Gawat Darurat Maternal Perdarahan Post Partum Dr. H. EKA BUDI WAHYANA, M.Kes, SpOG (KFER) Instalasi Kandungan dan Kebidanan RSUD dr. Soediran Mangun Soemarso

Pendahuluan

Definisi Definisi klasik Definisi Fungsional Insidens Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC) Definisi Fungsional Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik Insidens 5% dari semua persalinan

Etiologi 4T Tone - Atoni uterus Tissue - Sisa plasenta/bekuan Trauma - laserasi, ruptur,inversio Thrombin - koagulopati

Faktor Risiko

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) Syok Atonia uteri Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Retensio plasenta Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul) Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat Syok neurogenik Pucat dan limbung Inversio uteri (uterus yg terbalik) Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) Anemia Demam Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak) Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam Nyeri perut berat atau akut abdomen Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Perdarahan pascapersalinan  termasuk kegawatdaruratan obstetrik Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari  perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

Pencegahan Bersiap dan waspada Manajemen aktif kala 3 Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior 10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepat Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

Penatalaksanaan Penanganan Umum Jangan tinggalkan pasien sendiri Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan) Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

Penatalaksanaan SYOK(+)/ (-) ????

Syok Hemoragik Pada yang ringan terjadi penurunan perfusi ke organ yg tahan lama terhadap iskemi seperti kulit, pH arteri normal Syok sedang terjadi penurunan perfusike organ yg tahan iskemi pd waktu singkat, terjadi asidosis metabolik Syok berat,penurunan perfusi ke organ vital,terjadi asidosis metabolik berat dan asidosis respitarorik

Gejala klinik syok hemoragik Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit berkurang.keluhan merasa dingin Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: sistolik 90-100 mmHg,oliguria/anuria.keluhan has Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60 mmHg.Pucat sekali,anuria,agitasi,kesadaran menurun

Perdarahan post partum A = airway B = breathing C = circulation

Penatalaksanaan SYOK Tanda dan gejala : Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC : Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x darah yg keluar dgn tetesan cepat selama 20-30 menit Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam Kateterisasi, ukur urin Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam

Penanganan khusus : Identifikasi dan atasi penyebab syok Dalam obstetri  syok ec perdarahan

Penatalaksanaan Diagnosis – Apa penyebab? Nilai fundus Periksa saluran genitalia bawah Eksplorasi uterus Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterus Nilai faktor perdarahan

Penanganan Khusus Pastikan bahwa kontraksi uterus baik : Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin : Hb < 9 g/dl atau Ht < 20%: Beri transfusi sampai dengan Hb > 9 g/dl Hb 7-11 g/dl : Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

Masase uterus, pasang minimal 2 IV line 1. Atonia uteri Masase uterus, pasang minimal 2 IV line Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-) Uterus tidak berkontraksi Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I Misoprostol 1000 mcg rektal Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominalis perdarahan (+) Tampon uterus Rujuk RS Ligasi arteri atau histerektomi

Management - Bimanual Massage Postpartum Hemorrhage Management - Bimanual Massage

RETENSIO PLASENTA Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta Perasat Brandt-Andrew Manual plasenta Bila diagnosis plasenta inkreta  histerektomi

Plasenta manual Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal) Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri Lepaskan implantasi plasenta Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta akreta

INVERSIO UTERI Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri Derajat 1, 2, 3 Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan Gejala : nyeri, perdarahan Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

Replacement of Inverted Uterus

4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN Perlukaan vulva Pada primipara hati-hati laserasi periuretral Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4 Perlukaan vagina Sering pada ekstraksi dengan forceps Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati  fistula

- Lakukan eksplorasi kavum uteri Robekan serviks Lakukan eksplorasi Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

Emboli air ketuban Hematoma obstetrik Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis Hematoma obstetrik Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna Hematoma infralevatorial atau supralevatorial Lakukan eksplorasi dan hemostasis

Kesimpulan Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : Kondisi pasien cukup stabil Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat Transportasi Didampingi tenaga terlatih dan keluarga Ringkasan kasus Komunikasi dengan keluarga

Lampiran

Terima Kasih