Meningoencephalitis Bakterial Laporan Kasus R1 Meningoencephalitis Bakterial Oleh: Bahtiar Mahdi Cahya Kusuma Pembimbing: dr. Subandi, Sp. S, FINS

Identitas Nama : Tn. A Umur : 31 tahun Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : Penjual kue keliling Agama : Islam Alamat : Geyer Grobogan Tgl MRS : 21 Juni 2015, 05.30 Tgl pemeriksaan : 25 Juni 2015, 09.00 No CM : 01305259

Anamnesa KELUHAN UTAMA ( alloanamnesis ) Penurunan Kesadaran   KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Demam, Nyeri Kepala, Muntah, Sakit gigi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( alloanamnesis ) Sejak 9 hari SMRS, pasien sulit di ajak komunikasi, bicara tidak nyambung, tidak respon setiap di ajak bicara, acuh tak acuh atau tidak menggubris. 9 hari sebelumnya, pasien awalnya mengeluhkan nyeri kepala, demam tinggi dan muntah. Nyeri kepala cekot-cekot di seluruh kepala dan dirasakan terus menerus, bertambah berat saat batuk. Riwayat kepala terbentur disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam tinggi, terus menerus, turun setelah minum obat dan kemudian naik lagi Pasien juga mengeluhkan muntah, tu pagi hari dan menyemprot. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada gigi, gigi berlubang terutama di rahang atas. Tidak pernah didapatkan keluar cairan dari telinga, nyeri pada daerah telinga, pipi, dan dahi. Kejang , pandangan dobel, takut melihat cahaya, pelo, batuk & pilek tidak didapatkan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( alloanamnesis ) Sariawan, diare yang lama disangkal. Pasien tidak memelihara burung, kucing, atau unggas Riwayat sex bebas (-), riwayat penggunaan narkoba (-). Perjalanan ke luar negri (-). SMRS, pasien bicara tidak nyambung dan kadang mengeluh nyeri kepala. Demam masih didapatkan, muntah didapatkan. Riw. Batuk selama 2 bulan (awal tahun 2015) Biopsi di RS Yakum Purwodadi karena ada pembesaran kelenjar. Hasil biopsi positif TBC. terapi OAT (FDC 1X3 caps) pada bulan maret dan april. Putus obat bulan Mei. Pasien adalah penjual kue keliling di Surabaya, tinggal bersama istri dan satu anaknya di rumah kos.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Kanak-kanak (balita) : tidak ada riwayat sakit berat atau operasi Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada Riwayat sakit gula : tidak ada Riwayat batuk lama : ada, awal tahun 2015 Riwayat berobat teratur selama 6 bulan : ada, putus obat setelah bulan II Riwayat penurunan berat badan: ada Riwayat darah tinggi : tidak ada Riwayat trauma kepala : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit serupa : tidak ada Riwayat hipertensi : tidak ada Riwayat DM : tidak ada Riwayat peny. Jantung : tidak ada KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penjual kue keliling di Surabaya, tinggal bersama dengan istri, dan satu anaknya di rumah kos. Berobat dengan fasilitas BPJS PBI. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : (-) Riwayat merokok : (+) Riwayat minum alkohol : (-) Keadaan gizi : kesan kurang

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan umum : Delirium, gizi kesan kurang Tanda vital : tensi : 130/80 mmHg nadi : 94 kali/menit respirasi : 20 kali/menit suhu : 38,2o C Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn) Leher : Benjolan 2x2 cm, nyeri (-), terfixir, JVP tidak meningkat, bruit (-)

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar Auskultasi : BJ I-II reguler Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-) Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : sde Proses berpikir : sde Kecerdasan : daya ingat : sde menghitung : sde pengertian : sde persamaan : sde Perhatian : sde

STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : delirium / E2 V4 M4 Cara berbicara : sde Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : sde agnosia visual : sde Fungsi psikomotorik : sde   Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (+) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Lasegue : (-)/ (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-)

STATUS NEUROLOGIS Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : sde Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Tanda Nafzinger : sde Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : tde Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : tde

Saraf Otak Nervus I Kanan Kiri Anosmia sde sde Parosmia sde sde Halusinasi sde sde Nervus II Visus : sde sde Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : sde sde Warna : sde sde Funduskopi : papil oedem (-) papil oedem (-)

Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : di tengah di tengah Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : di tengah di tengah Gerak bola mata : sde sde Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm Bentuk : bulat bulat R. cahaya langsung : (+) (+) R. cahaya tidak langsung: (+) (+) Konvergensi : tde Akomodasi : tde Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : sde sde Sensorik II : sde sde Sensorik III : sde sde Otot kunyah : sde sde Refleks masseter : sde sde Refleks kornea : (+) (+) Sensorik lidah : sde sde

Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : dbn kesan dbn Tinggi alis : dbn kesan dbn Sudut mata : dbn kesan dbn Sudut mulut : dbn kesan dbn Lipatan nasolabial: dbn kesan dbn Memejamkan mata: dbn Meringis : kesan dbn Sekresi air mata: dbn Pengecap lidah: sde Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : sde sde Hiperakusis : sde sde Vertigo : sde Nistagmus : (-)

Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : (+) Pengecapan : sde sde Posisi uvula : sde Arkus faring : sde Menelan : sde Bersuara : sde Fenomena Vernet Rideau: sde Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Mengangkat bahu: sde sde Berpaling : sde sde

Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : sde sde Gerak spontan : sde sde Posisi diam : sde Posisi dijulurkan : sde

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Kanan Kiri Gerakan abnormal:(-) (-) Uji jari-jari tangan : sde sde Uji jari hidung : sde sde Uji pronasi dan supinasi:sde sde Uji hidung-jari-hidung: sde sde Tapping jari-jari tangan:sde sde Uji tumit lutut: sde sde Tapping jari-jari kaki: sde sde Cara berjalan: tde Uji Romberg: tde

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : sde sde sde sde Rasa suhu : sde sde sde sde Rasa raba ringan: sde sde sde sde Rasa proprioseptif Rasa getar : sde sde sde sde Rasa tekan : sde sde sde sde Rasa nyeri tekan: sde sde sde sde Rasa gerak dan posisi:sde sde sde sde   Rasa kortikal kanan kiri Stereognosis : sde sde Barognosis : sde sde Pengenalan 2 titik: sde sde

Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : terpasang DC Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan normal normal normal normal normal normal Tonus normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi lateralisasi (-) Ekstensi lateralisasi (-) Reflek fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2 Reflek patologis Hoffman : (-) Tromner : (-) 

Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan :dbn dbn dbn dbn dbn dbn Tonus : dbn dbn dbn dbn dbn dbn Kekuatan : Fleksi : lateralisasi (-) Ekstensi : lateralisasi (-) Klonus Lutut : (-) Kaki : (-)

Refleks kanan kiri Refleks patella : +2 +2 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (-) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (-) (-) Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (-)

Pemeriksaan LCS (24/6/2015 ) Makroskopis: Warna : Kuning Kejernihan : Jernih Bekuan : tidak ditemukan Tes Pandy : Positif Tes Nonne : Positif Protein total : 152 Glukosa : 25 Jumlah sel : 220 Hitung Jenis PMN: 85 Hitung Jenis MN: 15 Mikroskopis direk: Kuman Gram positif coccus, Leukosit 0-1/LPB, Epithel 0-1/LPB, Hasil Kultur 24/8/15

Pemeriksaan Penunjang lain CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 13 Juni 2015) Tampak lesi solid intraaxial supratentorial di lobus parietaliss kanan dengan batas tegas tapi irreguler ukuran 2,99x3,78x3,29 cm dengan perifokal oedema di sekitrnya Midline shifting (-) Sulci dan gyri tampak normal System ventrikel dan sisterna tampak normal Pons, Cerebellum, cerebellopontin angle tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis, dan mastoid bilateral tampak normal Craniocerebral space tak tampak kelainan Calvaria intak Kesan : Lesi solid intraaxial supratentorial di lobus parietalis kanan dengan perifokal oedema di sekitarnya tanpa midline shifting, dapat merupakan massa primer dd metastase dd infeksi

Foto Rontgen Thorax PA Kesan: Tak tampak Kelainan EKG jantung ( tanggal 21 Juni 2015 ) : irama sinus 94 x/menit

RESUME Anamnesis Nyeri Kepala Demam Penurunan derajat kesadaran Muntah Nyeri gigi dan gigi berlubang Riwayat Batuk lama, keringat malam hari, penurunan berat badan drastis Riwayat TB kelenjar, terapi OAT FDC 1XIII caps, putus obat bulan II Pemeriksaan Fisik Status interna : TD : 130/80 mmHg RR : 20x/menit Nadi : 94 x/menit T : 38,2 °C Status neurologis: Kesadaran : GCS E2 V4 M4 delirium Fungsi luhur : tde Fungsi sensoris : tde

Fungsi motorik : lateralisasi (-) Nervi craniales: tde Refleks Batang Otak: Intak Meningeal sign : + kaku kuduk Pemeriksaan Penunjang CT scan kepala tanpa kontras : Lesi solid intraaxial supratentorial di lobus parietalis kanan dengan perifokal oedema di sekitarnya dapat merupakan tanpa midline shifting, massa primer dd metastase dd infeksi Pemeriksaan LCS : Bakteri Pemeriksaan Laboratorium: dbn Pemeriksaan Rontgen Thorax PA: dbn EKG jantung : irama sinus 94 x/menit

DIAGNOSIS Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis : penurunan derajat kesadaran, lateralisasi (-), cephalgia, meningeal sign (+), vomitus, febris   Diagnosis Topis : meningens, encephalon Diagnosis Etiologis: meningoencephalitis bakterial

PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

Medikamentosa Head up 300 O2 3 liter per menit IVFD NaCl 20 tetes / menit Inj Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Dexamethasone 10 mg/6 jam Inj. Ceftriaxon 2 g/12 jam Inj. Vankomisin 1 g/12 jam Paracetamol 3 x 500 mg

VII. Konsultasi dan Rawat Bersama Rehabilitasi Medik (22 Juni 2015) Akan diberikan fisioterapi : proper bed positioning, alih baring / 2 jam, general pasif ROM exercise Mata (23 Juni 2015) Tidak ditemukan papil oedema Gigi dan Mulut (23 Juni 2015) Akan direncanakan foto panoramic jika KU memungkinkan Interna (27 Juni 2015 8.00) S: NGT kehitaman Assesment: Hematemesis ec stress ulcer Terapi: Inj Omeprazole 1 amp/24 jam Injeksi Asam tranexamat 1 amp/8 jam Injeksi Vit K 1amp/8 jam

Paru (27 Juni 2015 8.00) S: sesak, leukositosis, alkalosis respiratorik Assesment: Klinis HAP late onset Limfadeenitis TB dlm terapi OAT kat I bln ke II Sepsis dengan masalah gagal nafas tipe I Terapi: O2 mask sesuai hasil AGD Inj Gentamisin 80 mg/12 jam Inj Ceftriaxone 2 g/24 jam FDC 1X III caps B6 1X1 Lain-lain sesuai TS Neuro Plan: Sputum Mikrobiologi/Gram/Kultur/Resistensi Cek Ur/Cr, GDS, OT/PT Sputum BTA 3X + Kultur BTA Foto Thorax PA ulang jika KU memungkinkan KUVS/2 jam, BC/12 jam AGD ulang besok pagi

Terima Kasih