LAPORAN KASUS Pendekatan Neuroimaging Pada Manajemen Disfagia Riandino Suryo R, Sked 1320221106 Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S., M.Sc dr. Kemalasari Kepaniteraan Klinik Neurologi - RSUD Ambarawa Kab. Semarang Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta – RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Periode 10 Agustus – 12 September 2015

Identitas Nama : Tn. S Umur : 65 Tahun Jenis Kelamin : Laki – laki Agama : Islam Status : Menikah Pekerjaan : Petani Alamat : Asinan Krajan 5/2 Bawen Masuk RS : 25 Agustus 2015 No. RM : 072xxx – 2015 Tanggal Pemeriksaan : 26 Agustus 2015

Anamnesa Keluhan Utama: Pasien tidak bisa makan

Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri Kepala (-), Lemah separuh anggota tubuh (-), kesemutan (-), baal (-), penurunan kesadaran (-), Kejang (-), BAB dan BAK normal Berobat ke tukang urut, tidak ada perubahan 15 Hari SMRS Tidak bisa bicara tiba2. Muncul ketika istirahat, terus menerus berlangsung. Hanya dapat mengeluarkan suara ‘aaa’. Pasien dapat mengerti yang dikatakan orang lain. 2 hari SMRS Tidak bisa makan tiba2 pagi hari  menetap. Mulut terbuka 2 – 3 jari sulit digerakkan, lidah kaku, leher masih dapat digerakkan 1 Hari SMRS Keadaan umum semakin bertambah lemas  dibawa ke RS Emosi tak stabil Penurunan Kesadaran (-), kejang (-), Hemiparese (-), kesemutan (-), baal (-), BAB dan BAK sedikit.

Berobat di puskesmas  jarang minum obat Riwayat Penyakit Dahulu 14 tahun lalu  stroke sumbatan. Bagian hemiparese lupa. Jarang kontrol post stroke, berobat ke puskesmas Berobat di puskesmas  jarang minum obat R. Trauma  disangkal R. DM  Disangkal R. Kejang  Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat Darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat kejang disangkal

Anamnesis sistem Tidak bisa bicara, gelisah Distonia Fokal Tidak bisa menelan makanan

RESUME Laki-laki 65 tahun  tidak bisa makan 2 hari SMRS. Didahului tidak bisa bicara 15 hari SMRS, masih mengerti pembicaraan orang  2 hari SMRS tidak dapat menelan makan pagi2 + mulut terbuka sulit digerakkan + lidah kaku Nyeri kepala -, R. Kejang -, Hemiparese -, Parestesi -, Penurunan kesadaran -, trauma -, penurunan berat badan -

DISKUSI I Sensasi sulitnya memasukan makanan atau cairan dari mulut ke lambung ESOFAGEAL DISFAGIA DISFAGIA FUNGSIONAL OROFARINGEAL DISFAGIA

Gangguan Fx Bahasa krn kerusakan otak. Aphasia Brocca (Motorik) Aphasia Wernicke (Sensorik)

Dicurigai  gangguan ganglia basalis Karena: Distonia  gangguan gerakan: kontraksi otot abnormal berulang, kelainan postur atau keduanya. Dicurigai  gangguan ganglia basalis Karena: Tumor, Trauma, Stroke, Hipoksia, Infeksi

DIAGNOSIS SEMENTARA Klinis: Disfagia, Afasia motorik, Distonia Fokal, Agitasi Topis: Intrakranial Etiologis: Vaskular dd/ Infeksi dd/ Neoplasma (Primer, Metastase)

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Tanda Vital Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4VxM6 Keadaan umum : Tampak sakit berat, Gelisah Tanda Vital Tekanan darah : 150/90 mmHg Denyut nadi : 76 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Suhu : 36,5oC

Mulut : Hipersalivasi (+), Mulut tidak dapat tertutup (+) Leher : Jejas (-), simetris, tidak ada deviasi trakhea, JVP ≠ meningkat,  pembesaran limfonodi cervical   (-/-), leher kaku (-)

Thoraks Paru Inspeksi : Jejas (-), bentuk normal, gerak kedua hemitoraks simetris pada saat  statis dan  dinamis Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri Perkusi : sonor di hemithoraks kiri dan kanan Auskultasi : suara napas vesikuler +/+ , rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V linea   midclavicula sinistra, kuat angkat Perkusi : Batas kanan ICS V linea sternalis dekstra; batas kiri ICSV linea midclavicula sinistra ; batas atas ICS III linea sternalis  sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Urogenital : Tidak diperiksa Abdomen Inspeksi : Jejas (-), tampak datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran   hepar dan lien. Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen, nyeri ketok CVA(-) Urogenital : Tidak diperiksa Ekstremitas : edema  ekstremitas inferior et superior (-/-), sianosis (-), ikterik (-)

Status Neurologis Sikap tubuh : Simetris Gerakan abnormal : Tidak ada

Nervus Kranialis N I (Olfaktorius) Kanan Kiri N II (Optikus) Daya Penghidu sdn sdn N II (Optikus) Daya penglihatan N N Pengenalan warna N N Medan penglihatan sdn sdn

N III (Okulomotorius) Ptosis - - Gerakan Superior N N Inferior N N Medial N N Ukuran pupil 3mm 3mm Bentuk pupil bulat bulat RCL + + RCTL + + Strabismus divergen – –

N IV (Troklearis) N V (Trigeminus) Gerak lateral bawah N N Strabismus konvergen– –           Menggigit sdn sdn Membuka mulut Terbuka Terbuka N V (Trigeminus) Sensibilitas muka sdn sdn Refleks kornea + + Trismus – –

N VI ( Abdusens) N VII (Facialis) Gerakan mata ke lateral N N Strabismus Konvergen – – N VII (Facialis) Kerutan kulit dahi simetris simetris Kedipan mata N N Mengerutkan dahi simetris simetris Mengerutkan alis simetris simetris Menutup mata N N Lipatan nasolabial simetris simetris Sudut mulut simetris simetris Meringis sdn sdn Menggembungkan pipi sdn sdn Daya kecap lidah 2/3 depan sdn sdn

N VIII (Akustikus) N IX (Glosofaringeus) N X (Vagus) Mendengar suara + + Mendengar detik arloji + + N IX (Glosofaringeus) Daya kecap 1/3 belakang sdn sdn Reflek muntah – – Sengau – – Tersedak – – N X (Vagus) Denyut nadi 76x/ menit 76x/menit Bersuara + + Menelan – –

N XI (Asesorius) N XII (Hipoglosus) Meningeal Sign (-) Memalingkan kepala + + Sikap bahu simetris simetris Mengangkat bahu Simetris simetris Trofi otot bahu eutrofi eutrofi N XII (Hipoglosus) Sikap lidah simetris simetris Artikulasi sdn sdn Tremor lidah – – Menjulurkan lidah – – Trofi otot lidah eutrofi eutrofi Fasikulasi lidah – – Meningeal Sign (-)

G: B B K: 5 5 Tn: N N B B 5 5 N N RF: + + RP: - - Cl: -/- + + - - Tr eu eu eu eu

Refleks Primitif: Tidak ditemukan. Coghwheel Phenomenon: Tidak ditemukan. Anggota Gerak          Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang DARAH RUTIN 25/8/2015 Nilai Rujukan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC 15.2 46.6 5.61 13.500 645.000 81.3 27.1 33,3 13,5 – 17,5 g/dl 40 – 50 % 4.5 – 5.8 juta/ul 4000 –10.000/ul 150.000 – 400.000/ul 82 – 98 fl ≥27 pg 32 – 36 g/dl KIMIA KLINIK   Nilai rujukan SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Kreatinin Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Asam Urat Cholesterol HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol Trigliserida 29 17 41,3 0,94 133 144 8.30 154 34 104.6 77 0-50 U/L 10-50 mg/dl 0,62-1,1 mg/dl 82 – 115 mg/dL <120 mg/dL 2 – 7 mg/dL <200 mg/dL 28 – 63 mg/dL <150 mg/dL 70 – 140 mg/dL

Infark Subakut-kronik pada white grey matter lobus frontoparietooccipital kiri Infark white grey matter lobus frontal kanan Infark lakuner pada krus posterior capsula interna kiri sampai white matter corona radiata kiri Infark kronik pada white-grey matter lobus occipital kanan Diffuse aging atrophy cerebri Tak tampak perdarahan dan TTIK Sinusitis Maxillaris kiri

DISKUSI II Pemeriksaan CT-Scan Non-Kontras: Lesi hipodens non-enhancing multiple  Banyak ditemukan dan golongan lesi yang menarik dlm CT-Scan Beberapa keadaan patologis: Infark Cerebri Metastase Cerebral Abses Bakterial Neurosistiserkosis Neurotoxoplasmosis

Infark Cerebri Fase akut: Infark Cerebri Subakut:

Metastase Serebral Abses Serebri

Neurosistiserkosis Neurotoxoplasmosis

DIAGNOSA AKHIR Klinis: Disfagia, Afasia Motorik, Distonia Fokal, Agitasi Topis: Intrakranial Etiologis: Vaskular dd/ Infeksi

PLANNING & DISKUSI PENATALAKSANAAN Diagnosis Farmakologis NGT O2 Nasal Kanul 3 Lpm Diagnosis Konsul THT  Disfagia Pemeriksaan IgG IgM TORCH Lumbal Pungsi

Brainact 2 x 500 mg Piracetam 4 x 3 gr Ranitidin 2 x 50 mg Mecobalamine 1 x 1000 mcg Ceftriaxone 2 x 1 gr Dexamethasone 3 x 1 amp Vaclo 1 x 75 mg Levazide 2 x 1 tab Donepezil 1 x 1 tab Haloperidol 3 x 0,5 mg

Prognosis: Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad malam Discomfort : dubia ad malam Dissatisfaction : dubia ad malam Distitution : dubia ad malam

THANK YOU