Mahasiswa mampu memahami tentang pengertian ::Ketepatan Pengodean +AUDIT CODING METHODOLOGY (lanjutan) PERTEMUAN 7 Dr.Mayang Anggraini - Lily Widjaya , SKM.,MM D-III RMIK-Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN Mahasiswa mampu memahami tentang pengertian : Diagnosa dan Audit Koding + Review 1-6

LATIHAN AUDIT CODING MIK-FIKES U-IEU, 2009Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga MIK-FIKES U-IEU 2009

INTRODUKSI Kualitas code data klinis berperan fundamental dalam manajemen rumah sakit. Audit coding diagnosis dijalankan sebagai upaya meningkatkan kualitas code data diagnoses yang dihasilkan para pengkode (coder).

INTRODUKSI (Lanjutan-1) Contoh model proses audit coding diagnosis yang mungkin bisa dijalankan di unit pelayanan masing-masing, berdasarkan Kerangka Acuan: Pedoman metodologi yang digunakan oleh NHS (National Health Statistic, Australia)

Latar Belakang: Coder dan Auditor adalah peserta program pelatihan (yang diharapkan sudah biasa bekerja di bidang coding diagnosis pasien) External Auditor adalah para pelatih yang telah ditentukan panitia. Sampel adalah: Sesi I : 12 soal morbiditas yang harus dicode berdasarkan aturan ICD-10 Sesi II: 8 soal morbiditas dan 6 soal mortalitas

Audit Coding (Lanjutan-1) Item yang akan diaudit adalah: code ICD-10 terpilih untuk mendata apa ada: eror dalam pemilihan: - Diagnose utama, diagnose causa atau manifestasi, - Diagnose - sekunder, - tambahan (additional), - external cause, - komplikasi atau co-morbid.  yang akan mempengaruhi prosedur, jenis dan biaya pelayanan

Audit Coding (Lanjutan-2) Waktu: Sesi I 2 ¼ jam pelatihan Sesi II 4 jam pelatihan Tujuan audit: Mengevaluasi kualitas data klinis dengan membandingkan hasil coding coder dengan hasil coding atasan coder, yang akurasinya akan diputuskan oleh external auditor

Audit Coding (Lanjutan-3) Pre audit: Review MB rules ICD-10 Penjelasan metode audit. Penjelasan garis besar laporan audit Post audit: Melaporkan hasil auditing Review kesalahan yang ditemukan Kesimpulan tentang yang perlu dikoreksi Rekomendasi follow-up yang harus dilaksanakan.

Audit coding (Lanjutan-4) Audit akan menemukan: - Area-2 yang memerlukan peningkatan, - Area kelemahan dan - Merekomendasi hal-hal yang perlu guna: - Peningkatan dan - Pemeliharaan = KUALITAS DATA = (Diagnoses & Procedure)

SASARAN: Mengkaji dan menganalisis eror coding yang ditemukan serta menelusuri sumber erornya. - membandingkan antara informasi yang dihasilkan coder dengan semua informasi yang tersedia saat audit dijalankan. - mengkaji akurasi informasi sesuai aturan ICD-10 - mengkaji kelengkapan sumber informasi yang disediakan bagi coder. - meningkatan pertukaran pengetahuan antara coder dan klinikus (internal dan external auditor) - menghasilkan rekomendasi bagi tindak lanjut upaya peningkatan kualitas code data klinik.

FORMAT PENILAIAN Diagnoses Gangguan Umum No. 1 2 3 4 5 Diag. Ut. Diag. Add. Komplikasi Ext Cause Co-Morb. ------------------------------------------------------------------------------------------- 1 ----------------------------------------------------------------------------------------- 2----------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------ 4---------------------------------------------------------------------------------------- 5---------------------------------------------------------------------------------------- Jumlah eror

Penilaian (Lanjutan-1) Diagnosis Utama: Dokumentasi (penulisan kurang jelas)? Pengurutan penulisan tak sesuai ICD-10? Pilih code salah: Digit- ke 4? Digit – ke 5? Diagnosis tambahan: Pilih additional code salah? Diagnosis sekunder: Pilih secondary code salah? Complication code Co-morbid code

Penilaian (Lanjutan-2) Diganose penyebab luar: Pilih external cause code salah? Digit – 4? Digit – 5? Diagnosis utama tak konsisten: - tidak sesuai keadaan pasien: - tidak sesuai jenis spesialisnya? - tidak sesuai jenis tindakannya?

PELATIHAN Sesi: Morbidity Coding I Diare non-infeksi, dehidrasi, pasien usia 3 minggu, rujukan dari rumah sakit lain, terapi infuse. No: Tb paru, hemaptoe, hasil Ro ada cavitas di paru kanan No: Abses peritonsiler dengan tonsilitis akut akibat infeksi Klebisiella Hasil laboratorium, SGOT dan SGPT meninggi No:

Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-1) 5. Ileus obstruksi akibat sumbatan gumpalan cacing askaris. Tindakan operasi usus No: Karsinoma noduler tiroid dengan hiperparatiroidism No: Osteosarcoma tulang sendi bahu metastase ke hati No:

Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-2) 8. Pasien uremia datang ke rumah sakit untuk hemodialisis 2x/minggu No: 9. Luka tusuk pada limpa akibat kecelakaan pengendara motor tertabrak truk 10. Sesak napas tertimbun pasir gempa bumi di Alor

Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-3) Pasien datang dengan DHF, DM dan KP, dyspnoe, hematemesis, anemia berat, pemakai insulin sejak 2 tahun, sudah 1 tahun dapat anti-Tbc No: 12. Luka bakar derajat 3 pada muka, tangan dan badan depan atas, akibat kompor meledak saat memasak di rumah No:

PELATIHAN Sesi II: Morbiditas Coding II 1. Diagnose Utama: Shock Diagnose lain-lain: Thrombocytopenia Petechia & epistaxis berat Obs. DSS Spesialis Anak, terapi transfusi trombosit Reseksi Diagnose Utama: … No: ICD-Rule:?

Soal Morbiditas Coding (Lanjutan-1) Pasien datang dengan muntah-2 berat, diduga keracunan makanan karena 2 jam yang lalu makan di pesta perkawinan Diagnose: Vomitas berat Cyanosis Vertigo Rawat emergensi, terapi gastric lavage (kuras lambung) Reseksi Diagnose Utama: … No: ICD-Rule? ...

Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-2) 3. 4 minggu panas hilang timbul dengan batuk-2 kecil sudah berbulan-bulan, dirawat dengan dugaan typhoid, dirawat 2 minggu, panas berkurang namun beberapa kelenjar limfe leher membengkak (inflamasi) teraba saat pasien dibolehkan pulang. Diagnose utama: observasi Typhoid Diagnose lain-lain: lymphadenitis Hasil pemeriksaan laboratorium susulan 1. Biakan Sputum BTA + 2. Samonella typhosa - Hasil Ro paru disertakan. Pasien pulang diberi R/ anti-Tb Spesialis Penyakit Dalam Reseleksi Diagnose Utama: No:

Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-3) 4. Partus premature, ibu hipotiroidism akibat minum jamu-jamu (tidak jelas substansinya). Bayi lahir spontan letkep. Cyanosis, Berat badan 2kg Sulit menete ASI ibu Rawat di inkubator Diagnose ibu: Diagnose Bayi:

Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-4) 5. Infeksi diskus Intervertebral thoracolumbar pyogenic. Hasil laboratorium ditemukan: bakteri staphylococcus aureus Rawat 1 bulan. Spesialis: orthopedi dan neurologist Pasien dipulangkan dengan paraplegia Diagnose utama:

Soal-soal Morbidity coding (Lanjutan-5) 6. Fraktur tulang leher cervical 4-5, dan luka gores superficial di muka, akibat mobil yang ditumpangi menabrak pohon di jalan arteri Pondok Indah saat hujan lebat, pasien tidak memasang seat-belt. Tidak ditemukan luka pada kulit leher. Diagnose utama: External cause:

Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-6) 7. Hamil risiko tinggi, bayi tabung, usia kehamilan 6 bulan Diagnose utama: 8. Perlu surat keterangan sakit karena dipasang gigi palsu Diagnose:

Sesi II. Morbidity Coding (Lanjutan-7) Pasien fracture femoris atas dan humeri bawah serta luka lecat pada muka. Sebab: penumpang ojek motor terguling di jalan Pajang akibat terserempet bajay. Reseleksi Diagnose Utama: ... Sebab Luar Cedera: ...

Sesi II. Morbidity Coding (Lanjutan-8) Ibu melahirkan bayi dengan Berat Badan Bayi 5.200kg. Kondisi ibu: DM tipe 2 yang timbul sejak hamil usia 4 bulan Partus Lama: akhirna seksio kaiser emergeni Bayi lahir fetal distress dan cyanosis Diganose Ibu: Diagnose Bayi:

PELATIHAN Mortality Coding Penulisan pada sertifikat kematian  Pilih Cause of Death. I. (a) Coma (b) Hipetensi berat akibat gangguan ginjal (c) Uremia gagal ginjal II. Hasil PA: Diffuse membranous glomerulonephritis Pilih cause of death:

Soal Mortality Coding (Lanjutan-1) I. (a) Kanker tulang metastatik (b) Kanker mammae telah di mastectomy tahun yll. (c) Leukopenia akibat radiasi II. - Pilih cause of death:

Soal Mortality Coding (Lanjutan -2) Pada surat kematian bayi tertulis: 3. (a) Asphyxia berat (b) Hidrosefalus (c) Partus lama (d) KPD (e) Caesarean section emergensi Diagnose cause of death bayi: Pada surat kematian ibu ditulis:

Soal Mortality Coding (Lanjutan-3) 4. I. (a) Shock ireversibel (b) Hemorrhage intrapartum (c) Emboli paru (d) Dyspnoe berat II. Kecelakaan saat naik bajai tertabarak truk Pilih cause of death bumil:

Soal Mortality Coding (Lanjutan-4) Pada surat kematian tertulis 5. Usia 2 minggu. Diagnose kematian: I (a) kejang-kejang (b) Infeksi pada site guntingan tali pusat (c) Suspect tetanus II Lahir ditolong dukun Pilih diagnose cause of death:

Soal Mortality Coding (Lanjutan-5) 6. Datang sudah meninggal, tenggelam akibat badai di laut saat menjaring ikan. Pasien adalah nelayan kapal penjaring ikan di Marunda Pilih diagnose cause of death:

Soal Mortality Coding (Lanjutan-6) 7. Ditemukan meninggal akibat tertembak di kepala, saat sedang duduk di mobil pulang main golf. Kejadian di jalan raya depan lapangan golf. Diagnosis cause of death: ... No:

Soal Mortality Coding (Lanjutan-7) 8. Meninggal di UGD, pasien datang dalam keadaan shok, dengan luka bakar seluruh badan derajat 3, akibat ledakan bom di Hotel JB Marriot. Sebab meninggal: No:

Soal Mortality Coding (Lanjutan-8) Teroris meninggal akibat tertembak di rumah kontrakan saat diadakan menyerangan oleh polisi. Diagnosis sebab meninggal: No:

Soal Mortality Coding (Lanjutan-9) 10. Pasien ditemukan meninggal 1 jam yang lalu, setelah diotopsi didiagnosis: Ada Contusio Cerebri dan tanda-tanda Perkosaan/Kekerasan seksual. Sebab Meninggal: ...