GLOMERULOPATI & ISK Bagian Patologi Anatomi Fak.Kedokteran UNAND Noza Hilbertina, dr, M.Biomed, SpPA Bagian Patologi Anatomi Fak.Kedokteran UNAND

Referensi Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed General and Systematic Pathology : JCE Underwood, 4th ed Pathology Illustrated : Peter S. Macfarlane : 5th ed

Histologi ginjal normal Tubulus p.darah Glomerulus

Terminologi Glomerulopati : lesi pd glomerulus  primer, sekunder Terminologi lokasi jejas glomerulus : Difusa : semua glomerulus Fokal : sbgn glomerulus Global : semua bgn pd satu glomerulus Segmental : sebagian dari satu glomerulus

Klasifikasi : etiologi, rx imunologi, pola histologi Kebanyakan glomerulopati tdk diketahui penyebabnya  srg klasifikasi bdsrkan histologi

Tampilan klinis penyakit glomerulus Sindroma nefritik : hematuria, azotemia, proteinuria, oliguria, edema dan hipertensi Glomerulonefritis progresif secara cepat Sindroma nefrotik : proteinuria>3,5 gm/hari, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria Gagal ginjal kronik Abnormalitas urin terisolasi : hematuria glomerular dan atau proteinuria subnefrotik

Perubahan histologi glomerulus pada glomerulopati Hiperselularitas :  jml sel pd glomerulus Proliferasi sel mesangial atau endotel Infiltrasi leukositik : netrofil, monosit, limfosit Pembentukan crescent : akumulasi sel yg tdr dr proliferasi sel parietal dan infiltrasi leukosit  biasanya mengikuti jejas inflamasi atau imunologi. Respon ini dipicu oleh bocornya fibrin ke ruang urin mlli membran basal yang ruptur

Penebalan ok peningkatan sintesis komponen proteinnya 2. Penebalan membran basal : ada dua bentuk yaitu ; Deposit material padat amorf, tersering ok komplek imun pd endotelial dan epitelial dr membran basal atau pd membran basal itu sendiri Penebalan ok peningkatan sintesis komponen proteinnya

3. Hyalinosis dan sklerosis - Hyalinosis : akumulasi material yang homogen dan eosinofilik, terbuat dari protein plasma dr sirkulasi  obliterasi lumen kapiler glomerulus. Biasanya disebabkan oleh jejas pd endotel atau dinding kapiler  khas pd kerusakan terminal dr berbagai kerusakan glomerulus

- Sklerosis ; akumulasi matriks kolagen ekstraselular, bs terbatas di mesangial atau melibatkan lengkung kapiler  obliterasi lumen kapiler  pembentukan adhesi fibrosa antara bgn yg sklerotik dg epitel parietal atau kapsul bowman didekatnya.

Gambaran deposit komplek imun dg pulasan imunofluoresen Pola granular pd deposit imun sirkulasi dan bbrp deposit imun in situ Pola linier karakteristik untuk anti-GBM

Faktor yg mempengaruhi pola & lokalisasi antigen, antibodi atau komplek imun : Pola deposit imun yg berbeda  kunci u/ menentukan respon jejas dan gambaran histologi

Mediator pd jejas glomerulus

Progresi pd peny.glomerular Luaran dari jejas glomerulus tgtg pd : severitas inisial dr kerusakan ginjal, sumber dan persistensi antigen, status imun, usia dan predisposisi genetik dari pejamu. Karakteristik histologik utama dari kerusakan ginjal yang progresif adalah focal segmental glomerulosclerosis dan tubulointerstisial fibrosis

Mengikuti infeksi Streptococc β hemoliticus pd faring atau kulit Glomerulonefritis proliferatif akut (glomerulonefritis poststreptococcal/post infectious) Etiopatogenesis Mengikuti infeksi Streptococc β hemoliticus pd faring atau kulit Glomerulonefritis yg diperantarai imun → komplek imun → deposit imun granular di glomerulus Morfologi Glomerulus membesar dan hiperselular ok infiltrasi netrofil, monosit prolif.sel endotel dan mesangial Pbtkn crescent pd kasus berat

Glomerulonefritis Progresif Cepat (Rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis) Sindrom yg ditandai oleh jejas glomerulus yang hebat Klinis : hilangnya fungsi ginjal secara cepat dan progresif yg ditandai oleh oliguria hebat dan gejala sindr nefritik. Jika tdk diobati, dpt berakibat kematian ok gagal ginjal dlm minggu-bbrp bulan

Klasifikasi Tipe 1 (anti-GBM antibody) : renal limited, synd goodpasture Tipe 2 (immune complex) : idiophatic, post-infectious glomerulonephritis, Lupus nephritis, Henoch-Schonlein purpura (IgA nephropaty), others Tipe 3 ( Pauci-immune): ANCA ascociated, idiophatic, wagener granulomatosis, microscopic polyangiitis

Morfologi Ginjal membesar, pucat dg ptechiae pd permukaan. Histologi : dominan pbtkn crescent yi proliferasi sel parietal, migrasi sel monosit dan makrofag ke ruang urin → obliterasi ruang bowman dan menekan glomerulus. Lapisan fibrin tampak nyata diantara lapisan sel didlm crescent Deposit imun granular (immunofluoresen)

Nefropati membranosa (Membranous nephropathy) Penyebab sind nefrotik tersering pd usia dewasa Berhub dg penyakit sistemik atau agen etio yg telah teridentifikasi yi : obat-obatan : penisilamin, kaptopril, gold, NSAIDs Tumor ganas tu karsinoma paru, kolon dan melanoma SLE Infeksi : hepatitis B kronik, hepatitis C, sifilis, schistosomiasis, malaria Kelainan autoimun lainnya

Nefropati membranosa (Membranous nephropathy) Patogenesis : diperantarai oleh komplek imun kronik Morfologi : pd std awal glomerulus terlihat normal atau menunjukkan penebalan dinding kapiler glomerulus yang seragam dan difus. Penebalan ini ok deposit padat, irriguler dr komplek imun diantara membran basal dan sel epitel (ME) Deposit granular yg mgdg imunoglobulin dan komplemen (immunofluoresen)

Nefropati membranosa (Membranous nephropathy)

Peny glomerulus dg perubahan minimal (Minimal Change Disease) Penyebab tersering dari sindroma nefrotik pada anak-anak Etiopatogenesis : meskipun tdk ditemukan deposit komplek imun, namun diduga tetap didasari oleh disfungsi imun

Minimal Change Disease Morfologi : glomerulus normal (micr.cahaya). Dg mikroskop elektron GBM terlihat normal dan tdk ada material deposit. Pd sel epitel visceral terlihat kerusakan foot processus yang difus dan seragam digantikan oleh cincin sitoplasma yg bervakuol, bengkak dan hiperplasia villi Perubahan pada epitel visceral tsb reversibel dg terapi kortikosteroid, diiringi dg remisi proteinuria

Focal segmental glomeruloclerosis Secara klinis sering bermanifestasi sbgi sindr nefrotik atau proteinuria hebat Bisa sbgi penyakit primer ataupun sekunder thd kondisi klinis lainnya Patogenesis : degenerasi dan disrupsi fokal dari epitel visceral

Focal segmental glomeruloclerosis Morfologi Lesi fokal dan segmental Segmen sklerotik: kolaps kapiler, peningkatan matrik, deposit protein plasma segmental disepanjang dinding kapiler (hyalinosis). Kk ada lipid droplet dan foam cell. ME: kerusakan difus dari foot processus, sbgn epitel terlepas Imunofluoresen : IgM dan C3 dpt ditemukan pd area sklerotik atau mesangium

Glomerulonefritis membranoproliferative Terjadi pada 10-20% kasus sindr nefrotik pada anak dan dewasa muda Bisa primer ataupun sekunder. Primer terbagi atas 2 tipe utama berdasarkan temuan patologik, ultrastruktural dan imunofluoresen. Tipe I: komplek imun di glomerulus dan aktifasi komplemen jalur klasik dan alternatif Tipe 2: deposit padat dan aktifasi komplemen jalur alternatif.

Glomerulonefritis membranoproliferative Morfologi : Glomerulus membesar dan hiperselular ok prolif sel mesangium dan infiltrasi leukosit. Glomerulus menunjukkan gbrn lobular ok prolif sel mesangial dan peningkatan matriks mesangial GMB menebal

IgA nephropathy (Berger disease) Sering menyebabkan hematuria gross ataupun microscopic berulang Kemungkinan mrpkn tipe glomerulonefritis terbanyak diselrh dunia Patogenesis ; peningkatan IgA btk polimer dlm plasma. Yg nefritogenik adalah IgAI → deposit yg nyata di mesangial + C3

IgA nephropathy (berger disease) Morfologi Glomerulus bs normal atau menunjukkan pelebaran mesangial, proliferasi endokapiler. Kk tdp leukosit didlm kapiler glomerulus Imunofluoresen : deposit IgA di mesangium + C3 ME : electron dense deposit di mesangium

Glomerulonefritis kronik Stadium akhir dari kelainan glomerulus

Morfologi Ginjal mengecil, permukaan kortek granular difus, simetris Kortek menipis, peningkatan lemak peripelvik Mikroskopik : tergantung kepada stadium dari penyakit. Pd std awal, glomerulus masih menunjukkan peny.primer Obliterasi glomerulus → massa eosinofilik aselular (plasma protein yg terjebak, peningkatan matriks mesangial, material menyerupai membran basal, kolagen) Sklerosis arterial dan arteriolar Atrofi tubuli, fibrosis interstisial dan infiltrat sel radang menahun

Pielonefritis dan Infeksi Traktus Urinarius Pielonefritis : kelainan ginjal yg mengenai tubulus, interstisial dan pelvis ginjal → salah satu peny ginjal tersering 2 bentuk : akut → infeksi bakteri → berhub.dg infeksi traktus urinarius Kronik → lebih komplek → berhub.dg infeksi bakteri (tu), refluk vesicoureteral dan obstruksi

Etiopatogenesis > 85% kasus disebabkan o/ basil gram (-) → E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter yg merpkan flora normal dr tract intestinal Kk streptococ faecalis, stafilococ Pd immunocompromised : polyomavirus, cytomegalovirus, adenovirus Sbgn besar organisme yg menginfeksi berasal dari flora fecal pasien ybs → infeksi endogen

2 mekanisme bakteri mencapai ginjal: Infeksi hematogen : jarang, berasal dr septikemia, endocarditis infektif → mgkn terjadi pada obstruksi ureteral pada pasien debil, th/ imunosupresif, organisme nonenteric spt stafilococ, jamur, virus

2. Infeksi ascenden : tersering, mlli tahapan sbb: Kolonisasi bakteri coliform di uretra distal dan introitus (wanita) Uretra  buli-buli pd kateterisasi uretra atau instrumentasi lainnya. Pd wanita bs tanpa instrumentasi ok uretra pendek, tdk ada properti antibakteri, perub hormonal, trauma uretra ok sex intercourse

Obstruksi traktus urinarius dan stasis urin Refluk vesicoureteral : inkompetensi katup vesicoureteral → bakteri naik mlli ureter ke pelvis ginjal Refluk intrarenal

Pielonefritis akut Radang akut suppurativa ginjal yg disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus Morfologi : radang suppuratif interstisial yang berkelompok agregat netrofil intratubular nekrosis tubular

Komplikasi pielonefritis akut : nekrosis papilla pyonefrosis abses perinefrik Setelah fase akut → penyembuhan → jar parut

Pielonefritis kronik Peradangan kronik tubulointerstisial dan pembentukan parut ginjal yg berhubungan dg patologi yg melibatkan kalik dan pelvis ginjal Penyebab penting terjadinya peny ginjal std terminal

Ada 2 bentuk yi: nefropati refluk : pd anak-anak ok superimposition infeksi tract urinarius pd refluk vesikoureteral kongenital dan refluk intrarenal Pielonefritis kronik obstruktif : obstruksi → infeksi

Morfologi Ginjal memiliki jar parut iriguler Mikroskopik : tu melibatkan tubuli dan interstisium Tubuli atrofi, hipertropi, dilatasi terisi o/ coloid casts (tiroidisasi) Peradangan kronik dan fibrosis interstisial Pembuluh darah arcuate dan interlobular sklerosis intimal yg obliteratif dan arteriosklerosis hyaline Glomerulus normal atau fibrosis periglomerulus

Morfologi

Ureteritis Perubahan morfologi tdk spesifik Infeksi yg menetap atau eksaserbasi akut berulang  radang kronik  mslh klinis Uretritis kronik yg lama : akumulasi limfosit subepitelial, peninggian mukosa permukaan mukosa granular halus (ureteritis follicularis) Kk mukosa mgdg kista2 halus (1-5mm) (ureteritis cystica)

Cystitis Akut & Kronik Etiologi : bakteri coliform (E.coli, proteus, klebsiela, enterobacter), tbc, candida, schistosoma, virus, chlamidia, mycoplasma. Predisposisi : batu buli2, obstruksi urinarius, DM, instrumentasi, defisiensi imun. Wanita lbh srg ok uretra lebih pendek

Morfologi Makroskopik : hiperemia mukosa, kk eksudat Hemorrhagic cystitis : jejas radiasi atau kemoth/ antitumor, kk o/ infeksi virus Suppurative cystitis : akumulasi eksudat suppuratif Ulcerative cystitis : ulserasi luas pd mukosa Chronic cystitis ok infeksi menetap  permukaan mukosa meninggi, merah, granular.

Penebalan muskularis propria inelastisitas dinding buli2 Variasi histologik : follicular cystitis, eosinophilic cystitis Manifestasi Klinis : frequency, nyeri perut bawah, dysuria

Uretritis Secara garis besar : gonococcal dan non gonococcal Non gonococcal : E.coli, organisme enteric, chlamidia, ,mycoplasma Sering bersamaan dg cystitis (wanita) dan prostatitis (pria) Morfologi ; gbrn radang

terima kasih