PRESENTASI KASUS POST TRAUMATIC VERTIGO Penyusun : RACHMAYASTI RACHMAT 1320221111    Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M Sc

Identitas Pasien Nama : Ny. SD Umur : 69 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Status Perkawinan  : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Ngemplak Bawen, Semarang Masuk RS : 16 08 2015, pukul 21.48 WIB

Anamnesa Di konsulkan ke bagian saraf pada hari ke 6 perawatan bedah Autoanamnesa, Di konsulkan ke bagian saraf pada hari ke 6 perawatan bedah Pusing berputas KU : mrp pasien bedah dengan CKR di Bangsal cempaka

Riwayat Penyakit Sekarang pusing berputar 3 hari T’utm saat perubahan posisi : tidur -> duduk, dan sebaliknya, berlangsung beberapa detik - berkurang pusing berputar saat melihat cahaya lampu (-)dan pada keadaan ramai (-) mual , tidak muntah, tidak berkeringat dan tidak ada penurunan kesadaran. Tdk dpt duduk lama -> terasa ingin jatuh Lebih nyaman posisi tidur -> pusing berkurang

Gerak Lengan dan tungkai pasien terbatas krn nyeri luka lecet Penglihatan dobel dan kabur (-), Penurunan ketajaman pendengaran (-), telinga berdenging, demam, kejang, nyeri kepala kelemahan anggota tubuh dan kesemutan(-). Tidak mengalami masalah kesulitan menelan, mengunyah, berbicara dan penciuman. BAB dan BAK normal.

Lanjutan… 1 minggu SMRS : os sedang menyebrang jalan -> diserempet motor dari arah kiri, os terpelanting jatuh ke sebelah kanan, os masih ingat kejadian, pingsan (-), kepala terbentur jalan dan masih tertahan oleh tangan, Riwayat pingsan disangkal, muntah menyemprot disangkal, perdarahan dari hidung dan telinga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi : +, tdk terkontrol DM : disangkal cedera kepala/leher : + 1mgg yll gangguan tidur : disangkal Asma : +, saat udara dingin

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal. Riwayat Alergi disangkal.

Anamnesa Sistem Serebrospinal :pusing berputar (+) Kardiovaskular : Tidak ada keluhan Respirasi : Sesak (-) Gastrointestinal : Mual (+), Muntah (-) Muskuloskeletal : nyeri pada luka di kaki dan tangan kanan Integumental : Kesemutan (-), baal (-) Urogenital : Tidak ada keluhan

Post traumatik vertigo Diskusi I 69thn Pusing berputar + mual keluhan Vertigo Memantau terapi Letak lesi Penyebab Trauma Perifer sentral Post traumatik vertigo

Post traumatik vertigo Positional Vertigo, Khususnya BPPV Post-traumatik meniere syndrome Konkusi labirin Post traumatik migraine Cervical Vertigo Temporal bone frakture Fistula perilimfe Vertigo psikogenik Vertigo epileptik Difus aksonal injury Post concussion syndrome Whiplass injury syndrome Positional Vertigo, Khususnya BPPV (28%)-> paling sering

Pemeriksaan Fisik Abdomen Inspeksi : Jejas (-), tampak datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran   hepar dan lien. Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen,nyeri ketok CVA(-) Thoraks Paru I: hemitoraks simetris pada saat statis dan dinamis P : fremitus taktil kanan = kiri Pe : sonor di hemithoraks kiri dan kanan A : SDV +/+ , rh -/-, wh -/- Jantung I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak Pa : Pulsasi teraba pada ICS V L. mclav sin, kuat angkat Pe : Pelebaran batas jantung (-) A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-). Kepala : Jejas (-), mesocephal Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, Wajah : Deformitas (-), Mata : Subconjuntival hemorrhage (-/-) edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+. Mulut : VE (-) Telinga : OD  bentuk normal, lubang lapang, serumen -, OS  bentuk normal, lubang lapang, serumen , discharge (-), otorrhea (-), perdarahan (-), nyeri tekan tragus (-). Hidung : rhinorrhea (-), Leher : Jejas (-), simetris, tidah ada deviasi trakhea, JVP ≠ meningkat, pembesaran limfonodi cervical   (-/-), leher kaku (-) Status Generalis Kes :CM GCS E4V5M6 Ku : tampak sakit sedang Tanda Vital TD : 150/90 mmHg N : 100 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,5oC Pemeriksaan Fisik Urogenital : Tidak diperiksa Ekstremitas : edema (-/-), sianosis (-), ikterik (-), VL a/r cruris dekstra, granulasi (+)

Status Neurologis Sikap tubuh : Simetris Gerakan abnormal : tidak ada Nervus Kranialis N I (Olfaktorius) Kanan Kiri Daya Penghidu N N N II (Optikus) Daya penglihatan N N Pengenalan warna N N Medan penglihatan N N

Status Neurologis N III (Okulomotorius) Ptosis - - Gerakan bola mata ke Superior N N Inferior N N Medial N N Ukuran pupil 3 mm 3 mm Bentuk pupil bulat bulat Reflek cahaya langsung + + Reflek cahaya tdk lgsng + + Strabismus divergen - -

Status Neurologis N IV (Troklearis) Gerak bola mata ke lateral bawah N N Strabismus konvergen - - Menggigit N N Membuka mulut N N N V (Trigeminus) Sensibilitas muka N N Refleks kornea + + Trismus - -

Status Neurologis N VI ( Abdusens) Gerakan mata ke lateral N N Strabismus Konvergen - - N VII (Facialis) Kerutan kulit dahi simetris simetris Kedipan mata N N Mengerutkan dahi simetris simetris Mengerutkan alis simetrissimetris Menutup mata N N Lipatan nasolabial simetris simetris Sudut mulut simetris simetris Meringis N N Menggembungkan pipi N N Daya kecap lidah 2/3 depan + +

Status Neurologis N VIII (Akustikus) Mendengar suara + + Mendengar detik arloji + + N IX (Glosofaringeus) Daya kecap lidah 1/3 belakang + + Reflek muntah + + Sengau - - Tersedak - -

Status Neurologis N X (Vagus) Denyut nadi 100x/ menit, reguler, kuat angkat Bersuara + Menelan + N XI (Asesorius) Memalingkan kepala + + Sikap bahu simetris simetris Mengangkat bahu simetris simetris Trofi otot bahu eutrofi eutrofi

Status Neurologis N XII (Hipoglosus) Sikap lidah N N Artikulasi + + Tremor lidah - - Menjulurkan lidah + + Trofi otot lidah eutrofi eutrofi Fasikulasi lidah - -

Status Neurologis Tes Nistagmus : +/+ Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal

Diagnosis sementara Diagnosis Klinis : Vertigo, Nausea Diagnosis Topis : vestibuler, nonvestibuler Diagnosis Etiologis : perifer, sentral Diagnosis Tambahan : CKR

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium DARAH RUTIN 20/8/2015 Nilai Rujukan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC 14.9 43,9 4.80 14800 192000 91,5 31,0 33,8 13,5 – 17,5 g/dl 40 – 50 % 4.5 – 5.8 juta/ul 4000 –10.000/ul 150.000 – 400.000/ul 82 – 98 fl ≥27 pg 32 – 36 g/dl KIMIA KLINIK Nilai rujukan SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Kreatinin Glukosa sewaktu 36 37 60,3 0,75 130 0-50 U/L 10-50 mg/dl 0,62-1,1 mg/dl 70-100 mg/dL IMUNOSEROLOGI HbsAg (Rapid) Non Reaktif

Rontgen Cervical AP/Lat/Obliq Pasien tidur sulit diposisikan Alignment VC 1-4 lurus Tak tampak penyempitan diskus dan foramen invertebralis Spondilosis servikalis

Kesan CT Scan Kepala Tanpa kontras Cenderung infark pada lobus frontal kanan Infark lakuner pada putamen kiri Infark lama pada lobus occipital kanan Gambaran aging artrophy cerebri Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial pada saat ini

Pemeriksaan fi sik -> meneliti faktor-faktor penyebab DISKUSI II Pemeriksaan fi sik -> meneliti faktor-faktor penyebab kelainan sistemik, otologik atau neurologik-vestibuler serebeler Px fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum

Beberapa detik-> berkurang Penurunan kesadaran (-) perifer Anamnesa : Pusing berputar, mual Vertigo Perubahan posisi Beberapa detik-> berkurang Penurunan kesadaran (-) perifer Vertigo post traumatik R. Trauma (-) Rangsang cahaya(-) B+ dlm keramaian (-) Vertigo epileptik Vertigo psikogenik

Defisit neurologis (-) perifer Px Fisik & Neurologis Defisit neurologis (-) perifer Px Penunjang CT Scan : fraktur (-) Ro Cervical : fraktur(-),kompresi(-) Fraktur temporal Vertigo cervical

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : vertigo, nausea Diagnosis Topis : vestibuler Diagnosis Etiologis : perifer (BPPV) Diagnosis Tambahan : CKR

Saran PEMERIKSAAN PENUNJANG Dix halpike Tes kalori Elektronistagmogram

PENATALAKSANAAN · inj. Cefotaxime 2x1 gr - inj. Ketorolac 3x30mg Infus RL 20 tpm · inj. Cefotaxime 2x1 gr - inj. Ketorolac 3x30mg - inj. Piracetam 2x3 gr - inj. Ranitidine 2x1 amp - inj. Pantoprazole 1x1 amp - Flunarizine 2x 5 mg

PROGNOSIS Death : dubia Disease : dubia Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution :dubia ad bonam

Question ?

PEMERIKSAAN FISIK a. Perubahan Posisi b. Gangguan gait c. Gangguan fungsi otonom d. Keluhan lain PEMERIKSAAN NISTAGMUS a. Arah b. Jenis c. Fiksasi mata d. Posisional nistagmus e. Eye tracking f. Kalori

PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL a. Romberg- test mata terbuka & tertutup b. Writing test c. Ataksia d. Finger to finger test e. Past pointing test f. Stepping g. Walking

DIFERENSIAL DIAGNOSIS Beda Vertigo Neurogenik, Otogenik atau Psikogenik Vertigo Otogenik Neurogenik I. VERTIGO 1. Tipe 2. Arah Sering ditemukan rotatory directional Horisontal, Rotatory Sering non Rotational Horisontal, Rotatory dan bentukan oscillopsia, scotoma II PEMERIKSAAN FISIK a. Perubahan Posisi Dipengaruhi perubahan posisi kepala/tubuh Dipengaruhi gerakan leher b. Gangguan gait Jarang/tidak ada Sering ada c. Gangguan fungsi otonom Selalu ada Tidak/jarang terjadi d. Keluhan lain Tinitus, tuli Gangguan kesadaran

III. PEMERIKSAAN NISTAGMUS a. Arah Indirectional Bidirectional b. Jenis Horisontal atau Horisontal Rotatory Rotatory vertikal, downbeat up beat c. Fiksasi mata menghambat Tidak menghambat d. Posisional nistagmus Sukar diulang, latensi lama Mudah diulang, singkat e. Eye tracking Sinusoid Saccadic/ ataxic f. Kalori Unilateral weakness Bilateral weakness IV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL a. Romberg- test mata terbuka tertutup Normal Abnormal b. Writing test Deviasi abnormal Ataxic/ gelombang c. Ataksia Tidak ada Sering ada

d. Finger to finger test Normal Abnormal e. Past pointing test Abnormal kedua tangan Penyimpangan sisi Abnormal, sisi lesi Penyimpangan tak f. Stepping Penyimpangan sisi lesi Penyimpangan tak menentu g. Walking Mata tertutup ada penyimpangannya Mata terbuka / tertutup ada penyimpangannya

Vertigo Berdasarkan Gejala Klinis Vertigo yang paroksismal Vertigo yang kronis Vertigo yang serangannya akut, berangsur-angsur menghilang

Betahistine Analog histamin Meningkatkan aliran darah a.vertebrobasiler Memperbaiki mikrosirkulasi telinga dalam Menghambat neuron polisinaptik Dosis 1 tablet 3 kali sehari Hati-hati pada penderita gastric ulcer, asma bronchiale, pheochromocytoma

Head Acceleration Head angular Velocity Endolymph Displacement Cupular Angle Cilia Bending Receptor Cell Potential Synaptic Action Generator Potential Primay Afferent Action Potentials Ket: CNS: Central Nervous System VOR: Vestibulo Ocular Reflex CNS Perception Posture VOR

3. PENGOBATAN REHABILITATIF Untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral. Mekanisme kerjanya melalui : A. Substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik untuk fungsi vestibular yang terganggu. B. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler oleh serebelum sistem visual dan somatosensorik. C. Menimbulkan habituasi berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik.

Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan latihan yang disebut latihan vestibuler : A.Metoda Brandt-Daroff, untuk pengobatan Benign paroxysmal positional vertigo (lihat gambar)

B. Latihan visual vestibuler Pada pasien yang masih berbaring : a. Melirik ke atas, ke bawah, ke samping kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa sambil menatap jari yang digerakan pada jarak 30 cm, mula-mula lambat makin lama makin cepat. b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi makin lama makin cepat, mata buka dan mata tutup.

Untuk pasien yang sudah bisa duduk a. Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik sampai vertigo hilang, ulangi latihan sebanyak 3 kali. b. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan, atas, bawah selama 30 detik, kembali ke posisi biasa selama 30 detik, ulangi latihan sebanyak 3 kali. c. Sambil duduk membungkuk dan mengambil benda yang diletakkan dilantai

Untuk pasien yang sudah bisa berdiri / berjalan : a. Sambil berdiri gerakan mata, kepala seperti latihan I.a, I.b dan II.a, II.b. b. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan tertutup.

C. Latihan Berjalan (Gait Exercise) a. Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka dan mata tertutup. b. Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup bergantian. Lalu jalan tandem dengan kepala menghadap ke atas. c. Jalan turun naik pada lantai miring atau undakan, mata tertutup dan terbuka bergantian d. Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar bola. e. Olah raga bowling, basket dan jogging.