KANKER OVARIUM

Pendahuluan Kanker indung telur adalah terjadinya pertumbuhan sel-sel yang tidak lazim (kanker) pada satu atau dua bagian indung telur Karsinoma ovarium merupakan tumor yang berasal dari sel-sel yang menyusun ovarium yaitu sel epithelial, sel germinal dan sel stromal. Penderita umumnya terlambat didiagnosis, karena belum adanya metode deteksi dini yang akurat untuk karsinoma ovarium, sehingga hanya 25-30% saja yang terdiagnosis pada stadium awal.

Insidens Di Amerika Utara dan Eropa Barat kanker ini 90% berasal dari karsinoma epitel stroma ovarium. Pada beberapa negara Asia, termasuk Jepang, tumor sel germinal mempunyai perbandingan yang signifikan (20%) dari karsinoma ovarium Di indonesia kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari tumor ganas pada wanita setelah kanker servix, payudara, kolon rektal, kulit dan limfoma

Etiologi Hipotesis Incessant Ovulation Teori ini pertama kali diperkenalkan oleh Fathalla tahun 1972 yang menyatakan bahwa pada saat terjadi ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium. Untuk penyembuhan luka yang sempurna diperlukan waktu. Jika sebelum penyembuhan tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan akan terganggu sehingga dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor.

Hipotesis gonadotropin Teori ini didasarkan pada pengetahuan dari percobaan binatang dan data epidemiologi. Pada percobaan ini ditemukan bahwa jika kadar hormon estrogen rendah di sirkulasi perifer, kadar hormon gonadotropin akan meningkat. Peningkatan kadar gonadotropin ini ternyata berhubungan dengan makin bertambah besarnya tumor ovarium pada binatang tersebut.

Hipotesis androgen Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Risch pada tahun 1998 yang mengatakan bahwa androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Teori ini didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Dalam percobaan invitro androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan juga sel-sel kanker ovarium epitel dalam kultur sel. Dalam penelitian epidemiologi juga ditemukan tingginya kadar androgen dalam darah penderita kanker ovarium.

Hipotesis progesteron Pemberian pil yang mengandung estrogen saja pada wanita pascamenopause akan meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium, sedangkan pemberian kombinasi dengan progesteron akan menurunkan risikonya. Pemakaian depo medrosiprogesteron asetat ternyata tidak menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium.

Paritas Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan paritas tinggi memiliki risiko terjadinya kanker ovarium yang lebih rendah daripada nullipara, yaitu dengan risiko relatif 0,7. Pada wanita yang mengalami 4 atau lebih kehamilan aterm, risiko terjadinya kanker ovarium berkurang sebesar 40% jika dibandingkan dengan wanita nullipara.

Pil kontrasepsi Penelitian dari Center for Disease Control menemukan penurunan risiko terjadinya kanker ovarium sebesar 40% pada wanita usia 20-54 tahun yang memakai pil kontrasespsi yaitu dengan risiko relatif 0,6 Talk Pemakaian talk (hydrous magnesium silicate) pada daerah perineum dilaporkan meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risiko relatif 1,9. Akan tetapi, penelitian prospektif yang mencakup kohort 78.000 wanita ternyata tidak mendukung teori di atas.

Ligasi tuba Pengikatan tuba ternyata menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risiko relatif 0,3 Terapi Hormon Pengganti pada masa menopause Pemakaian terapi hormon pengganti pada masa menopause dengan estrogen saja selama 10 tahun akan meningkatkan risiko relatif 2,2. Pemakaian terapi pengganti hormon dengan estrogen yang kemudian diikuti dengan pemberian progestin, ternyata masih menunjukkan meningkatnya risiko relatif menjadi 1,5

Obat-obat yang meningkatkan kesuburan Obat-obat yang meningkatkan fertilitas akan menginduksi terjadinya ovulasi atau multipel ovulasi Faktor herediter Dari studi metanalisis tahun 1988 ditemukan risiko relatif yang meningkat dan berbeda pada anggota keluarga lapis pertama. Ibu dari penderita kanker ovarium risiko relatifnya 1,1, saudara perempuan risiko relatifnya 3,8, anak dari penderita kanker ovarium risiko relatifnya 6

Faktor risiko Riwayat keluarga kanker ovarium dan kanker payudara Riwayat keluarga kanker kolon dan kanker endometrial Wanita di atas usia 50 tahun Wanita yang tidak memilki anak (nullipara) Wanita yang memiliki anak lebih dari 35 tahun

Gejala Pada stadium dini gejala-gejala kanker ovarium tidak khas, lebih dari 70% penderita kanker ovarium sudah dalam stadium lanjut Gejala kanker ovarium yang sering ditemukan : a. Nyeri perut (50,8%) b. Perut buncit (49,5%) c. Gangguan fungsi saluran cerna (21,6%)

d. Berat badan turun secara nyata (17,5%) e. Perdarahan pervaginam yang tidak normal (17,1%) f. Gangguan saluran kencing (16,4%) g. Rasa tertekan pada rongga panggul (5,0%) h. Nyeri punggung (4,9%) i. Penderita bisa meraba sendiri tumor di bagian bawah perut (2,8%)

Klasifikasi histologi 1. Epithelial (65% dari semua kanker ovarium). Tumor epiteal ovarium berkembang dari permukaan luar ovarium, pada umumnya jenis tumor yang berasal dari epitelial adalah jinak, namun jika terjadi keganasan maka disebut epitelial ovarium carcinomas yang merupakan jenis tumor yang paling sering dan penyebab kematian terbesar dari jenis kanker ovarium. Gambaran tumor epitelial secara mikrokopis tidak jelas teridentifikasi sebagai kanker, dinamakan sebagai tumor borderline atau tumor yang berpotensi ganas.

Lanjutan kanker epithelial Berikut adalah beberapa kanker epithelial : 1) Serosa (20%-50%, kebanyakan ganas) 2) Muscinosa (15%-25%, dapat tumbuh hingga ukuran besar, histologinya bervariasi) 3) Endometrioid (5%, sekitar 10% berhubungan dengan endometriosisi) 4) Clear cell (5%, prognosisnya sangat buruk) 5) Brenner (2%-3%, kebanyakan jinak)

2. Germ cell (25% dari semua kanker ovarium). Tumor sel germinal berasal dari sel yang menghasilkan ovum, umumnya tumor germinal adalah jinak meskipun beberapa menjadi ganas, bentuk keganasan sel germinal adalah teratoma, disgermioma dan tumor sinus endodermal

Lanjutan germ cell Germ cell terdiri atas : a. Disgermioma b. Mixed germ cell tumor c. Teratoma imatur d. Koriokarsinoma e. Endodermal sinus tumor f. Embrional karsinoma

3.Sex cord stromal (5% dari semua kanker ovarium) terdiri atas sel granulosa tumor. Tipe lainnya adalah sertoli-leydig: Tumor ovarium stromal berasal dari jaringan penyokong ovarium yang memproduksi hormon estrogen dan progesteron, jenis tumor ini jarang ditemukan

Penyebaran kanker ovarium Penyebaran transcoelomic Penyebaran dimulai apabila tumor telah menginvasi kapsul. Selanjutnya sel-sel tumor yang mengalami eksfoliasi akan menyebar sepanjang permukaan peritoneum kavum abdomen (trancoelomic) mengikuti aliran cairan peritoneum. Aliran cairan peritoneum karena pengaruh gerakan pernapasan akan mengalir dari pelvis ke fossa paracolica, terutama yang kanan, ke mesentrium dan ke hemidiagfragma kanan. Oleh karena itu, metastasis sering ditemukan di kavum douglasi, fossa paracolica, hemidiagfagma kanan, kapsul hepar, peritoneum usus, dan mesentrium, dan omentum.

Penyebaran limfatik Penyebaran kanker ovarium dapat juga melalui pembuluh getah bening yang berasal dari ovarium. Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah di ligamentum infundibulo pelvikum, sel-sel kanker dapat menyebar mencapai kelenjar getah bening di sepanjang aorta dan kelenjar getah bening interkavoartik.

Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah di ligamentum latum dan parametrium, sel-sel kanker dapat pula mencapai kelenjar getah bening di dinding panggul. Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti ligamentum rotundum, sel-sel kanker dapat mencapai kelenjar getah bening di daerah inguinalis. Metastasis ke kelenjar getah bening ini sangat bergantung pada stadium penyakit. Dilaporkan pada 78% penderita kanker ovarium stadium III ditemukan metastasis pada kelenjar getah bening pelvis.

Penyebaran hematogen Penyebaran hematogen dari kanker ovarium jarang sekali terjadi. Bila terjadi, penyebaran tersebut dapat ditemukan di parenkim paru dan hepar 2-3 % kasus.

Transdiagfragma Cairan asites yang mengandung sel-sel tumor ganas dapat menembus diagfragma sebelah kanan sehingga mencapai rongga pleura. Implantasi sel-sel tumor ganas di rongga pleura akan menimbulkan efusi pleura. Penemuan sel tumor ganas pada cairan efusi pleura merupakan salah satu kriteria untuk menetapkan penderita kanker ovarium di stadium IV.

Prognosis Prognosis tergantung pada gambaran histologik dan stadium klinik tumor. Angka harapan hidup dalam 5 tahun : a. Stadium I : 90% b. Stadium II : 80% c. Stadium III : 15% d. Stadium IV : 5%

Stadium kanker ovarium menurut FIGO Stadium kanker ovarium menurut International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO). a. Stadium I Pertumbuhan terbatas pada ovarium 1) Ia : pertumbuhan terbatas pada 1 ovarium, tidak ada ascites, kapsul utuh, tidak ada pertumbuhan pada permukaan luar. 2) Ib : pertumbuhan pada 2 ovarium, tidak ada ascites, kapsul utuh, tidak ada pertumbuhan pada permukaan luar. 3) Ic : pertumbuhan terbatas pada 1 atau 2 ovarium dengan tumor pada permukaan, kapsul ruptur, dan ascites atau bilasan peritoneum yang mengandung sel ganas.

Stadium II : Perluasan ke panggul 1) IIa : penyebaran ke uterus atau tuba. 2) IIb : penyebaran ke jaringan panggul lainnya. 3) IIc : stadium IIa dan IIb dengan tumor pada permukaan, kapsul ruptur, dan ascites atau bilasan peritoneum yang mengandung sel ganas.

Stadium III Implantasi peritoneum di luar panggul dan/atau adanya nodus retroperitoneal atau inguinal. 1) IIIa : tumor terbatas pada panggul sejati, tanpa nodus, penyebaran mikroskopis pada peritoneum abdomen. 2) IIIb : implantasi pada peritoneum abdominal ≤ 2 cm, tanpa nodus. 3) IIIc : terdapat implantasi abdominal > 2 cm dengan adanya nodus retroperitoneal dan inguinal. Stadium IV Metastase jauh

Diagnosis a. Anamnesis Umur pasien Jumlah paritas Umur pertama kali memiliki anak Riwayat keluarga yang mengalami kanker ovarium, kanker kolon, kanker endometrial, dan dan kanker payudara.

Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal Nafsu makan dan penurunan berat badan Nyeri abdomen bagian bawah Benjolan pada perut bagian bawah Perdarahan pervaginam Perkemihan Nyeri pada punggung

Lanjutan diagnosis b. Pemeriksaan pelvik Teraba tumor padat Tumor bersifat ireguler dan terfiksir Terdapat asites

Lanjutan diagnosis c. Radiologi 1. USG transvaginal (Ultrasonografi Transvaginal) Pemakaian USG transvaginal dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi tumor ovarium dengan baik. Morfologi tumor ovarium yang diperiksa terdiri atas tiga kategori, yaitu volume tumor, struktur dinding tumor, dan struktur septum tumor. Pemakaian USG transvaginal dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan tumor ovarium ganas.

2. CT Scan (Computed Tomography Scanning) Pemakaian CT-scan untuk diagnosis tumor ovarium juga sangat bermanfaat. Dengan CT-scan dapat diketahui ukuran tumor primer, adanya metastasis ke hepar dan kelenjar getah bening, asites, dan penyebaran ke dinding perut. Akan tetapi, CT-scan kurang disenangi karena risiko radiasi, risiko alergi terhadap zat kontras, kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dengan tumor padat, serta biayanya mahal. 3. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Jika dibandingkan dengan CT-scan, MRI tidak lebih baik dalam hal diagnostik. CT-scan lebih dianjurkan dalam mengevaluasi kanker ovarium.

d. Tes darah khusus 1) CA-125 CA 125 adalah antigen yang dihasilkan oleh epitel coelom dan epitel amnion. Permukaan epitel ovarium fetus dan dewasa tidak menghasilkan CA 125, kecuali kista inklusi, permukaan epitel ovarium yang mengalami metaplasia dan yang mengalami pertumbuhan papiler.

2. CA 72-4 atau TAG 72 Cancer Antigen 72 atau Tumor Associated Glycoprotein adalah suatu glycoprotein surface antigen yang ditemukan pada kanker kolon, kanker gaster, dan kanker ovarium. Terutama meningkat pada tumor jenis musinosum. 3. M-SCF Serum macrophage colony-stimulating factor (factor yang menstimulasi koloni makrofrag) adalah sitokin yang dihasilkan oleh epitel ovarium normal dan neoplastik.

4) OVX1 Adalah antibody monoklonal. Kombinasi pemeriksaan OVX1 dengan M-SCF dan CA 125 akan meningkatkan sensivitas pada penderita kanker ovarium jika disbanding pemeriksaan CA 125 saja. 5) LPA 5) Lysophostidic acid (LPA) adalah suatu fosfolipid bioaktif. Peningkatan LPA ditemukan pada 9 dari 10 penderita kanker ovarium stadium I dan pada semua penderita kanker ovarium stadium IV.

6) Proteasin Kombinasi pemeriksaan dengan CA 125 meningkatkan sensivitas menjadi 92% dan spesifitas menjadi 94% dalam deteksi kanker ovarium jenis musinosum 7) Osteopontin 8) Inhibin 9) Kallikrein 10) LDH 11) HCG 12) AFP (penanda tumor sel germinal)

Lanjutan diagnosis e. Laparoskopi f. Laparotomi g. Foto rontgen dada dan tulang h. Scan kelenjar getah bening i. Scan traktus urinarus

Diagnosis banding Diagnosis banding a. Kanker lambung b. Kanker kolon c. Asites d. Kehamilan ektopik e. Kandung kemih yang menggembung

Pengobatan a. Stadium IA dan IB Pembedahan : 1) Ooforektomi + reseksi tumor 2) Histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi

Stadium IC 1. Pembedahan a) Ooforektomi + reseksi tumor b) Histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi 2. Terapi radiasi : radoisotop intraperitoneal 3. Kemoterapi : kombinasi Cis platinum dan endoxan

c. Stadium II 1. Pembedahan a) Ooforektomi + reseksi tumor b) Histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi, eksisi,adhesi, biopsi diagfragma dan pelvis 2. Terapi radiasi defenitif pada seluruh abdomen/pelvis 3. Kemoterapi

d. Stadium III 1) Pembedahan : sitoreduktif 2) Terapi radiasi paliatif 3) Kemoterapi

e. Stadium IV 1) Pembedahan : debulking 2) Terapi radiasi paliatif 3) Kemoterapi

f. Relaps dan rekuren 1) Pembedahan : second look laparatomy 2) Terapi radiasi paliatif 3) Kemoterapi

Pencegahan Pemeriksaan klinis ginekologik untuk mendeteksi adanya kista atau pembesaran ovarium. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) bila perlu dengan alat Doppler untuk mendeteksi aliran darah. Pemeriksaan petanda tumor (tumor marker). Pemeriksaan CT Scan/MRI bila dianggap perlu

Pemeriksaan tersebut di atas sangat dianjurkan terutama terhadap wanita yang mempunyai risiko akan terjadinya kanker ovarium, yaitu : Wanita yang tidak pernah atau sulit hamil Wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker ovarium Wanita penderita kanker payudara dan kolon