Ani P. Witjaksono DCN M. Kes. PENYAKIT PADA HATI Ani P. Witjaksono DCN M. Kes.

ANATOMI HATI ( LEVER )

Pendahuluan Hati - kelenjar tubuh dengan berat 1000 – 1500 gr ( + 2,5% BB orang dewasa ) Pusat metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks. Fungsi Hati : 1. Fungsi Pembentukan dan ekskresi empedu 2. Fungsi metabolik 3. Fungsi pertahanan tubuh 4. Fungsi vaskular hati

FUNGSI PEMBENTUKAN DAN EKSKRESI EMPEDU Fungsi pembentukan dan ekskresi empedu  fungsi utama hati Hati mengekskresikan empedu + 1 ltr/hari Unsur utama empedu -97% air, elektrolit, garam empedu, fosfolipid, kolesterol, pigmen empedu ( terutama bilirubin terkonjungasi) Bilirubin/pigmen empedu  merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak mempunyai peran aktif tetapi penting sebagai indikator penyakit hati dan saluran enpedu. Garam empedu  membantu pencernaan dan absorbsi lemak di usus halus dan oleh bakteri usus halus sebagian besar garam empedu direabsorbsi dalam ileum, resirkulasi dan resekresi Didalam empedu juga zat zat yang berasal dari luar tubuh diekskresi contohnya logam berat, zat pewarna dll

FUNGSI METABOLIK Hati - memegang peranan penting dalam metabolisme karbohidrat, protein,lemak, vitamin serta produsen energi dan tenaga. Metabolisme karbohidrat di dalam Hati : Monosakarida dari hasil absorbsi usus halus akan disimpan dalam bentuk glikogen ( glikogenesis )di hati Dari depot glikogen kemudian dikirim ke darah ( glikogenolisis ) untuk memenuhi kebutuhan glukosa tubuh. Glukosa dimetabolisme dalam jaringan untuk menghasilkan panas dan tenaga sisanya diubah dalam bentuk glikogen otot dan lemak dalam jaringan subkutan Hati juga mampu mensintesa glukosa dari protein dan lemak ( glukoneogenesis )

LANJUTAN Metabolisme protein : Protein plasma/albumin merupakan hasil sintesa protein dihati yang berfungsi mempertahankan tekanan osmotik koloid, protrombin,fibrinogen, dan faktor pembekuan darah lainnya Sebagian asam amino mengalami degradasi dengan cara deaminasi atau pembuangan gugus amino ( NH2)

LANJUTAN Metabolisme Lemak : Oksidasi beta asam lemak dan pembentukan asam asetoastat yang sangat tinggi Pembentukan lipoprotein Pembentukan kolesterol dan fosfolipid dalam jumlah besar Perubahan karbohidrat dan protein menjadi lemak terjadi dalam jumlah yang sangat besar.

FUNGSI PERTAHANAN TUBUH (DETOSIFIKASI & PERLINDUNGAN) Dilakukan oleh enzim-enzim hati yang melakukan oksidasi, reduksi,hidrolisis atau konjungasi zat-zat yang kemungkinan membahayakan tubuh kemudian mengubahnya menjadi zat yang fisiologis tidak aktif Detoksifikasi dilakukan oleh zat endogen seperti indol, skatol dan fenol yang dihasilkan dari asam amino oleh bakteri usus besar Detoksifikasi juga dilakukan oleh zat eksogen seperti morfin, fenobarbital, dan obat-obatan lainnya. Hati berfungsi menginaktifkan dan mengekskresi hormon seperti aldosteron, glukokortikoid,estrogen, progesteron dan testosteron

LANJUTAN Perlindungan: Sel KÜPFFER pada dinding sinusoid hati yang berfungsi sebagai sistem endoteliel dan berkemampuan fagositosis serta mampu membersihkan sampai 99% kuman dalam vena porta sebelum darah menyebar ke seluruh tubuh Sel KÜPFFER menghasilkan imunoglobulin yang merupakan alat penting dalam sistem kekebalan tubuh Sel KÜPFFER menghasilkan berbagai antibodi pada berbagai kelainan hati ( Anti mitochondrial antibody ( AMA), Smooth muscle antibody (SMA), Anti nuclear antibody (ANA))

FUNGSI VASKULER HATI Setiap menit mengalir 1200 cc darah portal ke hati melalui sinusoid hati  vena sentralis  vena hepatika  vena kava inferior Hati sebagai ruang penampung dan bekerja sebagai filter antara usus dan sirkulasi umum

PEMERIKSAAN BIOKIMIA HATI Berfungsi: Menemukan adanya kelainan hati ( deteksi) Memastikan penyebab penyakit hati ( diagnosis ) Mengetahui derajat beratnya kelainan hati ( prognosis ) Mengikuti perjalanan penyakit hati, serta membuat penilaian hasil pengobatan ( evaluasi )

PEMERIKSAAN BIOKIMIA HATI Serum Transaminase enzim yang bekerja sebagai katalisator dalam proses pemindahan gugusan amino ( SGOT/serum glutamic oxaloacetic transminase, SGPT/ serum glutamic pyruvic transminase )  indikator yang peka terhadap kerusakan sel-sel hati oleh virus,obat,atau toksin penyebab hepatitis,karsinoma metastatik, kegagalan jantung,penyakit hati granulomatus oleh alkohol. Nilai normal : SGOT : 17 mU/cc SGPT : 13 mU/cc Ratio GOT/GPT : 1,15

PEMERIKSAAN BIOKIMIA HATI 2. Laktat Dehidrogenase (LDH) Pemeriksaan LDH tidak begitu sensitif pada kelaianan hepatoseluler Peningkatan LDH terjadi pada pasien neoplasma pada hati Nilai normal : LDH : 60 – 120 mU/cc 3. Fosfatase Alkali ( FA ) Fosfatase Alkali  enzim mengkatalisasi hidrolisis ester-ester fosfat organik. Serum enzim ini berasal dari sistem hepatobiliar, sel-sel tulang osteoblas dan usus. Kenaikan serum FA  membantu dalam diagnosis dini penyakit hati infiltrasi ,tuberkulosis granulomatosa, infeksi jamur, tumor dan abses Nilai normal FA :

PEMERIKSAAN BIOKIMIA HATI 4. Gamma Glutamyl Transpeptidase ( GGT ) Ensim ini terdapat di hati, pankreas dan ginjal  kenaikan enzim ini merupakan indikator kelainan pada organ tersebut. Kenaian GGT bersamaan dengan kenaikan GGT : Infark miokard dengan komplikasi gagal jantung. Penyakit ginjal Pneumonia lobaris, efusi pleura dan infark paru. Kolitis ulseratif dll 5. 5 Nukleotidase ( 5 NT ) Enzim fosfatase pada selaput sinusoid hati. Kenaikan 5NT bersamaan dengan naiknya FA. Nilai normal : -0,3 – 3,2 U Bondansky 6. Leucine Amino Peptidase ( LAP ) Enzim pada jaringan hati dan sistem empedu. Kenaikan LAP merupakan indikator spesifik kelainan hati Nilai normal : -50 – 220 U/cc

PEMERIKSAAN BIOKIMIA HATI 7. Serum kolesterol Kolesterol merupakan konstituen utama empedu. Biosintesis kolesterol tergantung pada kadar asam empedu dalam peredaran darah enterohepatik. Peningkatan kadar kolesterol  indikator peningkatan produksi empedu  bendungan saluran empedu. Nilai normal : 150 – 300 mg% 8. Serum bilirubin Bilirubin  pigmen tetrapirol larut lemak berasal dari pemecahan enzimatik dari gugusan heme. Bilirubin mengandung eritrosit tua, eritropoesis yang tidak sempurna dan sumber lainnya.Metebolisme bilirubin dalam hati mengalami 3 tahapan : pengambilan, konjungasi, dan ekskresi Faktor penyebab kenaikan kadar bilirubin : Kenaikan kadar bilirubin tak terkonjungasi ( produksi <,gangguan pengambilan, gangguan konjungasi ) Kenaikan kadar bilirubin terkonjungasi ( gangguan intra /ekstra hepatik ) Kenaikan keduanya  kerusakan sel-sel hati

PEMERIKSAAN BIOKIMIA HATI 9. Garam empedu. Garam empedu/asam empedu senyawa steroid yang berasal dari kolesterol. Faktor yang mempengaruhi kenaikan kadar garam empedu : Adanya penyakit paremkin hati  jumlah sel hati berkurang Adanya bendungan empedu baik ekstra / intra hepatik yang menghambat ekskresi garam empedu ke usus Nilai normal garam empedu : 3,5 – 8,3 mikromol/ltr

PEMERIKSAAN BIOKIMIA HATI 10. Albumin dan Globulin Hati  sumber utama protein serum, albumin, fibrinogen, faktor koagulasi, plasminogen, transferin, seruloplasmin,haptoglobin dan semua globulin beta. Perubahan serum protein yang paling banyak pada penyakit hati adalah penurunan kadar albumin dan kenaikan kadar globulin. Keduanya merupakan indikator parah dan lamanya sakit hati Nilai normal : - Albumin : 3,5 – 5,0 g/dl - Globulin: 1.2 – 2,7 g/dl

PENYAKIT-PENYAKIT PADA HATI Penyakit hati --- > sebagai akibat asupan gizi yang salah A. Malnutrisi / Kurang gizi kwasiokor dan marasmus  pembesaran hati dan perlemakan hati mencapai 30 – 50% sebagai akibat defisiensi apoprotein. Mengenali defisiensi nutrisi  secara klinis Rambut/kuku  rontok/jarang kurang protein Mata  konjungtiva kering  defisiensi vit. C, niasin, vit.A, dan kalori Mulut  ageusia/disgeusia  kurang Zn, Pendarahan gusi  kurang vit.C,folat,niasin, riboflavin, dan B12. Kelenjar parotis membesar  kurang protein Pembesaran jantung,tachikardia  kurang thiamin Otot rangka ( muskulus temporalis mengecil )  kurang thiamin. Osteomalasia ( nyeri tulang ) - kurang vit.D, kalsium, protein

LANJUTAN B. Diet berlebihan a. Alkoholism  gejala lesu,lemah, tak gairah, insomnia, anoreksia,penurunan BB,kram perut, kurang gizi, tangan tremor perlemakan hati , alkohol hepatitis, sirosis hati, encephalopathy/ koma. b. Obesitas  penumpukan kalori yang berlebihan berakibat perlemakan hati. Obesitas dapat pula meningkatkan resiko batu empedu c. Hipervitaminosis  vitamin A < akan berakibat pada sindrom toksik  perubahan kulit,rambut,nyeri tulang dan sendi, anoreksia, letih , BB ↓,hipoprotrombinemia, hepatoplenomegali.

PENYAKIT-PENYAKIT PADA HATI ( PENYERTA ) Bypass intestinum  pada pemotongan usus untuk pengobatan obesitas  steatonekrosis, fibrosis, dan sirosis hepatis. Nutrisi parenteral (lama)  Pemberian total nutrisi parenteral dalam waktu lama akan berkembang menjadi kelainan hepatobilier Kesalahan metabolisme sejak lahir Tirosinemia, galaktosemia, intoleransi fruktosa, penyakit wilson,hemokromatosis genetik Keracunan makanan / kontaminasi diet. Aflatoksin  kanker hati

HEPATITIS Pada umumnya disebut radang liver yang dapat disebabkan oleh penggunaan alkohol, keracunan material ( carbon tetrachloride), infeksi virus. Jenis virus : A ( melalui makanan), B ( sex), C ( injeksi ),D & ( air/lingkungan ) Gejalanya mual, muntah, deman tinggi, nyeri tekan, pembengkakan liver, kuning/ikterik, pucat, tidak nafsu makan.

PENYAKIT SIROSIS HEPATIS Penyakit sirosis  terminologi dari penyakit kronik parenkim hati ( primer ) Angka kejadian sirosis hepatis ( negara barat )  2,4 % Di Indonesia sering didapat pada laki-laki daripada perempuan ( 2,5 : 1 ) Di Amerika Serikat  penyebab kematian no 11 dengan angka kematian 9,2 per 100.000 per tahun dan 45 % disebabkan oleh alkohol Penyebab paling sering adalah alkohol,hepatitis virus kronis, sirosis bilier primer dan hemokromatosis Di Indonesia banyak dihubungkan dengan infeksi hepatitis virus B ( 30 – 40 % ) , hepatitis C dan heptitis lainnya Patogenesis melalui 3 mekanisme : mekanik, imunologik dan campuran

GEJALA KLINIS SIROSIS HEPATIS A. Stadium awal/stadium terkompensasi. Keluhan yang berhubungan dengan saluran pencernaan : mual, anoreksia,kembung, kelelahan. B. Stadium lanjut/ stadium dekompensasi. Pada stadium ini sering dijumpai varises esofagus, pelebaran vena abdomen,splenomegali,asites ,dan sering disertai ikterus. Mekanisme klinis lain vaskuler spider, palmar erythema ,gangguan koagulasi,edema,BB ↓,anemia,hematemesis, dan ensepalopati( gangguan pola berfikir )

GANGGUAN METABOLISME NUTRIEN PADA SIROSIS HEPATIS Gangguan metabolisme protein. Terjadi peningkatan penggunaan AARC ( leusin,isoleusin,valin) AARC plasma ↓,konsentrasi AAR ↑( fenilalanin, tirosin, dan triptopan  sebagai akibat hiperamoniak). Gangguan metabolisme karbohidrat. Metabolisme glukosa dikontrol secara hormonal oleh insulin dan hormon kontra regulasi ( glukagon,adrenalin,dan hormon pertumbuhan ) didalam hati  glikogenesis,glikolisis, glokoneogenesis. Kekurangan karbohidrat dibongkarnya cadangan lemak  proses katabolisme lemak  benda keton

GANGGUAN METABOLISME NUTRIEN PADA SIROSIS HEPATIS Gangguan Metabolisme lemak Terjadi penurunan ester kolesterol dan HDL, meningkatnya trigliserida, dan menurunnya produksi lipase dan menurunnya VLDL, serta kegagalan unsaturasi lipid  faktor terjadinya malnutrisi. Gangguan metabolisme vitamin dan mineral Terjadinya gangguan perubahan dan penyimpanan vitamin A, Vit. D, E, K zat besi, Zn, dan Mg di hati. Defisiensi Zn  peningkatan metabolisme protein. Penurunan Se dan Fe  Malnutrisi berat.

PENATALAKSANAAN Sirosis Hepatis bersifat irreversible Terapi diberikan berupa medikamentosa, asupan nutrisi, dan penilaian kualitas. Stadium awal bertujuan mempertahankan keadaan kompensasi,menunda komplikasi melalui pengobatan teratur, cukup istirahat, asupan diet yang adekuat. Stadium lanjut Terapi diuretik yang cukup, mengurangi tekanan vena porta,menjaga keseimbangan elektronik, mencegah infeksi,asupan gizi yang adekuat. Bila terjadi Hematemesis akibat pecahnya varises esofagus skleroterapi endoskopi

PENATALAKSANAAN NUTRISI Asupan protein : Penggunaan protein dengan nilai biologi tinggi sangat dianjurkan. - Tidak ada ensepalopati ( mengigau) 1–1,5gr/kgBB/hari (60-80gr/hr) - bila ada protein urea (-) 0,5-0,75gr/kg BB ( 40 gr/hr) - ensepalopati (mengigau ) 20 – 30 gr/hari Asupan Energi : Dianjurkan 35-40 kkal/kg BB/hr, minimal 30 kkal/kgBB/hr. Konsumsi glukosa 200-250 gr/hari  mempertahankan kadar gula darah. Makan menjelang tidur sangat dianjurkan untuk menghindari proses glukoneogenesis.

PENATALAKSANAAN NUTRISI Asupan lemak PUFA, 25 – 40% dari total kalori, tidak boleh kurang dari 100 gr /hari. Pada keadaan ikterik asupan lemak dibatasi 20 – 50 gr/hari Asupan garam dibatasi 200 – 500 mg/hari bila terjadi asites. Pemberian suplemen Zn oral 600mg/hr, preparat Fe, dan vitamin B kompleks sangat dianjurkan Pemberian serat  laktulosa 30 cc ( 2-4x per hari ) atau laktitol 12 gr ( 4 x per hari )  membantu meningkatkan pergerakan usus besar, mempertahankan bakteri usus dan PH kolon, mengurangi amoniak darah meningkatkan rasio AARC: AAA. pemberian cairan terbatas  khususnya bila disertai asites ( odema perut )

MASALAH YANG PALING SERING DIJUMPAI PADA PENATALAKSANAAN PENYAKIT PADA HATI Asites yang merupakan komplikasi tidak respon terhadap pengobatan deuretik Komplikasi hipertensi portal akan berdampak pada pendarahan variseal akut

KASUS SIROSIS HEPATIS Seorang laki-laki, umur 42 tahun. Bekerja di perusahaan swasta masuk rawat dengan keluhan sakit perut, terasa penuh, kemung sering kram bila makan terlalu banyak. Mata kelihatan kuning. Pasien pernah dirawat di RS A. dengan keluhan yang sama.Riwayat keluarga hampir tidak ada kcuali sakit darah tinggi dan diabetes Mellitus.Selama dirumah nafsu makan hilang dan pasien tidak pernah pantang makanan.pasien mempunyai kebiasaan begadang malam, jarang olah raga dan hampir tidak pernah mengkonsumsi suplemen kecuali jamu-jamuan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien lemah, mobilisasi pasif, mata, kulit berwarna kuning, asites. Tek darah 120/80, suhu 36,5 oC, nadi 88 x/menit. Hasil pemeriksaan laboratorium kalium: 4,6 mmol/l, Na:130 mmol/l, sgot 384 U/L, sgpt: 84,7 U/L, Ureum : 32 mg/dl, creatinin : 1,1 mg/dl. Hasil Ro : Suspect Ischemic Antero Septal, USG abdomen Suspect Multinoduler KHS metastase. Pada hari ke 3 dilakukan biopsi pada lubus dextra hepar dengan hasil mendukung Karsinoma Hepar Selluler. Hasil pengukuran antropometri : BB: 48 Kg, TB: 165 cm. Pertanyaan : Diagnosa penyakit & status gizi ? Bagaimana penatalaksanaan gizinya ? Kebutuhan zat gizi mikro apa yang penting untuk membantu pempertahankan kondisi fisiknya ?

TERIMA KASIH