RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Slide kedua ada baiknya dibuat outline ya mbak Bekerja melalui Formulir FMEA Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Telusur Manajemen Data Simulasi Survey Akreditasi Nasional 5-8 Mei 2015

Standar PMKP 10/QPS 11: Adanya program yang berkelanjutan mengidentifikasi dan mengurangi kemungkinan terjadinya insiden dan risiko keselamatan terhadap pasien dan pegawai yang tidak diharapkan. Diselenggarakan 1 tahun sekali (ME 2) Re-desain sistem  menguji (ME 3)

Siklus Manajemen Risiko Identifikasi risiko Menyusun prioritas risiko Melaporkan risiko Manajemen risiko Investigasi insiden Manajemen tuntutan terkait Analisis risiko

FMEA/Failure Mode & Effect Analysis Mengecek tiap butir dalam sistem  alur proses Memertimbangkan potensi kegagalan pada tiap butir dalam sistem  “Failure Mode” Menetapkan bagaimana dampak kegagalan tersebut akan memengaruhi sistem  “Effect” Menetapkan prioritas potensi kegagalan yang harus diatasi This is another option for an overview using transitions to advance through several slides.

Langkah-langkah Proses FMEA Pilih sebuah proses (risiko tinggi, dll) Bentuk tim Gambarkan proses Brainstorm/Curah pendapat Lengkapi formulir FMEA Redesain proses/ kontrol desain Analisis dan uji proses baru tersebut  PDSA Implementasikan & monitor proses redesain. What will the audience be able to do after this training is complete? Briefly describe each objective and how the audience will benefit from this presentation.

Langkah 1: Proses Berisiko Tinggi Karakteristik Proses Berisiko Tinggi: Variabel input  SDM, lingkungan kerja, budaya Kompleksitas Kurangnya standarisasi Proses yang berlangsung ketat/cepat: kegagalan pada satu langkah  “cascade of failures” Ketergantungan terhadap manusia Singkat/terlalu lamanya waktu Proses risiko rendah berulang  cedera mayor. Proses yang jarang terjadi  dampak kegagalan sangat besar. Pelayanan atau peralatan baru Mendesain gedung baru

Langkah 2: Pembentukan Tim The most critical steps in the FMEA process. Komposisi tim: Orang yang paling dekat/mengerti dengan masalah yang dipilih Orang yang akan menerapkan perubahan Pimpinan dengan pengetahuan luas yang disegani dan dapat dipercaya Pengambil keputusan Orang-orang dengan latar belakang pengetahuan berbeda.

Peran-peran dalam Tim FMEA Pemimpin yang paham FMEA Fasilitator: objektif, mampu membuat tim terus berjalan maju, menjamin bahwa setiap langkah lengkap dan hasil FMEA tercatat. Notulis Pakar proses termasuk perwakilan disiplin ilmu kesehatan tertentu

Langkah 3: Gambarkan Proses Topik

Langkah 4: FMEA Brainstorming FMEA mencari titik potensi kegagalan dalam proses yang kita terapkan Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curah pendapat yang sangat besar Fokus pada rencana kegiatan yang telah kita susun dengan baik. Memastikan bahwa semua penyebab telah terjawab dengan rencana kegiatan. Memastikan bahwa semua rencana kegiatan tidak sama persis dengan upaya yang telah kita lakukan dan dirasakan belum efektif.

Langkah 5: Lengkapi Formulir FMEA Terdiri dari 2 formulir: Formulir 1: penentuan “risk priority number” (RPN) awal Formulir 2: menghitung RPN ulang – prioritas atau fokus intervensi

Formulir FMEA 1

Formulir FMEA 2

Perhitungan RPN dan Peringkat Gunakan skor yang anda buat untuk menentukan Angka Prioritas Risiko (RPN) Gunakan RPN untuk menentukan peringkat RPN = Keparahan x Frekuensi Kejadian x Deteksi

Langkah 6: Mendesain ulang proses/desain kontrol Brainstorming cara yang dapat mengatasi modus kegagalan  Angka Prioritas Risiko (RPN) tertinggi. Menghilangkan risiko jika mungkin. Meminimalisir/ mengurangi risiko jika tidak mungkin dihilangkan.

Langkah 7: Analisis dan Uji Proses yang Baru Setelah proses baru dikembangkan  lakukan FMEA yang lain dan periksa potensi risiko.  Masuk ke Formulir 2

Formulir FMEA 2

Formulir FMEA 2

Langkah 8: Implementasi dan Pemantauan Proses Baru Rencana dengan % penurunan RPN terbesar  implementasi dan dipantau proses perbaikannya  tetap berfokus pada modus kegagalan Uji coba dapat dilakukan dengan sistem PDSA

Uji Coba Redesain Proses/Proses Baru dengan Siklus PDSA Desain proses baru atau re-desain Tetapkan indikator keberhasilan Cara pengumpulan data Tim untuk pengembangan dan evaluasi sistem Plan Do Study Act Implementasikan lanjut Modifikasi Tinggalkan Lakukan proses baru Amati apa yang terjadi Nilai hasil implementasi Tentukan apakah perubahan berhasil Identifikasi pelajaran apa yang bisa dipetik

Mari kita terus belajar untuk lebih proaktif…