: Metilfenidat, dosis: 0,3-1mg/kgBB dlm dosis terbagi Golongan non-stimulan: Atomoxetine, dosis: 0,3-1,2mg/kgBB perhari, dosis tunggal. (maksimum 100mg)v Pilihan kedua : antidepresan (SSRI) Bila perlu rujuk ke psikiater

Abbreviated Conner’s Teacher/ Parent Rating Scale 1 2 3 Tak kenal lelah atau aktivitas yang berlebihan Mudah menjadi gembira atau impulsif Mengganggu anak-anak lain Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, selang waktu perhatian pendek Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala terus menerus Perhatian kurang, mudah teralih Permintaan harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustrasi Sering dan mudah menangis Suasana hati berubah dengan cepat dan drastis Ledakan kekesalan, perilaku eksplosif dan tak terduga TOTAL SKOR

GANGGUAN AUTISTIK

Tujuan Pembelajaran Dapat mengenali dan membedakan gambaran-gambaran klinik kasus Gangguan Autistik Mengetahui prinsip tata laksana Gangguan Autistik Dapat memberi penjelasan pada guru dan orang tua tentang gangguan autistik

PENDAHULUAN Disebut juga AUTISME Gangguan perkembangan pervasif (kompleks dan berat) Meliputi bidang komunikasi, interaksi sosial, bahasa, perilaku, kognisi Dapat terjadi pada siapa saja, tanpa perbedaan ras, suku bangsa, sosial ekonomi, pendidikan

EPIDEMIOLOGI Laki-laki : perempuan = 2,6-4 : 1 IQ dapat bervariasi dari rendah sampai jenius. Prevalensi: 1966 = 4-5 : 10.000 (Inggris) 1987 = 1 : 5.000 1988 = 13 : 10.000 (Jepang) 1997 = 1 : 500 (USA) 2000 = 1 : 150

Kapan gejala mulai tampak? sejak bayi, atau sudah berkembang relatif normal, lalu sebelum usia 3 tahun berhenti berkembang atau mundur, lalu muncul gejala autistik

FAKTOR PENYEBAB-1 GANGGUAN SUSUNAN SARAF PUSAT Faktor genetik: 36-89 % pada anak kembar satu telur 2,5-3 % pada saudara kandung (500-100 kali lebih tinggi dibanding populasi normal)

FAKTOR PENYEBAB-2 Faktor perinatal: Komplikasi pranatal, perinatal & neonatal: perdarahan trimester pertama, infeksi (toxoplasma, rubella, herpes simplex encephalitis, cytomegalovirus) Cairan amnion keruh/ hijau (mekonium) Terlambat menangis, gangguan pernafasan, anemia janin

FAKTOR PENYEBAB-3 Kelainan struktur otak: Usia 2-4 tahun: 90% vol otak > normal, tak merata, lingkar kepala lebih besar, dan fungsi abnormal Usia 6 tahun – remaja: perlambatan petumbuhan otak (seringkali jadi lebih kecil dr normal)

FAKTOR PENYEBAB-4 Kelainan struktur otak Serebellum: Sel purkinye berkurang (merangsang pertumbuhan akson, glia dan mielin)  pertumbuhan akson abnormal membuat sel purkinye mati Konsumsi alkohol, thalidomide saat ibu hamil Hipokampus dan amigdala: Ukuran sel neuron berkurang Perilaku pasif tapi agresif, sulit memulai dan menolak pendekatan sosial, menarik diri, gerakan stereotipik, gangguan kognitif (pada bayi monyet yang dirusak area tsb) Keseimbangan neurokimiawi otak

GEJALA-1 GANGGUAN PERKEMBANGAN DI BIDANG Komunikasi Keterlambatan perkembangan bicara dan tidak ada usaha untuk berkomunikasi nonverbal (bahasa tubuh/ isyarat) Yang dapat berbicara: sulit untuk memulai atau mempertahankan percakapan dengan orang lain Bahasa stereotipik, pengulangan, aneh. Misal meracau, echolalia (membeo) Tidak memahami pembicaraan orang lain Kurang variasi dan spontanitas dalam bermain pura2/ permainan imitasi sosial

GEJALA-2 Interaksi sosial Hendaya perilaku nonverbal: Tidak berespons saat dipanggil Tidak mau mengadakan kontak mata. Ekspresi wajah dan postur tubuh kaku Gagal membangun relasi dengan sebaya, lebih suka asyik sendiri Tidak ada keinginan untuk berbagi kesenangan dengan orang lain Tidak ingin mengadakan hubungan emosional dan sosial timbal balik Tidak dapat merasakan apa yang dirasakan orang lain

GEJALA-3 Perilaku Acuh tak acuh terhadap lingkungan Preokupasi dengan 1 pola perilaku ttt atau minat stereotipik (misal tertarik dengan benda bergerak atau berputar, kelekatan terhadap benda tertentu) Manerisme motorik yang stereotipik dan repetitif, mis: berjalan mondar-mandir, berlarian, berlompatan, mengepak-ngepak, berteriak-teriak Perilaku agresif atau menyakiti diri sendiri. Melamun atau bengong

GEJALA-4 Emosi Tertawa-tawa, menangis, marah-marah tanpa sebab Emosi tak terkendali: temper tantrum Rasa takut yang tidak wajar

GEJALA-5 Sensoris Menjilat atau mencium benda, tidak mau mengunyah Menutup telinga bila mendengar suara tertentu Tidak suka memakai baju dengan tekstur kasar Sensitif terhadap sentuhan tertentu Tahan terhadap rasa sakit Melirik-lirik Keseimbangan terganggu

PENATALAKSANAAN-1 Multidisipliner: psikiater, dokter anak, dokter rehabilitasi medik, psikolog, pedagog, terapis okupasi, terapis wicara Tujuan terapi: Mengurangi, mengubah perilaku yang tidak dikehendaki Meningkatkan kemampuan untuk: belajar (berbahasa), berkomunikasi, kemampuan bantu diri

PENATALAKSANAAN-2 1.Psikofarmaka: Untuk mengatasi gejala iritabilitas pada anak dengan gangguan autistik Risperidone Dosis inisial 0,01 mg/kg BB dua kali sehari lalu tappering-up sesuai kebutuhan Aripiprazole Dosis: 2,5 – 10 mg, dosis tunggal 2.Terapi perilaku (behavioral therapy) Membantu anak untuk mempelajari perilaku yang diharapkan dan membuang perilaku bermasalah yang berorientasi pada kehidupan sehari-harinya

PENATALAKSANAAN-3 Terapi okupasi Terapi wicara Melatih koordinasi dan kekuatan motorik halus Manfaat tambahan: melatih konsentrasi, memberikan pemahaman dasar pra-akademik (warna, bentuk, arah, bagian tubuh, dsb) Terapi wicara melatih bahasa reseptif dan ekspresif Dilatih untuk mengeluarkan kata-kata Memperbaiki artikulasi Berdialog dan berkomunikasi verbal

PENATALAKSANAAN-4 Modalitas terapi lain sesuai kebutuhan Terapi integrasi sensorik Terapi Orthopaedagogik Auditory integration training (AIT) Terapi kelompok dll

PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDER DSM-IV Autistic Disorder Rett’s Disorder Childhood Disintegrative Disorder Asperger’s Disorder PDD NOS = Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified Tidak ada ICD-10 Childhood Autism Rett’s Syndrome Other Childhood Disintegrative Disorder Asperger’s Syndrome Atypical Autism, Other PDD, PDD unspecified Overactive Disorder with Mental Retardation with Stereotyped Movement

GANGGUAN RETT Perkembangan prenatal, perinatal sampai 5 bulan normal Penurunan pertumbuhan kepala Keterampilan tangan yang bertujuan hilang  gerakan tangan stereotipi (seperti mencuci) Keterampilan sosial dan adaptasi hilang Koordinasi gerak tubuh buruk Penurunan kemampuan bahasa reseptif dan ekspresif serta retardasi psikomotor berat Hanya pada anak perempuan

GANGGUAN ASPERGER Sama dengan gangguan autistik Perkembangan berbahasa normal Preokupasi terhadap minat yang terbatas Terpaku pada rutinitas atau ritual ttt yang tak berguna Preokupasi dengan bagian tertentu dari suatu obyek

GANGGUAN DISINTEGRASI MASA KANAK Perkembang hingga usia 2 tahun normal Setelah usia 2 tahun dan sebelum 10 tahun kehilangan: Bahasa reseptif dan ekspresif Keterampilan sosial dan perilaku adaptif Kontrol BAB dan BAK Kemampuan bermain Keterampilan motor

Daftar Rujukan Sadock JB, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry, 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williamms & Wilkins; 2007 Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri, edisi pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010 Dulcan MK, Lake M. Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry, 4th ed. American Psychiatric Publishing; 2012

Terima kasih