OLEH : M. SYAHRIAL LUTHFI,A.MdPK POMR OLEH : M. SYAHRIAL LUTHFI,A.MdPK

Tujuan POMR Membuat standarisasi pengumpulan data dan analisis data medis DAN ; Membantu dalam pengembangan suatu kumpulan data yang dinamik dan mudah dinilai dengan segera RM tdk skedar tegakkan Diagnosa Pencatatan berupa narasi yg baik dan logis Disusun

Tujuan POMR Penulis rekam medis harus mampu mengemukakan mana masalah utama dan mana masalah yang tidak penting (sampingan). Data yang dicatat harus disaring, sehingga Orang lain yang membaca rekam medis tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan yang dibuat Rekam medis dapat berfungsi selain sebagai dokumen tertulis, juga sebagai alat komunikasi tertulis, serta dapat juga menjadi sarana pendidikan Yang penting diperhatikan dalam penulisan POMR adalah adanya konsistensi mulai dari data dasar, daftar masalah, tatalaksana sampai kesimpulan

Target POMR Target perubahan format ke RMBM adalah: 1. Meningkatkan kualitas pelayanan 2. Meningkatkan ketrampilan pemecahan masalah (problem solving) 3. Memudahkan penilaian prestasi dokter 4. Memudahkan penelitian

Manfaat POMR Manfaat RMBM antara lain: 1. Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis 2. Menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis 3. Menekan biaya perawatan 4. Memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya 5. Menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada kesimpulan

POMR (Problem Oriented Medicai Record) yang diprakarsai oleh Dr POMR (Problem Oriented Medicai Record) yang diprakarsai oleh Dr. Lawrence L. Weed (the father of POMR) Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed System” yang menjadi inti dari Problem Oriented Medical Record yaitu: Mendefinisikan database Menyusun daftar masalah Membuat catatan yang berorientasi pada daftar masalah Secara sederhana teori mengenai Problem Oriented Medical Record ini digambarkan dalam “The Four Boxes of Dr. Weed”

Pengelompokan Catatan pada POMR 1. Catatan pada waktu masuk (admission note), terdiri dari: a. Data dasar (data base) i. Anamnesis ii. Pemeriksaan fisik iii. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin b. Pengkajian (assessment) dan rencana (plan) i. Ringkasan (summary) ii. Daftar masalah (problem list) iii. Pengkajian (assessment) iv. Rencana (plan) 2. Catatan perkembangan (progress note), terdiri dari: a. Data subjektif (subjective) b. Data objektif (objective) c. Pengkajian (assessment) d. Rencana (plan)

Bagian/Komponen pada POMR Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed System” yang menjadi inti dari POMR, yaitu : 1. Data Base (Basis Data) 2. Problem List (Daftar Masalah) 3. Initial Plans (Rencana Awal) 4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

Data Dasar kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan. Informasi atau data mengenai pasien tersebut dapat dikategorikan menjadi 2 yaitu Data Sosial dan Data medis Data Sosial : Data yg berkaitan dgn Identitas Pasien (nama;kelamin;umur,dll) Data Medis : Data yg berkaitan dgn Kondisi jasmani pasien,riwayat kesehatan masien mulai dari keluhan pasien (anamnese) hingga masalah kesehatan yang diderita oleh pasien; riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Dalam Data Medis (khusus) di tangkap seobjektif mungkin dan kronologis sebelum membuat daftar masalah Data yang didapat dari anamnesis disebut data subjektif, sedangkan data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium disebut data objektif

To be continue......... Terima kasih

Data Dasar DATA SUBJEKTIF Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial serta lingkungan pasien. Informasi yang didapat dari wawancara dengan pasien biasanya akan memberikan kontribusi yang lebih untuk suatu pemecahan masalah daripada informasi yang didapat dari pemeriksaan jasmani atau uji diagnostik Ada dua jenis anamnesis, yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri. Alloanamnesis adalah anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit

Lanjutan Data Dasar........ Sistematika Anamnesis Data anamnesis terdiri dari ; 1. Identitas pasien 2. Keluhan utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang 4. Riwayat Penyakit Dahulu 5. Riwayat Kesehatan Keluarga 6. Anamnesis Sistem 7. Riwayat Pribadi, Psikologis, SoSekBud

Lanjutan Data Dasar........ Identifikasi Pasien - Waktu Pengambilan data Pasien - Identitas mis. Nama, usia, JK, alamat - Sumber data, biasanya pasien sendiri, namun dapat pula berasal dari anggota keluarga, teman, surat rujukan atau rekam medis 2. Keluhan Utama Gangguan terpenting yang dirasakan pasien shg membawa pasien datang mencari pertolongan. Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tsb.

Lanjutan Data Dasar........ 3. Riwayat Penyakit Sekarang - Penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan perkembangan gejala dari keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien merasakan keluhan itu,yang merupakan akhir masa sehat. - Menemukan adanya gejala penyerta dan mendeskripsikannya. - Mencari hubungan antara keluhan-keluhan dengan faktor atau suasana psikologis dan emosional pasien. - Termasuk pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnya - Termasuk obat-obatan yang digunakan, riwayat alergi, riwayat merokok, riwayat konsumsi alkohol. 4. Riwayat Penyakit dahulu - Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami dan sedapat mungkin dituliskan menurut urutan waktu. - Penyakit yang diderita sewaktu kecil. - Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu kejadiannya. Riwayat alergi dan riwayat operasi. - Riwayat pemeliharaan kesehatan, seperti imunisasi, screening test, pengaturan pola hidup.

Lanjutan Data Dasar........ 5. Riwayat Keluarga - Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan pasien, dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup, atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Gambarkan bagan keluarga yang berhubungan dengan keadaan ini. - hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas atau kontak di antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat. Ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam keluarga, misalnya hipertensi, penyakit koroner, dan lain sebagainya - Hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara anggota keluarga dekat atau agak dekat, misalnya tuberkulosis, sifilis, hemofilia, penyakit saraf, penyakit jiwa, neoplasma, penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit kardio-renalvaskuler. Bila mengenai penyakit herediter (misalnya diabetes melitus), buatlah genogram untuk mencari anggota-anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama 6. Riwayat Pribadi, Psikologi dan SoSek Bud tingkat pendidikan, status psikis, sosial ekonomi dan pola hidup Sistem Anamnese Tuliskan semua keluhan dan kelainan patologik yang bukan bagian dari penyakit sekarang dan yang belum ditulis dalam bab penyakit-penyakit dahulu

Lanjutan Data Dasar .......... DATA OBJEKTIF Setelah anamnesis maka selanjutnya adalah terdapat temuan pada pemeriksaan fisik.Temuan pemeriksaan fisik merupakan fakta yang penting untuk diperhatikan. Apalagi jika temuan fisik tsb merupakan konfirmasi dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis. Tercakup didalam pemeriksaan fisik adalah penilaian status mental, keadaan kulit,kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut, dll. Data tsb diharapkan mampu memberikan gambaran umum tentang keadaan pasien. Selain itu pemeriksaan objektif tentang hal-hal yang terukur, yaitu tekanan darah,denyut nadi, pernapasan, suhu dan tingkat kesadaran. Hal ini biasa disebut sebagai tanda-tanda kehidupan. Perlu pula ditambahkan data tanda-tanda objektif lainnya yang diperiksa, seperti tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala. Hal lain yang juga perlu ditambahkan adalah data hasil laboratorium. Data laboratorium yang dimaksud adalah data yang dapat dituliskan segera dan tidak perlu yang lengkap. Setelah data tersusun, maka tdk segera dibuat diagnosis kerja dan diagnosis banding seperti yang biasa pada penulisan RM tradisional.Hal yg terlebih dahulu dilakukan adlah pembuatan pengkajian & rencana

DAFTAR MASALAH Diletakkan di halaman pertama status Merupakan “daftar isi” atau “ indeks buku” FUNGSI : 1. Daftar referensi (Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada) 2. Bentuk perspektif masalah atau indikasi suatu masalah 3. Pedoman asuhan pasien pd keadaan mutakhir pasien 4. Melihat siklus pemecahan masalah 5. Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien KLASIFIKASI MASALAH 1. Berdasarkan Bidang Pengetahuan a. Masalah Medik : diagnosis, kelainan organ b. Maslah Sosial : Keuangan, komunikasi, pengangguran c. Masalah Demografi : cukup anak dll d. Masalah Kejiwaan : psikosis, homoseks dll 2. Berdasarkan Status a. Masalah Aktif b. Masalah non-aktif yaitu penyakit dahulu

Lanjutan DAFTAR MASALAH ...................... Ad. Masalah aktif : Masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko Ad. Masalah Pasif (non-aktif) : Masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi kembali atau kambuh kembali Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968) Usahakan dalam penyusunan daftar masalah, disusun mulai dari yang paling penting sampai kepada yang kurang penting. Misalnya: “Pasien Sirosis Hati dengan Hematemesis Melena dan Asites“. Maka urutan masalah adalah: 1. Hematemesis melena 2. Asites 3. Sirosis hati

Lanjutan DAFTAR MASALAH ...................... Pertimbangan dalam Menentukan Masalah - Berat ringannya masalah : morbiditas dan mortalitas - Dampak masalah pada sistem pelayanan kesehatan (SPK) - Pengaruh intervensi penanganan terhadap morbiditas, mortalitas dan SPK - Kemampuan sebagai petunjuk untuk proyeksi pada keseluruhan SPK Cara Pengisian Daftar Masalah Semua masalah dapat dirubah / diperbaiki dengan membubuhi tanda tertentu dan tanggal Nomor masalah tidak boleh dirubah Tidak boleh memakai istilah yang tidak jelas Masalah yang berkaitan, tetapi cara penanganannya berbeda, ditulis sebagai masalah tersendiri Rekurensi ditulis pada kolom asalnya Prioritas masalah dan penanganannya Konsultasi antar Bagian : lembar diskusi

Lanjutan DAFTAR MASALAH ...................... Halaman pertama dari rekam medis akan terdiri dari ringkasan daftar masalah dan pencatatan waktu masalah-masalah tersebut dapat diselesaikan. Oleh karena itu setelah pasien keluar perawatan atau meninggal, setiap masalah yang ada dari sejak masuk dan yang timbul sewaktu perawatan akan tertulis dalam lembaran tsb. Dengan membaca halaman pertama tersebut dengan mudah dapat diketahui masalah pasien/kasus tersebut. Pengkajian (dokter) dilakukan dengan penuh ketelitian dengan mengkaitkan berbagai patofisiologis, gejala dan tanda penyakit. Dan hal ini adalah langkah yg paling sulit yg menunjjukkan pengalaman dan kemampuan seorang dokter. Pengkajian dapat dilakukan dengan membuat rumusan masalah dan membuat diagnosa pembanding dan alasan mengapa ditetapkan diagnosa pembanding tersebut

Lanjutan DAFTAR MASALAH ......................

To be continue......... Terima kasih

PENGKAJIAN Definisi : proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar masalah Dalam pengkajian harus dituliskan pengertian atau definisi dari masalah- masalah yang sudah ditetapkan

Lanjutan Pengkajian Langkah-langkah : menuliskan diagnosis atau sindrom yang merupakan masalah utama Menuliskan penemuan data yang menyokong dan yang tidak atau kurang menyokong Menuliskan alasan dan keterangan tentang diagnosis yang diduga tersebut Menyebutkan kemungkinan diagnosis Menuliskan diagnosis banding dan alasan tenteng pemilihan diagnosis banding tsb

RENCANA Rencana terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan penatalaksanaan Penatalaksanaan meliputi pengobatan dan penyuluhan Dalam membuat rencana-rencana tersebut, dokter harus memperhitungkan segi efektifitas biaya dan sosioekonomi pasien

Lanjutan Rencana RENCANA DIAGNOSTIK Tindak lanjut dalam rangka memastikan diagnosa Menyingkirkan diagnosa banding Pertimbangan perlu tidaknya konsultasi

Lanjutan Rencana RENCANA TERAPI Pengobatan simtomatik Pemberian pengobatan simtomatik untuk menghilangkan rasa sakit akan sangat membantu pasien akan tetapi ada kemungkinan tanda yg bersifat diagnostik akan hilang Pengobatan kausal Pengobatan kausal atau spesifik sangat diperlukan untuk menyembuhkan penyakit pasien. Hal ini baru dapat diberikan setelah patofisiologi penyakit diketahui dengan jelas dan dapat diterangkan faktor penyebab penyakit

Lanjutan Rencana Pencegahan Komplikasi Seyogyanya penatalaksanaan penyakit tidak menimbulkan terjadinya komplikasi lain yang tidak perlu terjadi Pengobatan Jangka Panjang Pengobatan jangka panjang berlangsung jika diperlukan pengobatan atau perawatan lanjutan di luar rumah sakit (perawatan rumah).

RENCANA EDUKASI/PENYULUHAN Mencegah penyakit atau komplikasi penyakit Lanjutan Rencana RENCANA EDUKASI/PENYULUHAN Mencegah penyakit atau komplikasi penyakit Memberi penjelasan ttg terapi yg diberikan kpd pasien agar pasien/keluarga terlibat dalam tatalaksana pasien

Kesimpulan dan Prognosis Sebagai akhir dari pengkajian dan rencana, sebaiknya penulisan rekam medis pada waktu hari pertama masuk ditutup dengan kesan umum Penulisan kesimpulan berupa kalimat yang dapat memberikan gambaran mengenai patofisiologi dan patogenesis dari disease entity yang ada. Misalnya: ”Pasien laki-laki 50 tahun dirawat dengan diabetes melitus tipe II dan komplikasi nefropati.”

Lanjutan Kesimpulan dan Prognosis Kata prognosis berasal dari bahasa Yunani: prognostikos, yang merupakan gabungan dari kata pro (sebelumnya) dan gnosis (pengetahuan) Artinya prediksi mengenai perkembangan penyakit pasien dan kemungkinan pasien tersebut mengalami kesembuhan atau kekambuhan

Catatan Perkembangan Catatan sebaiknya bersifat ringkas dan singkat, namun berisikan hal-hal yang esensial Berisi catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness, yaitu mengutamakan keselamatan pasien dalam mencapai taraf kesehatan optimal Berisi perjalanan dan perkembangan penyakit

Penulisan Data pada POMR Konsep SOAP 1. Subjective (Data Subjektif) Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang. Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien 2. Objective (Data Objektif) Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang

Lanjutan Penulisan Data pada POMR Assessment (Pengkajian) Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada Plan (Rencana) Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupun penyuluhan