Dr.Mayang Anggraini - Lily Widjaya , SKM.,MM REVIEW dan BAB XII- XVII PERTEMUAN 15 Dr.Mayang Anggraini - Lily Widjaya , SKM.,MM D-III RMIK-Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN Mahasiswa mampu memahami tentang Abstraksi koding Mix Bab

REVIEW dan BAB XII- XVII Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga 2013

MODULE 3 SUMMARIES KASUS ICD-10 BAB XII – XIII – XIV – XVIII – XXI

BAB XII DISEASES OF THE SKIN and SUBCUTANEOUS TISSUE SUMMARY KASUS BAB XII DISEASES OF THE SKIN and SUBCUTANEOUS TISSUE

BAB XII (Kasus 1) Pasien usia 60 th. Wanita. Diagnosis Final: - Basal cell Carcinoma (BCC) hidung dan dahi - Aquamous cell Carcinoma (SCC) bibir dan lengan bawah - NIDDM Tindakan: Eksisi biopsi lesi kulit multipel Hidung: flap graft.

BAB XII (Kasus 1) (Lanjutan-2) Selama dirawat inap diberi nasehat oleh Diabetic Educator, selama 3x pertemuan, tentang nasehat gizi dan cara mandiri monitoring darah gula. Kontrol dilanjutkan di Klinik DM. MC: ... (C44.3) (M8090/3) OC: ... (C44.3) (M8070/3) ... (C44.0) ... (E11.9) Atau sebaliknya ?

BAB XII (Kasus 2) Pasien usia 30 th. Pria. Diagnosis final: Infected foreign body left calf (Infeksi karena benda asing di betis kiri) Tindakan: Insisi dan drainage abses staphylococcal betis kiri. Benda asing diangkat (removal) dan dilakukan debridement eksisional pada luka.

BAB XII (Kasus 2) (Lanjutan-1) Ringkasan admisi: Pasien kecelakaan datang di UGD dengan keluhan sakit disertai pembengkakkan betis kiri. Luka tersebut terjadi 2 (dua) minggu yang lalu akibat kecelakaan motor saat mengikuti balap motor. Pada saat kecelekaan celana pasien tergores robek dan tertusuk duri dahan pohon yang ditabrak, kemudian dispalk dan luka dibersihkan oleh Petugas First Aid. Saat tiba di UGD pasien menderita abses 4x6 cm di betis kiri, dilakukan insisi dan drainage abses. Insisi dan drainage dilakukan, ditemukan serpihan kayu ukuran 2 cm dan diangkat.

BAB XII (Kasus 2) (Lanjutan-2) Pus ++ dialirkan ke luar luka. Jaringan nekrosis didebridement. Luka tetap terbuka untuk penyembuhan. Kemudian dilakukan skin-graft yang diambil dari kulit paha kiri dengan hasil baik. Pasien dipulangkan pada hari ke-15. untuk follow up pelayanan rawat jalan. Hasil pemeriksaan histologik: ditemukan staphylococcal infection. MC: ... S81.8 OC: ... T79.3 B95.6 R02 V27.0 0

BAB XIII DISEASES OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM and CONNECTIVE TISSUE SUMMARY KASUS BAB XIII DISEASES OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM and CONNECTIVE TISSUE

BAB XIII (Kasus 1) Pasien, usia 28 th. Pria. Masuk rawat untul investigasi akibat rasa sakit di lutut kiri. Rasa sakitnya dimulai saat main basket satu hari sebelumnya. Dilakukan artrhoscopy dan ditemukan bucket handle tear di bagian meniscus medialis kiri sendi lutut. Dilakukan menistectomy, tanpa komplikasi, dan pasien dipulangkan esok harinya. MC: ... (S83.2) OC: ... (X59.90)

BAB XIII (Kasus 2) Pasien usia 75 th, Wanita Diagnosis final: Osteoarthritis L (kiri), lutut Tindakan bedah: Total knee replacement Riwayat sakit: gangguan lutut kiri yang severe. Tindakan berjalan lancar. Namun 2 minggu post-oprasi ditemukan pasien pingsan. Diduga adanya orthostathic hypotension. Tidak ditemukan sebab lain. Dirawat di ICU untuk beberapa hari. Penyembuhan agak lambat, dipulangkan untuk menjalani rehabilitasi terapi di rumah sakit.

BAB XIII (Kasus 2) (Lanjutan) MC: ... M17.9 OC: ... I95.1 (Perhatikan M17.9, .9 ini adalah diagnosis yang unspecified, mungkin perlu ditanyakan ke dokter yang menangani agar lebih specifik, mengingat diagnosis adalah post-operasi!)

BAB XIV DISEASES OF THE GENITOURINARY SYSTEM SUMMARY KASUS BAB XIV DISEASES OF THE GENITOURINARY SYSTEM

BAB XIV (Kasus 1) Pasien usia 50, Wanita Diagnosis final: Cystitis kronik. Riwayat sakit: OS IDDM , penderita cystitis hilang timbul. Keluhan: sering BAK dan rasa kurang nyaman di regio retropubik. Pada beberapa kali pemeriksaan kultur kuman ditemukan gram-negatif +

BAB XIV (Kasus 1) (Lanjutan-1) Setelah diberikan antibiotika oral yang masih sensitif bagi kuman, ternyata tidak menunjukkan perbaikan. Sebelumnya setelah 7 hari post satu sesi terapi dengan i.v Gentamycin berhasil baik, dan pasien merasa enak untuk waktu yang cukup lama. Asuhan medis: Pasien diputuskan dirawat inap untuk terapi 7 hari i.v antibiotika Gentamycine dosis 120mg/24 jam.

BAB XIV (Kasus 1) (Lanjutan-2) Pasien dipulangkan dalam kondisi lebih baik dengan diberi antibiotik 2x perhari untuk 7 hari sampai kontrol ke dokter Urologist. MC: ... (N39.0) OC: ... (B96.4) (Catatan: apabila ada hasil resistent terhadap antibiotika  tersedia Kode Bab XXII U)

BAB XIV (Kasus 2) Pasien manula usia 80 th. Pria. Diagnosis final: Proteus UTI Riwayat sakit: masuk admisi atas perintah Dokter Urologist untuk investigasi timbulnya inkontinensia urin akhir-akhir ini yang disertai hematuria. Hasil pemeriksaan: telah 6 bulan tergganggu aliran buang air kencing dan kadang menetes. 6 bulan sebelum ini juga pernah mengalami hematuria.

BAB XIV (Kasus 2) (Lanjutan) Asuhan medis: Pemeriksaan urin dilaksanakan saat admisi, ditemukan pada urin penuh subur dengan Proteus mirabilis. Diberi terapi Gentamicin di rumah sakit dan diteruskan dengan Augmentin setelah dipulangkan. MC: ... N39.0 OC: ... B96.4

SYSTEMS, SIGNS and ABNORMAL CLINICAL and LABORATORY FINDING, NEC. SUMMARY KASUS BAB XVIII SYSTEMS, SIGNS and ABNORMAL CLINICAL and LABORATORY FINDING, NEC.

BAB XVIII (Soal 1) Pasien usia 45 tahun, Pria. Diagnosis final: Chest pain (sakit dada) Ringkasan admisi: Masuk rawat karena merasa sakit dada yang berkepanjangan. Saat admisi serangan telah berjalan selama 11 jam, tidak mengurang, dengan hasil ECG yang normal, dan hasil pemeriksaan enzyme juga normal. Rasa sakit timbul setelah minum bir. Pasien tidak punya keluhan gangguan gastrointestinal.

BAB XVIII (Soal 1) (Lanjutan-1) Gejala sakit disebutkan sebagai rasa berat daerah tengah dada dan beradiasi ke tangan kanan. Sangat atypical untuk pleuritic ataupun gangguan lengan akibat posisi yang salah. Serangan tidak disertai keringat dingin, mual atau presyncopia. Serangan pernah timbul kira-kira 6 tahun yang lalu dan tidak pernah merasakan sakit dada atau dyspnea, sampai saat admisi.

BAB XVIII (Soal 1) (Lanjutan-2) Hasil pemeriksaan: Ditemukan sinus tachycardia selama 110/min dan tekanan darah 150/100. Denyut nadi dan tekanan darah simetris lengan kanan dan kiri. Suara jantung: murni dan jelas, volume carotid menurun, namun tidak ada hubungan dengan bising jantung. Pols femoral volumenya menurun. Pols perifere teratur. Dinding abdomen normal tidak keras. Ada bagian yang peka pada perabahan di daerah dada dan menimbulkan rasa sakit.

BAB XVIII (Soal 1) (Lanjutan-3) Pemeriksaan: ECG dan X-ray: normal Hasil laboratorium darah Blood count dan ensim cardiac: normal, LED juga normal. Asuhan medis: Ada kesan sakit di daerah dada, tanpa dasar, namun berkaitkan dengan dinding dada. Tidak ada patah iga (X-ray), Fungsi tiroid normal. Seri ECG dan ensim normal tidak ada tanda infark jantung. MC: ... (R07.4) OC: -

FACTORS INFLUENCING HEALTH STATUS CONTACT WITH HEALTH SERVICES SUMMARY KASUS BAB XXI FACTORS INFLUENCING HEALTH STATUS and CONTACT WITH HEALTH SERVICES

BAB XXI (Kasus 1) Pasien 35 th. Peserta KB pil, dua hari lupa meminum pil,karena sedang dalam perjalanan. Sudah satu minggu pusing, muntah-muntah dengan tanda dehydrasi. Hasil pemeriksaan urin: Grave index (+) Final diagnosis: Incidental pregnancy MC: ... (Z33.x) OC: ... (O21.1) ... (Z32.1)

BAB XXI (Kasus 2) Pasien 36 th. Pria. Pasien peserta KB vasectomy Admisi rawat jalan untuk periksa kadar sperma Hasil pemeriksaan: sperma (-) MC: ... (Z30.8) OC: ... (N46.x)

BAB XXI (Kasus 3) Pasien wanita usia 55 th post mastectomy Datang untuk perbaikan kedudukan posisi prosthesis payu dara kanan, ada gatal pada kulit akibat kontak alergi terhadap silicon. MC: ... (Z44.3) OC: ... (L24.3) ?

MODULE 4 SUMMARIES KASUS ICD-10 BAB XV – XVI – XVII

BAB XV PREGNANCY, CHILDBIRTH and PUEPERIUM SUMMARY KASUS BAB XV PREGNANCY, CHILDBIRTH and PUEPERIUM

BAB XV (Kasus 1) Pasien usia 27 th. Primigravida (G1 P0 A0), aterm. Persalinan terkomplikasi dengan adanya placenta praevia, tanpa perdarahan. Metode persalinan: seksio sesar klasik di ruang bedah emergensi. Bayi lahir hidup. BB lahir 2980gr, sehat. MC: ... (O82.1) ... (O44.0) OC: ... (Z37.1)

BAB XV (Kasus 1) (Lanjutan) Record bayi ? MC: .... ? OC: .... ?

BAB XV (Kasus 2) Pasien usia 31 th. Dilakukan tindakan artificial ruptur membrane kantung ketuban pada masa kehamilan 39 minggu (gestation) kerena menderita hipertensi gravidarum (pregnancy induced hypertension). Proses persalinan (labour) macet (obstructed) akibat kondisi presentasi bahu fetus, dilakukan forceps Neville Barnes dengan episiotomy. Bayi lahir hidup, laki-laki. Dilakukan manual untuk retensi plasenta. Ibu dan bayi sehat.

BAB XV (Kasus 2) (Lanjutan) M. Rekord Ibu MC: ... (O13.x) OC: ... (O64.4) ... (O81.0) ... (O73.0) ... (Z37.0) M. Record bayi: MC: ... ?  BB lahir ? OC: ... ?  Z38....?

BAB XVI Certain Conditions Originating In the Perinatal Period SUMMARY KASUS BAB XVI Certain Conditions Originating In the Perinatal Period

Bayi lahir tanggal 15-8-09. Pulang 28-8-09 BAB XVI (Kasus 1) Bayi lahir tanggal 15-8-09. Pulang 28-8-09 Lahir pada masa gestasi 34 minggu. BB lahir 2150 gr. dengan lingkar kepala 34cm. BB turun menjadi 1990 gr dalam masa 1 minggu kelahiran. Golongan darah A. Presentasi saat lahir: cephalic-occipito-anterior (OA) dengan pertlongan persalinan SC karena ada fetal distress. Selama rawat ada icteric.

BAB XVI (Kasus 2) (Lanjutan) Diagnosis: Prematuritas Jaundice non-hemolytic yang teratasi dengan fototerapi UV setelah 72 jam MC: ... (P07.1) OC: ... (P59.0) ... (Z .... ) ?

BAB XVI (Kasus 2) Bayi lahir perempuan. LOS 86 hari. BBL 3400 gr, perempuan, masuk ruang rawat inap Perinatologi, lahir forcep, aterem. Bayi dengan gangguan aspirasi myconium saat kala I persalinan (first stage labour). Ada tali pusar yang prolapsed. Bayi atelectasis paru kiri dan distressed saat admisi.

BAB XV (Kasus 2) (Lanjutan) MC: ... (P24.0) OC: ... (P02.4) (P28.1) (Z... ) ?

CONGENITAL MALFORMATION, DEFORMATIONS and CHROMOSOMAL ABNORMALITIES SUMMARY KASUS BAB XVII CONGENITAL MALFORMATION, DEFORMATIONS and CHROMOSOMAL ABNORMALITIES

BAB XVII (Kasus 1) Pasien usia 3 th. Laki-laki. Masuk rawat karena sakit di lengan atas. Diagnosis: osteogenesis inperfecta kongenital. Telah menderita multiple fractures. Hasil X-ray: fracture patologik pada badan tulang lengan atas kiri. Dilakukan: open reduction dengan fiksasi internal tulang lengan atas di kamar operasi. MC: ... (Q78.0) OC: ... (M84.4 2)

BAB XVII (Kasus 2) Pasien usia 3 bulan, laki-laki. Diagnosis: Ventricular Septal Defect Riwayat sakit lama: sesak napas waktu tertentu, terutama saat diberi susu, gagal tumbuh subur, bising jantung (-) Gejala klinis: Pasien sadar, terdengar pansys-tolic murmur pada daerah sternum tepi kiri. Tidak ditemukan hepatomegaly.

BAB XVII (Kasus 2) (Lanjutan-1) Pemeriksaan: Cardiac catheter/coronary angiogram nampak perimembranous ventricular septal defect yang luas. X-ray thorax: nampak cardiomegaly. Terapi: Penutupan ventricular septum defect di bawah GA dengan cardiopulmonary bypass. (GA = general anestesia)

BAB XVII (Kasus 2) (Lanjutan-2) Hasil operasi baik, pasien pulang tanpa komplikasi. MC: ... (Q21.0) OC: ... -