WANITA 91 TAHUN DENGAN STROKE INFARK EMBOLI Oleh Ervina Arta Jayanti Hutabarat Pembimbing Dr. Rivan Danuaji, Sp.S, M. Kes

Identitas Pasien Nama : Ny. G Umur : 91 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tidak bekerja Agama : Islam Alamat : Kedung ringin, Soko miri, Sragen, Jawa Tengah Tanggal Masuk : 29 Maret 2015, jam 17.00 WIB Tgl Pemeriksaan : 30 Maret 2015, jam 11.00 WIB No CM : 01.29.53.41

KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis) Penurunan derajat kesadaran KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Kelemahan anggota gerak kiri, bicara pelo, nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 JAM SMRS Penurunan kesadaran, terlihat mengantuk Dapat berkomunikasi, bicara pelo Kelemahan anggota gerak kiri, mendadak Terdapat nyeri kepala yang dirasakan berdenyut Wajah merot ke kanan Tidak terdapat muntah BAB, BAK, produksi keringat tidak ada keluhan

Kejang (-) Hilang penglihatan, hilang pendengaran (-) Luka susah sembuh, mimisan, gusi berdarah (-) Sesak saat istirahat atau beraktivitas (-) Nyeri dada, dada berdebar (-) Sering BAK waktu malam, sering haus, penurunan berat badan (-) Kecelakaan ataupun benturan di kepala (-) Sakit di telinga ataupun sakit gigi (-) Pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok (-) Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan KB hormonal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi : disangkal Stroke : disangkal Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Cedera kepala : disangkal Mondok : disangkal

KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita seorang ibu dengan 8 orang anak. Tinggal bersama anak, tidak bekerja.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Keadaan gizi : kesan cukup

STATUS INTERNA Kesan Umum : Compos Mentis, gizi kesan cukup BMI 22,03 kg/m2 Tanda Vital : Tensi : 130/90 mmhg Nadi : 85x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20x/menit VAS : sde Kepala dan Leher : Kepala: Bentuk kepala normal, tidak ditemukan jejas Leher : dalam batas normal (dbn)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal

Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kesan melebar ke kaudolateral Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-) Paru Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-) Abdomen Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpanik Auskultasi : bising usus normal

STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : bentuk kepala dbn Kesadaran/GCS: somnolen / E3 V5 M6 Cara berbicara : disartria Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik (sde) agnosia visual (sde) Fungsi psikomotorik :sde

Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Lasseque : sde Tanda Kernig : sde Tanda Brudzinki I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-)

Nervi Cranialis Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia sde sde Parosmia sde sde Halusinasi sde sde Nervus Optikus Kanan Kiri Visus sde sde Kacamata (-) (-) Lapang pandang sde sde Warna sde sde Funduskopi sde sde

Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola mata deviasi kinjugat dekstra Gerak bola mata sde sde Pupil ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+) (+) R. cahaya tak langsung (+) (+) Konvergensi sde sde Akomodasi sde sde

Nervus V Kanan Kiri Sensorik I sde sde Sensorik II sde sde Sensorik III sde sde Otot kunyah sde sde Reflek masseter sde sde Reflek kornea (+) (+) Sensorik lidah sde sde

Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi Simetris dbn Tinggi alis Simetris dbn Sudut mata Simetris dbn Sudut mulut Kiri lebih rendah Kiri lebih rendah Nasolabial Tertarik ke kanan Tertarik ke kanan Pejam mata Simetris Meringis Mencong ke kanan Sekresi air mata dbn Pengecap lidah : manis (sde) asam (sde) asin (sde) pahit (sde)

Nervus IX dan X Kanan Kiri Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis (-) (-) Vertigo (-) Nistagmus (-) (-) Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah (+) (+) Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau simetris

Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot normal normal Angkat bahu sde sde Berpaling sde sde Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan sde sde Gerak spontan (-) (-) Posisi diam sde Posisi dijulurkan sde

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus Kekuatan Fleksi Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Ekstensi Reflek Fisiologis Bisep +2 +3 Trisep +2 +3 Reflek Patologis Hoffman (-) (+) Tromner (-) (+)

Tungkai Atas Bawah Kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus Kekuatan Fleksi Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Ekstensi Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

Refleks Kanan Kiri Refleks Patela +2 +3 Refleks Achiles +2 +3 Refleks Babinski (-) (+) Refleks Chaddock (-) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (+) (+) Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : sde sde Uji jari-hidung : sde sde Uji pronasi dan supinasi : sde sde Uji hidung-jari-hidung : sde sde Tapping jari-jari tangan : sde sde Uji tumit-lutut : sde sde Tapping jari-jari kaki : sde sde Cara berjalan : sde Uji Romberg : sde

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri Rasa Exteroseptik Rasa nyeri superfisial sde sde sde sde Rasa suhu sde sde sde sde Rasa raba ringan sde sde sde sde Rasa Proprioseptik Rasa getar sde sde sde sde Rasa tekan sde sde sde sde Rasa nyeri tekan sde sde sde sde Rasa gerak dan posisi sde sde sde sde Rasa Kortikal Kanan Kiri Stereognosis sde sde Baragnosis sde sde Pengenalan 2 titik sde sde

Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : sde Tanda Patrick : sde Tanda Anti Patrick : sde Tanda Naffziger : sde Gerakan vertebra servikal : dbn Gerakan tubuh : sde

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal 29 Maret 2015) Hb :9,7 g/dl GDS : 108 mg/dl Hct :28 % Ureum : 31 mg/dl RBC : 3,37 x 10³/uL Kreatinin : 0,6 mg/dl WBC : 3,3 x 10³/uL SGOT : 17 U/L PLT :192 x 10³/uL SGPT : 14 U/L Na :141 mmol/l HbsAg : non reaktif K : 2,9 mmol/l Chlorida : 110 mmol/l (Tanggal 30 maret 2015) Kolesterol total: 273 mg/dL GDP : 94 mg/dl HDL : 53 mg/dL G2PP : 128 mg/dl LDL : 190 mg/dL Albumin : 3,9 g/dl Trigliserida : 101 mg/dL Asam urat: 6,8 mg/dl Na : 143 mmol/l HbsAg : non reaktif Kalium : 3,5 mmol/l Calcium : 1.15 mmol/l

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal 31 Maret 2015) PT : 12,2 detik Na : 140 mmol/l APTT : 24,4 detik Kalium : 3,9 mmol/l INR : 0,96 Chlorida : 119 mmol/l

Ro Thorax AP (29 Maret 2015) Cor : Kardiomegali , aortosclerosis Pulmo : Tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovesikuler normal Kesan : Kardiomegali dengan konfigurasi HHD, pneumonia

EKG (29 Maret 2015) Kesimpulan : Normal sinus rhythm, HR 85 x/menit, normoaxis

EKG (31 Maret 2015) Kesimpulan : Atrial fibrilasi rapid ventricular respon, global iskemia

Ro Thorax PA

Ro Thorax AP (29 Maret 2015) Cor : Kardiomegali , aortosclerosis Pulmo : Tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovesikuler normal Kesan : Kardiomegali dengan konfigurasi HHD, Pneumonia

CT Scan Kepala Tanpa Kontras (29 Maret 2015) Calvaria intak Cranioserebral space tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Orbita, Mastoid, dan sinus paranasalis kanan kiri tak tampak kelainan Pons, cerebellum, cerebellopontine angle tak tampak kelainan Sisterna dan system ventrikel tak tampak kelainan Sulci dan gyri tak tampak kelainan Tampak lesi hipodense pada hemisfer dekstra sesuai teritori MCA Kesimpulan: Infark emboli sesuai teritori MCA

CT Scan Kepala

RESUME ANAMNESIS Penderita penurunan kesadaran Terdapat kelemahan anggota gerak sebelah kiri Terdapat keluhan bicara pelo, wajah merot ke kanan dan nyeri kepala PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan Umum : somnolen, gizi cukup Tanda Vital : Tensi : 130/90 mmhg Nadi : 85 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit VAS : sde

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran / GCS : Somnolen/ E3 V5 M6 Cara berbicara : disartria Saraf Kranialis : parese N VII sinistra UMN Reflek Patologis : hoffman (+/-), tromner (+/-), babinsky (+/-) Sistim motorik : lateralisasi motorik sinistra Siriraj score : (2,5x1)+(2x1)+(2x0)+(0.1x90)-(3x0)-12 = +1,5

RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG Ro thorax AP: Cardiomegali , aortosclerosis (kesan konfigurasi HHD), pneumonia CT Scan kepala polos: infark emboli sesuai teritori MCA

DIAGNOSIS DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis Penurunan kesadaran Lateralisasi motorik sinistra Disartria Sefalgia Parese N VII sinistra UMN Diagnosis Topis MCA Diagnosis Etiologis Stroke infark emboli

PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan, dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi dan mencegah kontipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

Medikamentosa Hari 0 O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj Vitamin B12 500mcg/12 jam Inj KCl 25 meq dalam 500 cc Nacl 0,9 % Aspilet 1x80 mg Saran terapi : Enoxaparin Na (Lovenox) 40 mg/hari subcutan

Non medikamentosa Head up 30◦ Fisioterapi Diet NGT 1500kkal/hari PLANNING : Konsultasi/Rawat Bersama Kardiologi Konsultasi/ Rawat Bersama Paru Konsultasi/Rawat Bersama Rehabilitasi medis TCD Carotid Duplex Echocardiografi

PROGRESS REPORT Tanggal 29/4/2015 30/4/2015 31/4/2015 DPH 1 2 Onset 1 2 Onset Subjektif Anggota gerak kiri lemah, bicara pelo, nyeri kepala Anggota gerak kiri lemah, bicara pelo TD 130/90 130/60 Nadi 85 86 80 RR 20 Suhu 36,5 36,4 36,8 VAS sde Kesadaran E3V5M6 E2V3M5 Fx Luhur Fx Koordinasi Sde Fx Sensorik Kekuatan Lateralisasi motorik sinistra Reflek Fisiologis (+) 2 / (+) 3 (+) 2 / (+) 3   Reflek Patologis Hoffman, tromner, dan babinksy (+) sinistra Terapi O2 3l/menit Head Up 30o Nacl 0,9% 20 tpm Inj Vit B12 500 mcg/12 jam Inj Vit B12 500 mcg/12 Jam Inj KSR 25 meq dalam 500 cc NaCl 0,9% Aspilet 1x 80 mg Aspilet 1x 320 mg KSR 2x600 mg Simvastatin 1x10 mg Diet cair via NGT 1500 kkal/hari Allopurinol 2x300 mg KSR 2x600 mg

TERIMAKASIH