Asuransi Personal Modul 7 Produk Asuransi Personal Lain Jakarta, 4 Juli 2007 PT. Asuransi Umum Bumiputeramuda 1967 Tagor Aditya Michael Uktolseja, ST., AAIK

7 Produk Asuransi Personal Lain . Tujuan belajar . Tujuan yang harus dicapai setelah mempelajari bab ini: menyebutkan jenis produk asuransi personal lain yang tersedia yang dijelaskan dalam bab ini; menjelaskan lingkup penjaminan yang tersedia untuk masing-masing; menguraikan pertimbangan underwriting untuk masing-masing; menguraikan dasar rating; menyatakan dasar penyelesaian klaim. 7

7 Kecelakaan diri . Lingkup penjaminan . Lingkup penjaminan Ada empat bentuk yang paling umum: perluasan polis rumah tangga yang menjamin kecelakaan (personal accident extensions); kecelakaan saja (accident only policies); kecelakaan dan cacat karena penyakit (accident and all sicness policies); polis yang menjamin kecelakaan dalam keadaan tertentu yang disebutkan (accident cover for specified circumstances). 7

7 Kecelakaan diri . Lingkup penjaminan . Personal accident extensions Asuransi ini menyediakan penjaminan terhadap cedera badan akibat kecelakaan yang timbul selama periode asuransi, yang dalam dua tahun sejak kecelakaan menjadi penyebab satu-satunya kematian atau cacat dari tertanggung atau anggota keluarganya. Santunan diberikan untuk kematian, kehilangan anggota tubuh/mata, dan cacat tetap. Perluasan ini dapat termasuk penjaminan karena sakit, PHK atau pengangguran, atau santunan tunai rumah sakit. Flat premium dikenakan berdasarkan: jumlah orang dalam keluarga; dan usia dari orang yang dipertanggungkan yang tertua. 7

7 Kecelakaan diri . Lingkup penjaminan . Accident only policies Semua polis menjamin konsekuensi dari cedera badan akibat kecelakaan, tetapi definisi cedera badan dapat bervariasi. Contoh definisi cedera badan antara lain: Cedera badan yang timbul semata-mata dan secara langsung dari kecelakaan yang disebabkan oleh cara kekerasan dan dapat dilihat dari luar yang secara langsung dan independen dari penyebab lain menyebabkan kematian atau cacat atau timbulnya biaya pengobatan. Cedera badan yang disebabkan oleh penyebab kekerasan, kecelakaan, dari luar dan dapat dilihat, yang dapat dibuktikan langsung dan tidak dibuat lebih buruk oleh cacat atau kekurangan tubuh. 7

7 Kecelakaan diri . Lingkup penjaminan . Accident and all sickness policies Produk ini menyediakan penjaminan seperti accident only policies ditambah cacat yang disebabkan penyakit. Biasanya penjaminan tidak berlaku untuk penyakit yang diidap dalam periode 28 hari sejak polis terbit (waktu bervariasi)  periode inkubasi kabanyakan penyakit. Accident cover for specified circumstances Penjaminan kecelakaan bagi nasabah untuk keadaan tertentu saja, misalkan kecelakaan kerja, kecelakaan non-kerja, melakukan olahraga/hobi masa lalu, perjalanan, kekerasan kriminal. Setelah periode tertentu setelah berlakunya polis, tertanggung dapat memperluas penjaminan atas penyakit. 7

7 Kecelakaan diri . Prinsip indemnitas . Prinsip indemnitas Asuransi kecelakaan diri bukan kontrak indemnitas, melainkan polis santunan (benefit policy), yaitu kontrak untuk membayar sejumlah uang jika peristiwa tertentu terjadi, tanpa melihat apakah tertanggung menderita kerugian atau tidak. Dalam praktek, prinsip indemnitas dipertahankan sejauh mungkin dengan tidak menerbitkan polis yang memberikan santunan lebih tinggi daripada pendapatan total pemohon. 7

7 Kecelakaan diri . Santunan polis . Santunan polis Kompensasi biasanya dalam bentuk ‘lump sum’ atau annuitas, dan biasanya dibayarkan setelah 12 atau 24 bulan sejak kecelakaan dan cedera telah disertifikasi oleh dokter yang berwenang. Santunan mingguan untuk cacat total sementara dapat berupa tambahan atau dikurangkan dari santunan cacat total permanen. Definisi cacat total tetap dapat bervariasi antar asuradur dan perlu dperhatikan perbedaannya dan pengaruhnya terhadap tanggung jawab polis. Asuradur cenderung menerbitkan polis yang menyediakan santunan kematian berdasarkan skala pembayaran yang dikenal dengan ‘continental scale’. Continental scale mengkombinasikan semua santunan cacat permanen dalam satu skala, kompensasi yang dibayarkan merupakan suatu persentase tetap dari ‘capital sum’. 7

% dari santunan maksimum yang dibayarkan Kecelakaan diri . Santunan polis . Continental Scale Contoh : Deskripsi cacat tetap % dari santunan maksimum yang dibayarkan Kehilangan kedua belah tangan 100 Kehilangan kedua belah kaki Kehilangan satu tangan dan satu kaki Kehilangan lengan kanan atau tangan kanan 60 Kehilangan lengan kiri atau tangan kiri 50 Kehilangan ibu jari tangan kanan 20 dst dengan catatan kalau orang tersebut kidal santunan untuk kanan dan kiri dibalik 7 Jumlah kompensasi yang dapat diterima tertanggung dalam continental scale untuk cacat tetap dalam suatu kecelakaan adalah 100% dari capital sum, kecuali disebutkan lain.

7 Kecelakaan diri . Santunan polis . Continental scale Cacat permanen yang dimaksud adalah cacat yang menimbulkan ketidakmampuan untuk melakukan sesuatu yang berhubungan dengan profesinya untuk mendapatkan nafkah hidup. Dalam kasus cacat sebagian sementara santunan yang diberikan lebih rendah daripada cacat total sementara. Biaya pengobatan adalah biaya-biaya untuk: pengobatan, pembedahan atau upaya penyembuhan lain; perawatan yang diberikan atau diresepkan oleh anggota profesi medis yang berkualifikasi; semua biaya rumah sakit, rumah perawatan dan ambulans. 7 Terdapat juga penjaminan asuransi biaya hukum (legal expense insurance) untuk melakukan tuntutan kepada pihak ketiga yang melakukan kelalaian.

15% dari kompensasi mingguan yang dibayarkan Kecelakaan diri . Santunan polis . Scale of benefits Scale of benefits adalah skala santunan yang ditentukan berdasarkan capital sum untuk kematian dan biasanya diberikan sebagai perkalian atau proporsi dari berikut ini: Capital or lump sum benefits Kematian £10,000 Kehilangan anggota tubuh atau mata Cacat total tetap atau annuitas sebesar £1,000 per tahun untuk sepuluh tahun Santunan mingguan Cacat total sementara £100 per minggu Cacat sebagian sementara, antara £25 hingga £40 per minggu Santunan pengobatan Biaya pengobatan 15% dari kompensasi mingguan yang dibayarkan 7

7 Kecelakaan diri . Penundaan santunan dan ketentuan lain . Penundaan santunan (deferment of benefits) Diskon diberikan apabila tidak ada santunan/kompensasi yang diberikan untuk minggu pertama cacat terjadi  semacam time excess. Limit geografis Penjaminan kecelakaan berlaku untuk seluruh dunia, sedangkan penjaminan penyakit biasanya dibatasi. Batas usia Batas usia bervarias antar asuradur, tetapi yang paling umum adalah: kecelakaan: 16 – 70 tahun; penyakit: 16 – 60 tahun. 7

7 Kecelakaan diri . Polis multi anggota . Polis keluarga Produk ini menyediakan penjaminan kecelakaan diri dan/atau penyakit untuk tertanggung dan anggota keluarganya. Biasanya dinyatakan dalam jumlah unit uang dengan nilai satu unitnya bervariasi, misalkan hingga £25,000 untuk lump sum dan £25 untuk santunan mingguan. Tertanggung memiliki jumlah unit yang lebih besar daripada pasangan dan anaknya, misalkan sepuluh unit untuk tertanggung dan empat unit untuk masing-masing anggota keluarga. Polis kelompok Biasanya ditangani dalam asuransi komersil dan dalam nama perusahaan/organisasi. 7

7 Kecelakaan diri . Pengecualian . Pengecualian Orang yang dipertanggungkan berada dalam pengaruh alkohol atau obat-obatan. Orang yang dipertanggungkan melibatkan diri mereka dalam bahaya yang tidak perlu (kecuali untuk menyelamatkan nyawa orang lain) atau melakukan atau berusaha untuk bunuh diri. Orang yang dipertanggungkan menderita cacat fisik yang ada sebelum kecelakaan. Keterlibatan dalam penerbangan selain penumpang pada pesawat terbang komersil resmi, bersepeda motor, polo, mengendarai kuda, olahraga musim dingin atau mendaki gunung yang membutuhkan pemandu atau tali. Melahirkan, kehamilan, penyakit kelamin, AIDS. Perang, penyerbuan, aksi musuh asing, dsb. Penyakit yang terjadi dalam 28 hari pertama sejak penjaminan penyakit dimulai. 7

7 Kecelakaan diri . Kondisi . Kondisi Interpretasi, definisi dari istilah-istilah yang digunakan dalam polis. Perubahan risiko, tertanggung wajib melaporkan secara tertulis setiap perubahan dalam bisnis atau okupasi. Prosedur klaim, hal-hal yang perlu dilakukan dalam mengajukan klaim. Pembatalan, pembatalan oleh asuradur (biasanya dengan seven days notice) dan tertanggung. Pengalihan (assignment), anggota tertanggung tidak dapat dialihkan tetapi pembayaran klaim dapat dialihkan dengan alasan yang jelas dan disetujui penanggung. Kepatuhan terhadap ketentuan. 7

7 Kecelakaan diri . Pengkajian risiko . Formulir permohonan Nama lengkap dan alamat Okupasi Usia pada ulang tahun selanjutnya Berat dan tinggi badan Yang dilakukan pada waktu luang Penolakan sebelumnya, penolakan perpanjangan, pemberlakuan ketentian khusus Perjalanan udara Asuransi kecelakaan diri yang lain Penyakit sebelumnya dan lama penyakit tersebut Kecelakaan dalam lima tahun terakhir Nama dan alamat dokter Pernyataan 7

7 Kecelakaan diri . Pengkajian risiko . Kelas-kelas okupasi Kelas 1 – tidak ada risiko kecelakaan atau kesehatan Profesional, pekerja administrasi Kelas 2 – berisiko rendah untuk kecelakaan atau kesehatan Okupasi berkeahlian yang melibatkan pekerjaan kasar yang moderat. Okupasi semi berkeahlian yang melibatkan sedikit pekerjaan kasar. Kelas 3 – berisiko moderat untuk kecelakaan atau kesehatan Okupasi berkeahlian yang banyak melibatkan pekerjaan kasar. Okupasi semi berkeahlian yang melibatkan pekerjaan kasar yang moderat. Kelas 4 – berisiko cukup tinggi untuk kecelakaan atau kesehatan 7 Pekerjaan yang berat secara fisik. Okupasi semi berkeahlian yang melibatkan banyak pekerjaan kasar.

7 Kecelakaan diri . Pengkajian risiko . Penyakit sebelumnya dan lamanya penyakit tersebut Informasi akan termasuk: cacat fisik atau yang lainnya, ketidakteraturan atau kelemahan dalam segala bentuknya; eksposur terhadap penyakit yang menular selama 12 hari terakhir; rincian saudara dekat yang menderita penyakit turunan atau penyakit mental; saran medis, perawatan atau pemeriksaan darah sehubungan dengan HIV dan atau AIDS atau kondisi yang berhubungan dengan AIDS. Apa yang ingin dikaji dari data-data tersebut Dalam melakukan pengkajian risiko, underwriter perlu memahami: 7 kondisi fisik dari orang tersebut; dan cara hidup mereka

7 Permanent Health Insurance . Kekurangan polis kecelakaan diri . Pembayaran santunan untuk cacat dibatasi hanya untuk sejumlah minggu atau sejumlah uang tunai (lumps sum). Jika nasabah menderita cacat yang permanen atau berkepanjangan sebagai akibat penyakit atau cedera serius, pada akhir periode polis dapat ditolak untuk diperpanjang, atau dikenakan kenaikan premi, atau adanya pembatasan jaminan. muncul Permanent Health Insurance 7

7 Permanent Health Insurance . Lingkup penjaminan . Lingkup penjaminan Polis memberikan santunan mingguan pada saat tertanggung cacat secara total dari menjalankan pekerjaan mereka: selama ketidakmampuan itu berlangsung; atau sampai mereka meninggal; atau sembuh. Santunan biasanya dibatasi hingga 50% - 75% dari kapasitas pendapatan tertanggung sebelum sakit. Usia dibatasi hingga 55 atau 60 atau 65 tahun. Deferred period Pendapatan biasanya tidak langsung berhenti pada saat ketidakmampuan bekerja timbul, karena asuransi ini dimaksudkan untuk mengganti pendapatan dari pekerjaan, maka polis tunduk pada ketentuan deferred period, yang bervariasi antara 4 – 104 minggu. 7

7 Permanent Health Insurance . Santunan . Santunan Polis PHI cenderung merupakan polis indemnitas, karena dirancang secara khusus untuk menggantikan pendapatan yang hilang akibat cacat. Cacat sebagian biasanya tidak dijamin karena sulit dinilai pengaruhnya terhadap kehilangan pendapatan. Beberapa polis menyediakan ‘reducing benefits’, misalkan 100% untuk 26 minggu pertama dan 75% untuk selanjutnya, termasuk klaim kedua yang berasal dari sebab yang sama. 7

7 Permanent Health Insurance . Santunan tambahan . Contoh santunan tambahan Escalator benefit, setelah pembayaran dilakukan secara berkelanjutan selama dua belas bulan, jumlah pembayaran ditingkatkan dengan suatu persentase setiap tahunnya hingga berakhirnya klaim. Automatic increase in benefit, peningkatan santunan secara otomatis, misalkan 10% setiap lima tahun. Index-linked, santunan polis dihubungkan dengan Retail Price Index, dengan maksimum 12%. Permanent disability, kadangkala polis diterbitkan dengan menyediakan pembayaran tunai jika tertanggung akhirnya menderita cacat tetap. 7

7 Permanent Health Insurance . Pengecualian . Pengecualian cedera yang disebabkan sendiri; kecanduan alkohol atau obat-obatan selain yang diresepkan oleh dokter; risiko perang; aktivitas berbahaya, seperti balapan kendaraan bermotor, berburu, dsb. cacat sebagai akibat bertindak sebagai seorang kriminal; mengandung atau melahirkan; klausul pengecualian AIDS. 7

7 Permanent Health Insurance . Kondisi . Kondisi Usia, bukti usia harus diberikan sebelum klaim dapat diajukan. Pembayaran premi Cacat Okupasi, perubahan okupasi harus diberitahukan. Klaim Santunan proporsional, jika setelah periode cacat tertanggung mengalami penurunan gaji karena harus bekerja lebih ringan dari sebelumnya. Pembatasan santunan, jumlah santunan yang diberikan adalah tiga perempat dari pendapatan rata-rata tertanggung dari semua sumber. Kediaman, polis biasanya beakhir jika tertanggung tinggal di luar negeri. Pengabaian premi, menyatakan bahwa tidak ada pembayaran yang jatuh tempo pada saat santunan sedang diklaim. Cacat yang berulang 7

7 Permanent Health Insurance . Formulir permohonan . Pengkajian bergantung pada faktor-faktor yang sama dengan asuransi kecelakaan diri, akan tetapi pertimbangan lebih dalam perlu dilakukan. Okupasi, sama dengan pembagian kelas dalam asuransi kecelakaan diri hanya ditambah kelas 5 (risiko kecelakaan/kesehatan terlalu tinggi untuk diterima) dan kelas yang tidak dapat diasuransikan/perlu pertimbangan khusus, seperti olahragawan profesional, penerbang penguji, pekerja tambang batubara, pekerja perubuh bangunan, juru taruh, penghibur profesional. Aktivitas berbahaya Catatan kesehatan tertanggung dan keluarga Posisi keuangan, termasuk: 7 earned income; unearned income; polis PHI yang lain; upah sakit jangka panjang yang dibayarkan majikan; usia untuk mendapatkan skema pensiun yang ada.

7 Permanent Health Insurance . Risiko sub-standar . Risiko sub-standar Risiko sub-standar dapat dijamin dengan pilihan: Premi tambahan Pengecualian Pembatasan santunan Usia akhir yang lebih rendah, apabila tertanggung memiliki kelainan yang biasanya menyebabkan cacat di akhir hidup, misalkan obesitas. Deferred period yang lebih lama, apabila kondisi medis dapat menimbulkan cacat yang lebih lama dibandingkan deferred period. Penundaan (postponement), jika tertanggung menderita suatu kondisi yang dapat berubah di masa mendatang, misalkan sebagai hasil operasi, maka keputusan underwriting ditunda hingga diketahui apakah operasi tersebut berhasil atau tidak. 7

7 Private Medical Insurance . Lingkup penjaminan . Lingkup penjaminan Akomodasi dan perawatan di rumah, rumah sakit atau rumah perawatan. Jasa perawat di rumah. Biaya ahli bedah dan ahli anestesi untuk operasi, termasuk perawatan setelah itu. Biaya dokter spesialis untuk perawatan pasien di rumah sakit atau rumah perawatan. Radioterapi yang diberikan oleh spesialis. Biaya spesialis untuk konsultasi, investigasi patologi dan radiologi, dan fisio terapi. Biaya yang dikenakan oleh rumah sakit untuk penggunaan kamar operasi dan biaya bedah dan obata-obatan yang diberikan selama dirawat. Santunan uang tunai pada saat perawatan diperoleh dengan gratis dalam NHS. 7

7 Private Medical Insurance . Pembayaran santunan dan jenis polis . Full refund basis, menjamin semua biaya yang timbul dengan limit untuk satu tahun. Biaya akomodasi dan perawatan secara penuh, dengan nilai maksimum untuk spesialis. Limit moneter untuk biaya akomodasi dan perawatan. Jenis polis Premier plans, berdasarkan full refund basis. Standard plans, santunan dan penjaminan seperti dalam lingkup penjaminan. Budget plans, ada berbagai pembatasan dan pengecualian. 7

7 Private Medical Insurance . Pengecualian . Pengecualian Kehamilan dan melahirkan. Perawatan gigi rutin. Perawatan homeophatic. Akomodasi di suatu tempat dimana tertanggung telah tinggal di tempat tersebut. Perawatan kecantikan. Pengujian penglihatan rutin. Pengeluaran-pengeluaran yang diganti pihak ketiga. Perawatan yang tidak direkomendasikan oleh dokter tertanggung, kecuali dalam hal darurat. 7

7 Hospital Cash . Pengkajian risiko . Informasi yang dibutuhkan Nama dan alamat pemohon. Nama, tanggal lahir, dan hubungan pemohon dari semua orang yang dijamin. Jenis penjaminan yang dibutuhkan. Metode pembayaran. Catatan kesehatan. apakah ada yang pernah menjalani rawat inap?; perawatan spesialis; konsultasi sebelumnya dengan dokter umum; AIDS; kondisi lain. 7 Pengurangan/penghilangan manfaat ‘pre-existing conditions’ clause.

7 Hospital Cash . Rating premi . Faktor-faktor penentu rating Tingkat dan lingkup penjaminan yang dipilih. Jumlah orang yang dijamin. Usia tertanggung  morbiditas semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Berbagai diskon yang tersedia  dapat diperoleh jika mengajukan permohonan melalui perusahaan tempat bekerja atau asosiasi profesional. 7