Sistem Informasi Rekam Medik Oleh ; Respati Wulandari, M. Kes

Pengertian Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun di pelayanan gawat darurat Pengertian luas rekam medis , tidak sekedar kegiatan pencatatan, tapi juga sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , penanganan berkas (penyimpanan pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman)

Pernyataan IDI tentang rekam medis Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien. Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume. Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. 3

Pengertian rekam medis Permenkes 269 tahun 2008 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap

Bagian dari rekam medik 1. tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien (PATIENT RECORD) 2. tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan. 3. kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien , yang meliputi : dokumentasi data tg keadaan sakit sekarang dan waktu lampau pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secaratertulis.

Tujuan Rekam Medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Kegunaan Rekam Medis antara lain: 1. Aspek Administrasi 2. Aspek medis 3. Aspek Hukum 4. Aspek pendidikan 5. Aspek Keuangan 6. Aspek dokumentasi 7. Aspek Penelitian 8. Aspek Hukum

Arti dan fungsi rekam medis Pasien Dokter Hasil komu nikasi Rekam medis Permenkes 268/2008 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Arti Formal (bentuk) Himpunan catatanmengenai Riwayat penyakit dan Riwayat pengobatan Material (isi) Id Pasien Catatan penyakit Hasil-hasil pemeriksaan penunjang Produk hubungan dokter – pasien Informed Consent Permenkes 585/1989 Fungsi Administration Legal Financial Research Education Documentation Sebagai alat bukti sah KUHAP pasal 184 ayat (1) a

Hubungan dokter – pasien Rekam medis Informed consent Resep Laporan2 medis KEWAJIBAN DOKTER Menghormati hak pasien Menyimpan rahasia Memberikan Informasi Meminta per setujuan Membuat Rekam medis KEWAJIBAN PASIEN Memberikan informasi jujur Mematuhi nasihat Mematuhi cara terapi Mematuhi syarat2 terapi HAKPASIEN Atas informasi Rahasia kedokteran Second opinion Menolak tindakan medis Menghentikan terapi Memilih dokter Melihat Rekam medis HAK DOKTER Mendignosis Mengobati Merawat Menerima pembayaran Memimpin sarana pelayanan kesehatan DOKTER PASIEN SALING KOMU NIKASI MENG HASIL KAN 8

PENGAMBILAN KEPUTUSAN Sisfo RM FINANSIAL SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PE LAYA NAN Sistem rekam medis : Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen pelayanan kesehatan guna memudahkan pengelolaan pelayanan kesehatan Suatu sistem yang dilaksanakan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya Suatu sistem dimana semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sistem yaitu (a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat jalan (TPPRJ), (b) Unit/Instalasi Rawat jalan (URJ), (c) Unit/Instalasi Gawat darurat (UGD), (d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat inap (TPPRI), (e) Unit/Instalasi Rawat inap(URI), dan (f) Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP). Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis PENGAMBILAN KEPUTUSAN RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI bshofari@mahesa.net

Sisfo Asembling ASSEMBLING URJ UGD URI IPP TPPRJ TPPRI Sisfo RM Sisfo Asembling KLPCM (ketidak lengkapan pengisian Catatan Medik) = IMR( incomplete medical records DRM YANG TAK LENGKAP URJ UGD SENSUS HARIAN DRM PASIEN SELESAI DI LAYANI ASSEMBLING URI IPP SENSUS HARIAN DRM LENGKAP+ KARTU KENDALI LAP PENGGUNAAN NO. REKAM MEDIS FORMULIR RM TPPRJ ANALISING/ REPORTING KODING/ INDEKSING TPPRI KARTU KENDALI DRM TAK LENGKAP bshofari@mahesa.net

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis Laporan Kinerja Penujang medis SENSUS HARIAN KEPUTUSAN MANAJEMEN DOKUMEN REKAM MEDIS Audit rekam medis Evaluasi pelayanan Angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis Kinerja dokter/perawat/ bidan dalam melengkapi data rekam medis Jumlah dok rekam medis yang diterima/ hari Jumlah dok rekam medis yang datanya tak lengkap Jumlah hari dilengkapinya dok rekam medis

Sisfo Koding/Indeksing DRM LENGKAP DRM LENGKAP KODING/ INDEKSING FILING KARTU KENDALI KARTU KENDALI INDEKS PENYAKIT INDEKS OPERASI INDEKS KEMATIAN INDEKS DOKTER

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis Laporan Kinerja Penujang medis KARTU KENDALI KEPUTUSAN MANAJEMEN DOKUMEN REKAM MEDIS Audit kematian Audit medis Angka Morbiditas Angka Mortalitas Angka sebab kematian DATA PENYAKIT DATA OPERASI DATA SEBAB KEMATIAN DATA DOKTER

Sisfo filing FILING DRM INAKTIF PEMUSNAHAN DRM LENGKAP RETENSI KARTU BERITA ACARA PEMUSNAHAAN PEMUSNAHAN DRM LENGKAP FILING DRM INAKTIF RETENSI KARTU KENDALI DRM DISIMPAN LAPORAN DELIQUENT MEDICAL RECORDS PEMINJAM DRM DISEDIA KAN LAPORAN TINGKAT PENGGUNAAN DRM TRACER PEMINJAM

Sisfo Analising/reporting RI_3 INVENTARIS Analising/ reporting SENSUS HARIAN RI_4 KETENAGAAN INDEKS PENYAKIT RI_1 KEGIATAN RUMAHSAKIT RI_5 INVENTARIS MEDIS INDEKS OPERASI RI_2 MORBIDITAS RI_6 INFEKSI NOSOKOMIAL INDEKS KEMATIAN KINERJA RUMAHSAKIT

Jenis laporan Eksternal dan internal RL_1 = Kegiatan rumahsakit Sisfo RM Jenis laporan Eksternal dan internal RL_1 = Kegiatan rumahsakit RL_2 = Morbiditas rumahsakit RL_2a = Morbiditas rawat inap rumah sakit RL_2b = Morbiditas rawat jalan rumah sakit RL_2a_1 = Morbiditas khusus rawat inap rumah sakit RL_2b_1 = Morbiditas khusus rawat jalan rumah sakit RL_2c = Status imunisasi rawat inap rumah sakit RL_2.1 = Morbiditas individual penyakit umum RL_2.2 = Morbiditas individual RL_2.3 = Morbiditas individual Pengisian data RL_1 – Kegiatan rawat jalan Pengunjung Baru : pengunjung yang baru pertama kali datang yang diakses di rumah sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Setiap pengunjung baru rumah sakit diberikan nomor rekam medis dengan menggunakan register penomoran dan dibuatkan folder rekam medis. Nomor rekam medis diberikan hanya 1 kali seumur hidup. Pengunjung Lama = pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya, yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan, baru dengan kasus lama dan kasus baru. Tidak mendapat nomor rekam medis lagi, tapi dicatat dalam register pendaftaran pasien rawat jalan. Kunjungan Baru = pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan, pada tahun yang sedang berjalan. Kunjungan Lama = kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada tahun yang berjalan. Jika suatu Rumah Sakit Umurn hanya, mempunyai satu. poliklinik, maka poliklinik tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan UMUM dan isilah dengan banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tribulan yang bersangkutan pada UNIT RAWAT JALAN UNIUM. Jika suatu Rumah Sakit Urnum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan salu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah jurnlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masing-masingjenis unit rawat jalan yang ada. Bagi Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru & jumiah kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya. bshofari@mahesa.net

Jenis laporan Eksternal dan internal Internal Sisfo RM Jenis laporan Eksternal dan internal RL_3 = data dasar rumah sakit RL_4 = ketenagaan rumahsakit RL_4a = data individual ketenagaan rumahsakit RL_5 = data peralatan medis rumah sakit dan data kegiatan kesehatan lingkungan Rl_6 = data infeksi nosokomial rumah sakit Internal Tingkat Pemanfaatan sarana pelayanan Mutu Pelayanan Tingkat Efisiensi Pelayanan Pengisian data RL_1 – Kegiatan rawat jalan Jika suatu Rumah Sakit Urnum mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialisasi maka isilah sbb: a). Jumlah kunjungan baru untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan, penjumlahan angka kunjungan baru dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan baru dari berbagai sub spesialisasinya selarna tribulan yang bersangkutan, misalnya Gastroenterologi diisi padajenis pelayanan penyakit dalam. b).Jumlah kunjungan ulang untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan ulang dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditarnbah angka kunjungan ulang dari berbagai sub spesialisasinya selarna tribulan yang bersangkutan. Untuk pelayanan rawat jalan nomor utrut 23 "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu tribulan yang bersangkutan. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali makan -siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hare. Setelah setiap jenis pelayan unit rawat jalan diisi selengkapnya (kunjungan baru & kunjungan ulang) maka lakukan penjumlahan kebawah untuk angka total keseluruhan rumah sakit bshofari@mahesa.net