dr. Ririek Parwitasari, SpP ASMA BRONKIAL dr. Ririek Parwitasari, SpP

DEFINISI ASMA BR Inflamasi kronik saluran napas, yang melibatkan banyak sel dan elemennya, Inflamasi ini meningkatkan respon sal. napas thd berbagai rangsangan.   Dengan gejala episodik berulang berupa: mengi, sesak napas dan batuk. Berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang menyeluruh dan beratnya bervariasi. seringkali reversibel dengan ataupun tanpa pengobatan

FAKTOR RISIKO GENETIK (fk. Predisposisi) LINGKUNGAN (fk kausal, fk. kontribusi, fk. pencetus) INTERAKSI GENETIK –LINGKUNGAN

PENCETUS Debu rumah Tepung sari bunga Bulu binatang (kucing, anjing) Makanan: susu, telur, ikan, tomat, dll Infeksi: pilek, faringitis Polusi udara, rokok Spray: wangi-wangian, obat nyamuk Ketegangan emosi dan kelelahan Perubahan cuaca dll

KELUHAN SESAK DENGAN / TANPA MENGI, KUMAT KUMATAN BATUK BERDAHAK LENGKET & KENTAL RASA BERAT DI DADA

PEMERIKSAAN FISIS PENAMPILAN UMUM TORAKS INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI NAPAS BIASA EKSPIRASI PAKSA WHEZING RONKI

PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH TEPI JUMLAH EOSINOFIL SPUTUM EOSINOFIL, KRISTAL & SPIRAL UJI KULIT RADIOLOGI

KAPAN DILAKSANAKAN PEMERIKSAAN FUNGSI PARU AWAL PFR UJI BRONKODILATOR UJI PROVOKASI BRONKUS KLASIFIKASI VEP1 MONITORING VARIASI HARIAN

PEAK FLOW METER

SPIROMETER

KLASIFIKASI SERANGAN ASMA RINGAN SEDANG BERAT MENGANCAM JIWA

Severity of Asthma Exacerbations….. GINA 2009 Severity of Asthma Exacerbations….. MILD MODERATE SEVERE RESPIRATORY ARREST IMMINENT Breathless Walking Talking At rest Infants – softer Infants- Stops shorter cry feeding Can lie flat Prefers sitting *Hunched forward Talks in Sentences Phrases Words Alertness May be agitated Usually agitated Usually agitated Respiratory Rate Increased Increased *Often >30/min Bradypnea GUIDE TO RATES OF BREATHING ASSOCIATED WITH RESPIRATORY DISTRESS IN AWAKE CHILDREN AGE NORMAL RATE > 2 months < 60/min 2-12 months < 50/min 1-5 years < 40/min 6-8 years < 30/min The 2002 ,2006 and the 2007 GINA GUIDELINES are in agreement regarding the severity classification of asthma exacerbations

Severity of Asthma Exacerbations….. GINA 2009 Severity of Asthma Exacerbations….. MILD MODERATE SEVERE RESPIRATORY ARREST IMMINENT Accessory None Present Present Present Muscles & Thoraco-abdominal Suprasternal Movement Retraction Wheeze Audible with Audible with Audible w/o Absence of wheeze stethoscope stethoscope stethoscope with decreased to absent breathe sounds Pulses/min <100 100-120 >120 Bradycardia GUIDE TO LIMITS OF NORMAL PULSE RATE IN CHILDREN Age Normal Limits Infants 2-12 months <160/min Preschool 1-2 years <120/min School Age 2-6 years <110/min

Severity of Asthma Exacerbations GINA 2009 Severity of Asthma Exacerbations MILD MODERATE SEVERE RESPIRATORY ARREST IMMINENT Pulses Paradoxus Absent May be present Often present Absence suggests <10mm Hg 10—20mm Hg 20-40mm Hg respiratory muscle fatigue PEF  80% 60-79% <60% %predicted Or %personal best PaO2 RA Normal 60mm Hg <60mmHg test NOT usually Possible Cyanosis necessary PaCO2 45 mm Hg 45 mm Hg >45 mm Hg possible respiratory failure SaO2 RA 95% 90-94% <90%

Klasifikasi lain ALERGIK – NONALERGIK EKSTRINSIK – INTRINSIK EXERCISE- INDUCED ASTHMA ASPIRIN-INDUCED ASTHMA ASMA KERJA STEROID DEPENDENT ASTHMA STEROID RESISTANCE ASTHMA

Apa tujuan pengobatan asma ? Hidup bebas & normal Tetap produktif seperti orang bukan asma  TOTAL KONTROL Asma membelenggu penderita (Saya hampir selalu tinggal di dalam rumah karena takut terjadi reaksi alergi jika saya keluar, tidak dapat tidur nyenyak di malam hari karena saya sering terbangun karena batuk dan tak dapat tidur lagi, sering kehilangan waktu kerja dan mempunyai keterbatasan dalam memilih karir, menjauhi sosialisasi dengan teman selain acara di rumah sendiri  Hidup saya tidak menyenangkan. Jika saya tidak menderita asma (Saya bebas bermain di taman dengan anak tanpa ketakutan terserang asma, bisa tidur nyenyak, mempunyai cukup tenaga sepanjang hari sehingga dapat melakukan banyak hal, dapat memilih lebih banyak pilihan karir dan lebih besar kemungkinan untuk mendapat promosi, dapat pergi keluar bersama teman dan mempunyai kehidupan sosial yang normal)  hidup menjadi lebih menggembirakan.

Apa yang dimaksud TOTAL KONTROL Tidak ada gejala, termasuk gejala malam hari Hasil tes fungsi paru normal Tidak ada serangan asma Tidak ada kunjungan gawat darurat Tidak perlu memakai obat pelega Tidak ada keterbatasan dalam melakukan aktifitas, termasuk olah raga Tidak ada efek samping obat yang mengharuskan penggantian obat

Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah Sakit Penilaian Awal Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas), APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan Terapi Awal Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam. Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak) Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi. Penilaian Ulang setelah 1 jam APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan Ref. GINA Updated 2008

Penilaian Ulang stlh 1 jam Penilaian Ulang stlh 1-2 jam lanjutan …. Penilaian Ulang stlh 1 jam Derajat Sedang APE 60-80% dari yang diperkirakan Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu pernapasan Oksigen Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik setiap 60 menit Glukokortikosteroid oral Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan Derajat Berat APE < 60% dari yang diperkirakan PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada Riwayat faktor resiko mendekati asma yang fatal Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik Oksigen Glukokortikosteroid sistemik Magnesium IV Penilaian Ulang stlh 1-2 jam Respons baik Respons tidak baik selama 1-2 jam Respons buruk selama 1-2 jam Ref. GINA Updated 2008

Respons tidak lengkap selama 1-2 jam Pasien resiko tinggi PF: gejala ringan-sedang APE < 70% Saturasi O2 tidak membaik Respons Baik Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir PF : normal APE > 70% Tidak stres Saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak) Respons jelek selama 1 jam Pasien resiko tinggi PF: gejala berat, kesadaran menurun, kebingungan APE < 30% PCO2 > 45mm Hg PO2 < 60mm Hg Pulangkan ke Rumah Lanjutkan 2-agonis inhalasi Pertimbangkan steroid oral Pertimbangkan inhaler kombinasi Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur Rawat di ICU Inh b2-agonis + anti-kolinergik Steroid IV Pertimbangkan 2 -agonis IV Oksigen Pertimbangkan teofilin IV Intubasi dan ventilasi mekanik jika perlu Rawat Rumah Sakit (acute care setting) Inh 2-agonis ± anti-kolinergik Steroid sistemik Oksigen Magnesium IV Monitor APE, saturasi O2 , nadi Kriteria bisa dipulangkan jika APE > 60% dari yang diperkirakan Kondisi tetap pada saat terapi oral / inhalasi Perbaikan Tidak membaik Rawat di ICU Jika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jam Ref. GINA Updated 2008

PENCEGAHAN PRIMER - GENETIK  ???? Rekayasa genetik SEKUNDER - LINGKUNGAN : - KAUSAL - KONTRIBUSI SEKUNDER PENCETUS SERANGAN

COPD/ PPOK PAST - PRESENT - FUTURE Program Studi Paru RSUD Dr. Saiful Anwar / FK UNIBRAW Malang

PPOK definisi : PPOK adalah penyakit yang bisa dicegah dan diobati serta mempunyai efek ekstrapulmoner yang signifikan. Komponen paru dicirikan oleh keterbatasan aliran yang tidak sepenuhnya reversibel. Keterbatasan aliran ini biasanya progresif dan berkaitan dengan respon inflamasi yang tidak normal dari paru terhadap partikel atau gas beracun.(GOLD,2009)

FAKTOR - FAKTOR RESIKO (1) Asap rokok: perokok aktif maupun pasif Polusi udara (dalam ruangan, luar ruangan, di tempat kerja) Infeksi saluran nafas berulang

FAKTOR - FAKTOR RESIKO (2) Defisiensi alfa 1-antitripsin (AAT) : Mekanisme melawan protease dilakukan AAT. Menurunnya AAT menyebabkan peleburan dinding alveolus. Defisiensi AAT dapat herediter

FAKTOR - FAKTOR RESIKO (3) Sosial ekonomi : banyak pada sosio-ekonomi rendah. Ras : Kulit putih lebih banyak. Sex : Pria lebih banyak.

PATOGENESIS

Bronkitis kronik Kelainan sal. napas ditandai batuk berdahak minim 3 bln setahunnya, sekurangnya 2 thn berturutan, tak sebab penyakit lain.

Emfisema Kelainan anatomis paru luas ditandai pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, dng kerusakan dinding alveoli.

1

1

DIAGNOSIS Anamnesis Riwayat merokok, terpajan zat iritan, riwayat keluarga emfisema. Batuk produktif. Purulen bila ada infeksi. Sesak napas, awalnya saat aktifitas, bisa disertai mengi.

Gambaran Klinis Inspeksi: barrel chest, otot napas tambahan menonjol, pursed lips. Posisi meringankan sesak. Palpasi: sela iga melebar dan cekung Perkusi: hipersonor, diafragma rendah gerakan terbatas, jantung sempit dan panjang, hepar tertekan ke bawah. Auskultasi: ekspirasi memanjang, suara napas melemah, bunyi jantung jauh.

Radiologis Emfisema volume membesar, sela iga lebar dan datar, diafragma rendah dan datar, hiperaerasi, vaskular menipis, jantung panjang dan sempit (tear drop app).

Bronkitis Corakan paru bertambah

FAAL PARU Tanda utama : obstruksi kronis progresif ireversibel. Obstruksi saluran napas kecil dan peningkatkan volume paru istirahat. Pada emfisema kapasitas paru total meningkat dan luas permukaan alveoli berkurang.

Analisa gas darah arterial Hipoksia, pada keadaan berat hiperkapnia. Kapasitas difusi ( gas transfer ) Kapasitas difusi CO ( DLCO ) menurun, juga transfer oksigen. Exercise testing Pada PPOK ringan terjadi hipoksia saat latihan, mengukur gradasi.

Klasifikasi PPOK Klasifikasi Spirometri PPOK Berdasarkan FEV1 Setelah Pemberian Bronkodilator Stadium 1 :Ringan FEV1/FVC < 0,70 FEV1 ≥ 80% prediksi Stadium 2 : Sedang 50% ≤ FEV1 < 80% prediksi Stadium 3 : Berat 30% ≤ FEV1 < 50% prediksi Stadium 4 : Sangat Berat FEV1 < 30% prediksi atau FEV1 <50% pre diksi ditambah gagal nafas kronis

Penatalaksanaan PPOK

DERAJAT PPOK Derajat I : RINGAN Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum) VEP1 ≥ 80% prediksi VEP1 / KVP < 70% SABA, short actring anticholinergic (maintenance). Long acting anticholinergic k/p

DERAJAT PPOK Derajat II : SEDANG Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk, produksi sputum) gejala bertambah sehingga menjadi sesak VEP 1/ KVP < 70 % 50%< VEP1 < 80 % prediksi LABA, Simptomatik, anti kolinergik kerja lama (maintanance) Rehabilitasi

DERAJAT PPOK Derajat III BERAT Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk, produksi sputum)Gejala bertambah hingga menjadi sesak VEP1/KVP < 70 % 30 %< VEP1<50% prediksi Tx dengan lebih dari 1 bronkodilator, Kortikosteroid inhalasi bila respon klinis baik. Rehabilitasi.

DERAJAT PPOK DERAJAT IV SANGAT BERAT Gejala diatas ditambah tanda-tanda gagal nafas atau gagal jantung kanan. VEP1/KVP <70 % VEP1 < 30 % prediksi TX sama dengan diatas ditambah terapi oksigen jika gagal nafas dan pertimbangkan pembedahan.

PENATALAKSANAAN Memperlambat Progresivitas PPOK Tujuan Memperlambat Progresivitas PPOK Mengurangi berbagai keluhan, kelainan dan menangani fase eksaserbasi akut Memperbaiki kualitas hidup penderita Menurunkan kematian

PENATALAKSANAAN UMUM Stop merokok, hindari polutan Pendidikan pasien dan keluarga Hindari infeksi Lingkungan sehat Kebutuhan cairan cukup Makanan cukup gizi

REHABILITASI Fisioterapi Bertujuan memobilisasi sputum, membuat pernapasan lebih efektif dan mengembalikan fisik ke tingkat yang optimal. Latihan relaksasi. Latihan bernapas dengan menyertakan otot-otot dinding perut. Perkusi dinding dada dan drainase postural. Program uji latih dengan treadmill dan sepeda ergometer.

PEMBEDAHAN a. Lung reduction surgery ( pneumoplasty ) b. Bulektomi c. Transplantasi

PROGNOSA Lambat - cepat PPOK menuju stadium terminal, gagal napas atau korpulmonale kronik dekompensata. Terjadinya infeksi bisa berlarut-larut dan menimbulkan kematian

TERAPI INHALASI

TERIMAKASIH

Monitor ASMA Bagaimana Asmamu? Apa hasil skor ACT mu Saat ini Obati gejala yg tampak Sedikit pertanyaan kepada pasien Gunakan ICS / LABA apabila gejala bertambah berat. Masa mendatang Pengobatan berdasarkan target Skor Asma Gunakan ICS / LABA sedini mungkin. Pengobatan lebih agresif menggunakan satu, sederhana, objektif untuk mencapai goal

Gunakan ACT dg Objektif ACT adalah alat yang menggunakan skor angka sebagai target. Sederhana hanya menjawab 5 pertanyaan dengan nilai poin tertinggi 5 setiap pertanyaan (max: 25) 19 atau kurang = Asma tidak terkontrol 20-24 = Asma cukup terkontrol 25 = Total kontrol Memperbaiki komunikasi antara pasien dan dokter. Gunakan spirometri untuk penilaian pasti.

Monitor ASMA Bagaimana Asmamu? Apa hasil skor ACT mu Saat ini Obati gejala yg tampak Sedikit pertanyaan kepada pasien Gunakan ICS / LABA apabila gejala bertambah berat. Masa mendatang Pengobatan berdasarkan target Skor Asma Gunakan ICS / LABA sedini mungkin. Pengobatan lebih agresif menggunakan satu, sederhana, objektif untuk mencapai goal

Apa keuntungan ACT bagi pasien Alat yang sederhana mudah serta cepat dalam menilai dan memonitor asma Mendorong pasien untuk mencapai Asma Total Kontrol Dapat dipakai untuk menilai kontroling asma dirumah ACT Pasien dapat menilai dengan objektif Mudah dimengerti oleh pasien ,di level mana pasien berada

Management Approach Based on Control Level of Control Treatment Action Controlled Maintain Partly controlled Consider stepping up to gain control Uncontrolled Step up until controlled Exacerbation Treat as exacerbation Reduce Increase Reduce Increase Treatment Steps step 1 step 2 step 3 step 4 step 5

Management Approach Based on Control.. cont Reduce Increase Treatment Steps step 1 step 2 step 3 step 4 step 5 Asthma education Environmental control As needed rapid acting 2-agonist As needed rapid acting 2-agonist controller options Select one Select one Add one or more Add one or both low-dose ICS low-dose ICS + LABA medium or high-dose ICS + LABA oral steroid (lowest dose) leukotriene modifier medium or high-dose ICS leukotriene modifier anti IgE treatment Low-dose ICS + leukotriene mod. sustained released theophyline Low-dose ICS + s.r. theophyline GINA Updated 2008

KLASIFIKASI BERATNYA (GINA 2003) INTERMITEN PERSISTEN RINGAN PERSISTEN SEDANG PERSISTEN BERAT