ACUTE CORONARY SYNDROME ( Sindrom Koroner Akut ) YULIATI,SKp,MM

Penyakit kardiovaskuler  penyebab kematian utama di dunia, + 1/3 seluruh kematian Prevalensi penyakit meningkat tiap tahunnya Perkiraan: th 2020  25 jt meninggal akibat penyakit KV & + ½ akibat penyakit koroner. Aterosklerosis awal terjadi tanpa tanda & kematian sering terjadi mendadak

Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner (PJK) Yang Dapat di ubah : 1. merokok 2. hipertensi 3. diabetes 4. hiperkolesterol 5. obesitas 6. kurang olah raga 7. stres Yang tidak dapat di ubah : 1. usia 2. jenis kelamin 3. riwayat keluarga 4. tipe kepribadian

Tanda-Tanda Serangan Jantung Akut Angina klasik :

Tanda-tanda Serangan jantung Angina Equivalent : Tidak ada nyeri / rasa tidak enak di dada yang khas, namun pasien menunjukkan gejala gagal jantung mendadak (sesak napas), atau aritmia ventrikular (palpitasi, presinkop, sinkop)

Sindroma koroner akut

Jangan Panik, Jangan tunda bawahlah segera ke Rumah Sakit terdekat Bila terjadi serangan jantung Jangan Panik, Jangan tunda bawahlah segera ke Rumah Sakit terdekat Setiap Menit Berharga !!!

Treatment Delayed is Treatment Denied Symptom Recognition Call to Medical System PreHospital ED Cath Lab Evidence exists that expeditious restoration of flow in the obstructed infarct artery after the onset of symptoms in patients with STEMI is the key determinent of short- and long-term outcomes regardless of whether reperfusion is accomplished by fibrinolysis or PCI. Efforts should be made to shorten the time from recognition of symptoms by the patient to contact with the medical system. Increasing Loss of Myocytes Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

DIAGNOSIS SINDROM KORONER AKUT

Acute Coronary Syndromes Unstable Angina Non-ST-Segment Elevation MI (NSTEMI) ST-Segment Elevation MI (STEMI) Similar pathophysiology Similar presentation and early management rules STEMI requires evaluation for acute reperfusion intervention

Diagnosis of Acute MI STEMI / NSTEMI At least 2 of the following Ischemic symptoms Diagnostic ECG changes Serum cardiac marker elevations

Chest pain suggestive of ischemia Immediate assessment within 10 Minutes Initial labs and tests Emergent care History & Physical IV access Cardiac monitoring Oxygen Aspirin Nitrates Establish diagnosis Read ECG Identify complications Assess for reperfusion 12 lead ECG Obtain initial cardiac enzymes electrolytes, cbc lipids, bun/cr, glucose, coags CXR

Algoritma tatalaksana awal Sindroma Koroner Akut PERKI EKG Atasi Nyeri : Nitrogliserin 0,4 mg (max 1,2 mg) SL bila TD > 90 mmHg + morfin (dapat di ulang) 3-6 mg sampai nyeri teratasi Pengobatan antipletelet : 160-325 mg tablet asam asetilsalisilat dikunyah + clopidogrel 300 mg PO STEMI NSTEMI-UAP Early invasive strategy UFH (target aPTT 50-70 det) Gp IIbIIIa inhibitor utk pasien risiko tinggi Konsevatif atau delayed invasive strategy UFH atau LMWH (enoxaparin) Pertimbangkan tirofiban atau eptifibated Primary PCI, bila : PCI dpt dilakukan < 90 mnt (pd pasien dgn onset < 3 jam PCI harus dpt dilakukan <60 mnt) Terdapat kontraindikasi trombolitik Onset > 3 jam Syok kardiogenik atau gagal jantung kiri akut Terapi adjuvan : UFH, pertimbangkan GPIIbIIIa inhibitor. Lebih memilih Fibrinolitik bila: Tdk ada kontra indikasi dan PCI menunggu > 90 menit Onset gejala < 3 jam dan PCI menunggu > 60 menit Terapi adjuvan : UFH,LMWH pada pasien < 75 tahun Algoritma tatalaksana awal Sindroma Koroner Akut PERKI

ALGORITMA DIAGNOSIS SKA PERKI Pasien dengan tanda dan gejala klinis SKA EKG 12 sadapan ST Elevasi = STEMI > 0.1 mV pd > 2 sadapan ekstrimitas yang bersebelahan dan/atau > 0,2 mV pd > 2 sadapan prekordial yang bersebelahan atau LBBB baru (yang dianggap baru) EKG Abnormal lainnya (Bukan ST elevasi) atau EKG normal High Risk (Risiko Tinggi) Perubahan EKG yang dinamis meliputi ST depresi hemodinamik irama yang tidak stabil (aritmia malignan) diabetes melitus = Non STEMI, jika nilai troponin positif (T atau I) Low Risk (Risiko rendah) Tidak ada tanda-tanda high risk = UAP , jika nilai troponin negatif ALGORITMA DIAGNOSIS SKA PERKI

Strategi Tatalaksana Sindrom Koroner akut Clinical suspicion of ACS Physical exam ECG Blood samples Aspirin,Nitrate, Oxygen Thrombolysis Or PCI/Angioplasty Persistent ST elevation No persistent ST elevation High Risk Elevated troponin Recurrent ischemia Hemodynamic / rhythmic unstability Early post-MI unstable angina GPIIb/IIIa blocker Cor-angiography Aspirin,LMWH Clopidogrel Beta-blockers Nitrates Low risk Positive Normal troponin on admission 2nd Troponin Stress test Before or after discharge Twice negative ESC 2002

Fibrinolitik : Indikasi Sakit dada khas IMA ≤ 12 jam EKG : ≥ 1 mm elevasi seg ST pada ≥ 2 sandapan yg ektremitas yang berhubungan ≥ 2mm elevasi seg ST pada ≥ 2 sandapan prekordial Bundle branch block yg baru Syok kardiogenik pd IMA ( bila kateterisasi dan revaskularisasi tdk dapat dilakukan ) Trombolisis door to needle time < 30 menit !! PCI pada IMA lebih unggul bila dpt dilakukan dlm 90 ± 30 menit

Fibrinolitik : indikasi kontra Absolut Riwayat stroke hemoragik,kapanpun terjadinya Riwayat stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke iskemik dengan onset < 3 jam Neoplasma intrakranial Perdarahan internal aktif(tidak termasuk menstruasi) Kecurigaan suatu diseksi aorta Luka kepala tertutup yg signifikan atau trauma facial dalam 3 bulan Kelainan struktural atau pembuluh darah cerebral ACC/AHA guideline of STEMI 2004

Fibrinolitik :indikasi kontra relatif Hipertensi berat saat datang ke UGD yaitu BP> 180 / 110 mmHg Pungsi vaskuler yg tak dapat dikompresi Perdarahan internal 2 – 4 mgg sebelumnya Konsumsi antikoagulan oral prolonged CPR ( > 10 minutes) or operasi mayor dlm jangka waktu 2-4 minggu Untuk Streptokinase : pemberian sebelumnya ( 5 hari-2 tahun) atau riwayat reaksi alergi Kehamilan Active peptic ulcer Riwayat hipertensi kronis yg tak terkontrol Riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan,demensia atau patologi serebral lainnya yg blm tercantum dalam indikasi kontra

CARA PEMBERIAN FIBRINOLITK Streptokinase ( Streptase ) 1.5 million Unit in 100 ml D5W or 0.9% saline selama 30-60 mnt without heparin : Inferior MCI with heparin : anterior MCI tPA 15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/Kg selama 30 mnt,dilanjutkan 0.5 mg/Kg selama 60 mnt berikutnya

Operasi pintas koroner ( CABG )

KOMPLIKASI Pada sindrom koroner akut : Aritmia/Block ---- Kematian Mendadak Disfungsi Ventrikel – Gagal Jantung Hipotensi ---- Shock Cardiogenic Mekanikal : Ruptur Ventrikel/Septum Pericarditis

Terima Kasih

M e r o k o k Mengandung ± 4000 bahan kimia, termasuk 43 karsinogen (zat penyebab kanker) Peluang terkana serangan jantung 6x lebih besar Menyebabkan : penyempitan arteri, gangguan irama jantung, menurunkan HDL, meningkatkan agregasi trombosit, menurunkan zat vasodilator

M e r o k o k Menyebabkan 15 kematian perhari Meningkatkan risiko kematian 1 – 2 kali karena PJK Semakin muda umur mulai merokok semakin tinggi risiko kejadian kardiovaskuler, 10 kali lipat pada usia 8 – 10 tahun dan 3 – 4 kali lipat untuk umar diatasnya. Prevalensi perokok di indonesia merupakan yang tertinggi di dunia : * Indonesia : 69,0 % * India : 51,6 % * China : 51,1 % * Thailand : 39,3 %

Rokok dan PJK Semakin banyak jumlah batang rokok Risiko PJK Merokok 1-9 batang/hari meningkatkan risiko 5 kali lipat BAHAYA Perokok Pasif : 80-90% dari perokok aktif Risiko PJK setelah : STOP MEROKOK 1 tahun turun menjadi 50% dan STOP MEROKOK 4 tahun sama seperti non perokok

Kandungan ROKOK TAR Mengandung arsenik & sianida (penyebab sakit paru yg parah) 70% Tar dari asap rokok tetap berada di paru-paru 2. NIKOTIN Efek psikoaktif dan ketagihan nikotin 5 kali lebih kuat daripada morfin dan kokain. Bekerja cepat (mencapai otak hanya dalam waktu 5-7 detik) Meningkatkan Tekanan Darah dan Frekuensi Nadi 3. KARBON MONOKSIDA Merupakan gas beracun Mengikat sel darah merah sehingga menyingkirkan OKSIGEN dalam darah Meningkatkan kerja jantung

STRATIFIKASI RISIKO

TIMI Risk Score for UA / NSTEMI HISTORICAL POINTS RISK OF CARDIAC EVENTS (%) BY 14 DAYS IN TIMI 11B* Age  65 1  3 CAD risk factors (FHx, HTN,  chol, DM, active smoker) RISK SCORE DEATH OR MI DEATH, MI OR URGENT REVASC 1 0/1 2 3 4 5 6/7 Known CAD (stenosis  50%) 1 3 5 7 12 19 5 8 13 20 26 41 ASA use in past 7 days 1 PRESENTATION Recent ( 24H) severe angina Ada berbagai pedoman untuk menentukan risiko yang dikemukakan berbagai peneliti. Skor Risiko TIMI untuk SKA adalah yang paling praktis untuk dipergunakan. Seperti terlihat pada slide sejumlah kriteria yang dipakai adalah : Usia Faktor risiko koroner Bukti adanya stenosis ada arteri koroner Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir Angina dengan intensitas berat dalam waktu kurang dari 24 jam terakhir Peningkatan petanda biokimia Deviasi segmen ST pada rekaman EKG Nilai skor 0-2 :Risiko rendah Nilai skor 3-4 Risiko sedang Nilai skor 5-7 Risiko berat 1  cardiac markers 1 ST deviation  0.5 mm 1 RISK SCORE = Total Points (0 - 7) *Entry criteria:UA or NSTEMI defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker) Low = 0-2 points, Medium = 3-4 points High = 5-7 points Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842

RISIKO TINGGI Sekurang-kurangnya 1 dari berikut hasus ada: Anamnesis Simtom nyeri dada iskemik meningkat cepat dalam 46 jam terakhir Prolonged rest pain (berlangsung >20 min) Temuan klinis Tanda edema paru S3 atau rhonki baru / bertambah Hypotensi,bradikardia,takicardia Usia > 75 yrs ECG Angina waktu istirahat dgn perubahan transien segm ST >0.05 mV,BBB (baru a’ diperkirakan baru ),Sustained VT 4. Cardiac markers : kenaikanTnT or TnI >0.1ng/ml