PELATIHAN PENGKODEAN PERTEMUAN 14 SUMMARIES 6 KASUS ICD-10 PELATIHAN PENGKODEAN PERTEMUAN 14 Dr.Mayang Anggraini - Lily Widjaya , SKM.,MM D-III RMIK-Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN Mahasiswa mampu memahami tentang Abstraksi koding Mix Bab

PELATIHAN PENGKODEAN SUMMARIES 6 Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga 2013

PELATIHAN PENGKODEAN SUMMARIES PERTEMUAN 13 PELATIHAN PENGKODEAN SUMMARIES Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga 2013

MODULE 1 SUMMARIES KASUS ICD-10 BAB I, II, III, IV dan V

BAB I INFECTIOUS & PARASITIC DISEASES SUMMARY KASUS BAB I INFECTIOUS & PARASITIC DISEASES

BAB I (Kasus 1) 1. Pasien laki-laki, usia 40 th. HIV positif, masuk rawat dengan riwayat napas pendek, keringat banyak, dan suhu meningkat. Hasil biopsi bronkoskopik dan diagnosis pulang TB, yang berkaitan dengan HIV, dan juga diberi terapi: bagi retinitis CMV (Cytomegaloviral) Dx Kode MC: ... OC: ...

BAB I (Kasus 1) (Lanjutan-3) MC: B20.0 HIV disease resulting in mycobacterial infection OC: B20.2 HIV disease resulting in cyto- megalovirial disease H32.0* Chorioretinal inflammation in infectious & parasitic diseases classified elsewhere Note: Manakala hanya satu kondisi yang dikode, bisa pilih MC: B20.7 HIV disease resulting in multiple infections

BAB I (Kasus 2) 2. Pasien usia 68 tahun, dirawat dengan retrosternal dysphagia. Dilakukan gastroscopy disertai biopsi, terindikasi adanya Candida oesophagitis dan juga erosi gastrik Dx Kode MC: ... OC: ...

BAB I (Kasus 2) (Lanjutan-5) Jawaban: Dx Kode MC: Oesophagitis K20.x OC: Candidiasis of other sites B37.8 Gastric ulcer (includes erosions) K25.9

[500] Perhatikan: The following fourth-character subdivision are for use with categories K25-K28: .0 Acute with haemorrhage .1 Acute with perforation .2 Acute with both haemorrhage and perforation .3 Acute without haemorrhage or perforation .4 Chronic or unspecified with haemorrhage .5 Chronic or unspecified with perforation .6 Chronic or unspecified with both haemorrh. and perfo. .7 Chronic without haemorrh. or perforation .9 Unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or perforation

BAB II NEOPLASMS (NEOPLASMA) SUMMARY KASUS BAB II NEOPLASMS (NEOPLASMA)

BAB II (Kasus 1) Tgl. admisi: 26-8-09 Tgl. discharge:4-9-09 Usia: 15 th. Kelamin: wanita Pasien dalam keadaan lethargy, masuk rawat dengan keluhan cepat lelah, akhir 6 bulan belakangan rasa lelah meningkat dan diserai dyspnoe dan cephalgia. Sering menemukan memar spontan di kulit. Keadaan umum, pucat, disertai lingkaran hitam pada mata, teraba splenomegaly dan hepatomegaly, thrombosit menurun, Hb rendah, dengan leukosit WBC tidak normal. Hasil biopsi sumsum tulang: acute lymphoblastic leukaemia  Chemotherapy segera.

BAB II (Kaus 1) (Lanjutan-1) MC: C91.0 Acute lymphoblastic leukaemia OC: M9821/3 Acute lymphoblastic leukaemia NOS lethargy (334; 397; 398 ) R53 dyspnoe [dyspnea] (194; 242; 242) R06.0 (nocturnal)(paroxysmal) cephalgia, cephalalgia(93;101;101)(see also Headache) R51  Headache (253; 306; 306) R 51 splenomegaly (splenomegalia) (503; 584; 585) R16.1

BAB II (Kaus 2) Wanita 76 th, rawat sebagai pasien Gynecologi untuk tindakan radical vulvectomy dan diseksi inguinal bilateral untuk mengangkat melanoma vulva. Riwayat sakitnya: 2 bulan lesi pigmentasi di sebelah kanan vulva, yang tumbuh menjadi besar dan gatal, BB turun 4 kg. Keadaan umum kesehatan dirasa tidak terganggu. Pemeriksaan: ditemukan lesi 2 cm di aspek bawah belakang labia kanan. Bagian atas ada penebalan, atrofi hanya pada vulva dan vagina Tidak ditemukan limfe nodi yang membesar.

BAB II (Kaus 1) (Lanjutan-2) MC: Malignant neoplasm of vulva, unspecified C51.9 OC: Superficial spreading melanoma, primary site C51.9 Secondary & unspecified neoplasm of inguinal & lower limb lymph nodes (M8743/3) C77.4 Superficial spreading melanoma, secondary site (M8743/6) Haemorrhage & haematoma complicating a procedure, NEC T81.0 Surgical operation as cause of abnormal reaction of patient or of later complication, without mention of midadventure at time of procedures; removal of other organ. Y83.6

SUMMARY KASUS BAB III DISEASES of THE BLOOD and BLOOD-FORMING ORGANS and CERTAIN DISORDERS INVOLVING THE IMMUNE MECAHNISM

BAB III (Kasus 1) Pasien usia 40 tahun. Kelamin: Pria Tanggal masuk 15-10-2009 Tanggal pulang 19-10-2009 Masuk rawat dengan post-hemorrhagic anaemia akibat (due to) kehilangan darah akut (blood loss) setelah perforasi ulkus duodeni kronik Terapi: tindakan jahit duodenum dan transfusi darah.

BAB III (Kasus 1) (Lanjutan): Dx: Kode: MC: Ulkus duodeni kronik dengan perdarahan dan perforasi K26.6 [566, 501] K26 Duodenal ulcer [See above for subdivision] .6 Chronic or unspecified with both haemo- rrhage and perforation. OC: D62 Akut posthaemorrhage anaemia [257, 233] Excludes: congenital anaemia from fetal blood loss (P61.3)

BAB III (Kasus 2) Tanggal masuk:10-09-2009, pulang:14-09-2009 Usia 2 tahun, perempuan. Masuk rawat dengan microangiopathic haemolytic anaemia, disertai E Coli urinary tract infection. Dibuat IVP (intravenous pyelogram): nampak ada ureter kiri duplex. Terapi: antibiotika yang menghilangkan infeksinya dengan baik, namun haemolytic anemianya tetap persistent.

BAB III (Kasus 2) (Lanjutan-2) Dx Kode MC: Microangiopathic haemolytic anaemia, toxic D59.4 OC: (298; 348-357) UTI, site not specified N39.0 (293,348-351) Infection E coli NEC sebagai penyebab penyakit yang terklasifikasi di tempat lain B96.2

BAB III (Kasus 2) (Lanjutan-3) OC (lanjutan): Duplication of ureter kiri Q62.5 (190; 238  27 ) Duplex, duplication - see also Accesory (Di bawah panduan duplex tidak ditemukan ureter, yang ada hanya kidney) (25  26; 27 ) Accessory – (continued) - ureter Q62.5

BAB IV Endocrine, Nutritional and Metabolic Disorders SUMMARY KASUS BAB IV Endocrine, Nutritional and Metabolic Disorders

BAB IV (Kasus 1) (Lanjutan-3) (280) Hypoglycaemia Hypoglycaemia unspecified E16.2 Pada kasus tidak ada penjelasan mengapa timbul hypoglycaemia. Diagnosis akhir disebut Insulin-dependent DM E10.- Dan karena disertai retinopathy maka  E10.3 Apakah pasien memang dalam terapi insulin? Apakah hypoglycaemia ditimbulkan karena terapi insulin? Perlu ditanyakan kembali pada doktrenya! Diagnosis final yang bisa dikode hanya: MC: Insulin-dependent diabetes mellitus retino- pathy E10.3 H36.0* OC: Hypoglycaemia, unspecified E16.2

BAB IV (Kasus 2) Pasien wanita, 38 tahun. LOS: 5 hari Pasien masuk rawat untuk total thyroidectomy karena ada multinodular goitre, dan juga menderita hypertension. Tindakan terlaksana dengan baik, namun hasil PA ditemukan poorly differentiated papillary cacinoma kelenjar tiroidnya yang telah invasi dan meluas ke kelenjar paratiroidnya. Dijadwalkan readmisi untuk radioterapi selama 4 minggu dengan radioactive iodine. Dx Kode MC: ... OC: ...

BAB IV (Kasus 2) (Lanjutan-2) Mx Kode MC: Malignant neoplasm of thyroid gland, primary C73.x Papillary carcinoma, NOS M8050/3 primary site OC: Malignant neoplasm of parathyroid gland, secobdary C79.8 Papillary carcinoma, NOS secondary site M8050/6

BAB V Mental and Behavioural Disorders SUMMARY KASUS BAB V Mental and Behavioural Disorders

BAB V (Kasus 1) Pasien, wanita, usia 36 tahun. Diagnosis: Chronic schizophrenia Ringkasan admisi: (Pasien tahanan polisi) Masuk rawat dihantar polisi, karena bicara kasar dan membuat kekerasan pada pelanggan di shopping mall lokal. Sangat agresif dan kasar terhadap polisi, memukul-mukul dinding sel di tempat penahanan. Polisi telah 2 (dua) x sebelumnya, membawa pasien ke rumah sakit dengan keluhan yang sama.

BAB V (Kasus 1) (Lanjutan-5) Dengan demikian: Dx Kode MC: Schizoaffective disorder, unspecified F25.9 OC: Personal history of non compliance with medical treatment and regime Z91.1 Multple superficial injuries of wrist and hand S60.7 Striking against or struck by other W22.29 Intentional self-harm by other specified means, police cell, unspesified activity X83.29

BAB V (KASUS 2) Pasien perempuan, 43 tahun. LOS 40 hari Diagnosis: Overdose of Diazepam, Chronic depression Riwayat Sakit: Masuk rawat via UGD. Minum diazepam overdosis dengan sengaja. Keluhan: sangat depressed dan ingin tinggal di RS untuk sementara. Keadaan depressed semakin menjadi sejak 6 bulan akhir ini. Keadaan mental: sangat ramah dan kooperatif, serta sedikit obesitas. Pasien mengeluh sangat tertekan dan tidak punya harapan menghadapi masalah. Belum pernah menderita gangguan jiwa, pikiran jernih.

BAB V (Kasus 2) (Lanjutan-3) Untuk diagnosis Depressive episode, unspesified (151; 194) Depression F32.9 [336; 303] F32.9 Depressive episode, unspecifies Depression NOS Depressive disorders NOS Jadi Dx Kode MC: Poisoning by benzodiazepines T42.4 OC: Intentional self-poisoning by ... X61.99 Depressive episode, unspecif. F32.9

BAB V (Kasus 2) (Lanjutan-4) MC: Poisoning by benzodiazeines T42.4 OC: Intentional self-poisoning by antiepileptic, sedative-hypnotic, antiparkinsonism and psychotropic drugs NEC, unspecified site, unspecified activity. X61.9 9 Depressive episode, unspecified. F32.9

MODULE 2 SUMMARIES KASUS ICD-10 BAB VI, VII, VIII, IX, X, XI

BAB VI DISEASES OF THE NERVOUS SYSTEM SUMMARY KASUS BAB VI DISEASES OF THE NERVOUS SYSTEM

BAB VI (Kasus 1) Pasien, manula 75 th. Wanita. Keluhan: riwayat sakit kepala daerah facial yang severe. Rasa sakit terkadang timbul saat ia sedang makan atau menggosok gigi. Didiagnosis: Trigeminal neuralgia dan dianjurkan operasi saraf ke V. MC: ... (G50.0) OC: ... -

BAB VI (Kasus 2) Pasien Usia 40 th. Wanita. Diagnosis final: Migraine, hypertension. Riwayat sakit: Keluhan sakit kepala, mendadak timbul rasa sakit bifrontal diikuti pingsan. Setelah sadar agak bingung. Tensi 180/120. Tidak ada gejala lain. Tidak pernah terserang migraine. Pernah cedera kepala saat usia 15 tahun tanpa keluhan lanjutan. Hasil pemeriksaan: pasien obesitas. T140/90, nadi 90/min, afibrile. Auskultasi jantung: normal. Paru normal, tidak ada gejala gangguan saraf cranial. Kekuatan tungkai normal, tidak ada ganguan cerebellar. Sensasi juga normal.

BAB VI (Kasus 2) (Lanjutan-1) Hasil pemeriksaan: Atas dugaan perdarahan subarachnoid  CT-scan kepala  normal. Diadakan lumbar punktur  normal. Darah lengkap: neutrophilia ringan. Gambaran pembekuan darah: normal ECG: normal. Perawatan: Rawat untuk Observasi Sakit kepala hilang. Gejala neurologi normal. Tensi darah antara 140/100 – 170/100  obat antihipertensi.  Pemeriksaan untuk hipertensi dilakukan. Mikrourin negatif

BAB VI (Kasus 2) (Lanjutan-2) Pasien dipulangkan dalam keadaan baik. Pemeriksaan khusus: renal ultrasound dan EEG. Dikonsulkan ke Gizi untuk terapi Diet penurunan berat badan. MC: ... (G43.9) OC: ... (I10.x) (E66.9)

SUMMARY KASUS BAB VII DISEASES OF THE EYE AND ADNEXA

BAB VII (Kasus 1) Usia pasien 80 th. Wanita Rasa sakit dan pengeluaran nanah pada mata kiri dan mata merah berserta banyak air mata keluar. Matanya rasa pegal dan gatal. Pada pagi hari bangun tidur rasa sakit mata kiri semakin berat dan menjalar ke mata kanan. Pada pemeriksaan ditemukan: kotoran mata purulent, mata merah dan mengeluarkan banyak air mata. Hasil pemeriksaan ada hyperemia kelopak mata serta bola mata, terjadi gangguan pengelihatan, tekanan bola mata normal, kornea jernih, pengelihatan tidak tergang-gu. Vision, tekanan intraocular dan cornea normal

BAB VII (Kasus 1) (Lanjutan) Pemeriksaan: preparat apus dari kedua mata  terbukti ditemukan: Chlamydia trachomatis + Terapi: Dirawat untuk terapi tetes mata Sulfacetamide dan Achromycin  reaksi baik (gejala berkurang) Dipulangkan untuk dirujuk kembali ke dokter pengirim untuk melanjutkan terapinya. MC: ... (A74.0 ) OC: ... (H13.1*)

BAB VII (kasus 2) Pasien usia 45 tahun, pasien adalah tulang las, di pabrik mobil, dengan keluhan pengelihatan terganggu, silau dan cahaya lampu terang terlihat menencar terurai. Setelah dilakukan pemeriksaan: Visus kabur pada pengelihatan jauh maupun dekat. Tekanan bola mata normal. Lensa nampak keruh. Tidak ada hipertensi ataupun DM.

BAB VII (kasus 2) (Lanjutan) Diagnosis final katarak mata. Akibat sinar las MC: ... (H26.8) OC: ... (W92.6 2)

SUMMARY KASUS BAB VIII DISEASES OF THE EAR AND MASTOID PROCESS

BAB VIII (Kasus 1) Pasien usia 20 tahun. Pria. Mengeluh sakit akut pada telinga kiri, sudah 1 hari lamanya. Telah minum analgetica belum juga hilang rasa sakitnya. 2 minggu yang lalu, pasien sakit infeksi alat pernapasan. Hasil pemeriksaan dokter ahli THT: myringitis disertai vesicle kecil-kecil Terapi: myringotomy dengan aspirasi isi vesicle dengan hasil streptocokal pneumoniae +. Diberi terapi eritromycin. MC: ... (H73.0) OC: ... (B95.3)

BAB VIII (Kasus 2) Pasien usia 40 th. Pria. Pengemudi bajai sudah 10 tahun. Keluhan: pendengaran terganggu. Sebelumnya (waktu kecil) tidak pernah menderita sakit telinga ataupun otorrhea. Hasil tes pendengaran: gangguan pada telinga bagian dalam. Final diagnosis: Gangguan pendengaran akibat suara bising. MC: ... (H83.3) OC: ... (Z57.0)

SUMMARY KASUS BAB IX DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM

BAB IX (SOAL 1) Pasien usia 70 tahun. Pria. Diadmisi karena: incapacitating angina pectoris saat olah raga rutin. Hasil ECG: cardiac change consistent dengan subendocardial acute myocardial infarction. Dirawat untuk mengatasi unstable angina pectoris. Setelah stabil dikonsulkan ke Bedah Jantung. MC: ... (I21.4) OC: ... -

BAB IX (SOAL 2) Pasien usia 55 tahun. Pria. Masuk rawat dengan severe congestive cardiac failure. Selama dalam perawatan mengeluarkan keringat dingin dan leucocytosis. Didiagnosis: ada infeksi bakterial endocarditis. Diberi antibiotika, kondisi berangsur membaik. MC: ... (I50.0) OC: ... (I33.0)

SUMMARY KASUS BAB X DISEASES OF THE RESPIRATORY SYSTEM

BAB X (SOAL 1) Pasien usia 22 tahun. Pria. Dirawat dengan riwayat sakit chronic persistent asthma, napas bunyi (bengek) setiap olah raga dan nocturnal, masuk rawat kerena menderita croup akut dan exacerbasi asthma akut. Ditemukan ISPA akut, tidak ada riwayat alergi, vakninasi saat kecil komplit. Riwayat sakit rutin: chronic persistent asthma

BAB X (SOAL 1) (Lanjutan-1) Pada pemeriksaan ditemukan: dalam keadaan sadar, fregkuensi napas 40/min. HR 150/min. Saat bernapas ada moderate intercostal recession dan stridor inspirasi, serta expirasi wheezing. Hasil pemeriksaan thorax: aliran udara masuk baik. ENT ditemukan tonsilitis dan pharyngitis. Telinga normal. Jantung tidak ada bising. Abdomen normal. Diagnosis: acute croup dan exarcerbasi akut chronic asthma yang tercetus akibat ISPA.

BAB X (SOAL 1) (Lanjutan-2) Terapi: Dirawat untuk observasi dan minitoring disertai nebulizer regular (ventolin dan Pulmicort) ditambah dengan prednisone. Pernapasan membaik setelah satu malam dirawat.  follow up terapi selama 4 minggu. MC: ... (J05.0) OC: ... (J45.9) (J06.8)

BAB X (SOAL 2) Pasien usia 60 th. Wanita. Masuk admisi karena pada pemeriksaan thorax ditemukan tanda-tanda konsisten terkait bilateral bronchopneumonia serta efusi pleural kiri. Ditemukan gagal napas yang menonjol. Keadaan menjelek terus, meninggal pada hari ke-tiga. MC: ... (J18.0) OC: ... (J90.x)

SUMMARY KASUS BAB XI DISEASES OF THE DIGESTIVE SYSTEM

BAB XI (SOAL 1) Pasien 45 th. Wanita Diagnosis final: Multiple stones in Common bile Duct. Pasien masuk rawat untuk persiapan operasi batu empedu (cholecystectomy). Sudah 1 tahun selalu menderita sakit epigastric disertai mual, muntah dan keringat dingin. Pernah dirawat untuk suspect cholelithiasis dengan pancreatitis. Hasil ultrasound scan ditemukan: batu empedu dengan common bile duct tidak dilatasi. Tidak ada icterus.

BAB XI (SOAL 1) (lanjutan) Hasil operasi: cholecystectomy melalui insisi Kocher’s. Dilakukan operative cholangiogram dan ditemukan filing defects tanpa aliran ke dalam duodenum. Explorasi di lakukan ke dalam saluran empedu dan ditemukan batu multiple yang langsung diangkat. Post operasi agak demam namun didiagnosis bukan akibat infeksi post-operasi. MC: ... (K80.5) OC: ... -

BAB XI (SOAL 2) Pasien usia 25 th. Wanita. Diagnosis: Crohn’s disease ileum. Dioperasi: resection segmental terminal ileum didahului dengan colonoscopy. Juga ditemukan perinanal abses yang didrain. Dipulangkan setelah hari ke 8 post-op. Tanpa gejala komplikasi. MC: ... (K50.0) OC: ... (K61.0)