Dr Tonny Ertiatno, SpOG (K) TORCH Dr Tonny Ertiatno, SpOG (K)

Merupakan penyakit menular hampir pada semua hewan termasuk pada manusia (Zoonosis) Berbahaya pada manusia karena dapat menimbulkan keguguran, kematian bayi saat lahir, gangguan otak, cacat fisik,dll

Penebab tersering dikelompokan dengan penyakit virus lainnya yaitu TORCH ( Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes)

Toksoplama Gondii memiliki daur hidup yang kompleks dengan 3 bentuk: Takizoit yang menginvasi dan bereplikasi didalamsel selama infeksi Bradizoit yang membentuk kista dijaringan selama infeksi laten Sporozoit yang ditemukan dalam ookista yang tahan terhadap pengaruh lingkungan

Protozoa yang ditemukan dimana-mana ini ditularkan melalui konsumsi daging mentah atau setengah matang yang telah terinfeksi oleh kista jaringan atau melalui kontak dengan ookista tinja kucing yang terinfeksi dalam air , tanah, atau sampah yang tercemar

85 % wanita hamil kemungkinan rentan terhadap infeksi Insiden dan keparahan infeksi kongenital tergantung pada usia janin saat terinfeksi Keparahan infeksi janin jauh lebih besar pada awal kehamilan dan para janin ini jauh lebih mungkin memperlihatkan tanda klinis infeksi

Gambaran Klinis Sebagian besar infeksi akut pada ibu dan neonatus bersifat subklinis dan hanya dapat dideteksi mll pemeriksaan penapisan serologis pranatal dan atau neonatus

Gambaran klinis Gejala klinis: Lesu, demam, nyeri otot, dan kadang ruam makulopopular dan limfadenopati serviks posterior Pada orang dewasa imunokompeten, infeksi awal memicu kekebalan dan infeksi sebelum hamil hampir mengeliminasi resiko penularan vertikal

Infeksi pada wanita dengan gangguan imunitas mgk parah disertai reaktivasi yang menyebabkan ensefalitis atau lesi massa

Infeksi pada ibu berkaitan dengan peningkatan empat kali lipat angka persalinan kurang bulan sebelum 37 mgg Neonatus yang memperlihatkan gejala klinis biasanya mengalami penyakit generalisata dengan berat badan lahir rendah , hepatosplenomegali , ikterus dan anemia

Sebagian mengalami kelaian neurologis primer disertai kalsifikasi intrakranium , serta hidrocephalus dan mikrocephalus Trias klasik : korioretinitis, kalsifikasi intrakranium, hidrocephalus sering disertai oleh kejang – kejang

Manifestasi Imunology Mekanisme pertahanan terhadap Toxoplasma seperti umumnya protozoa , parasit melalui sistem imune seluler (parasit intra seluler) Disini yang berperan sel T terutama Tc Sel T  Sitokin Makrofag Pada parasit (ekstraseluler) memerlukan respon antibodi khusus mengeliminasinya

Toxoplasmosis Gondii susah untuk dikultur Diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan serologi Pada pemeriksaan darah tepi dijumpai peninggian variant lymphosit

Diagnosis Parasit jarang terdeteksi di jaringan atau cairan tubuh. Ig G anti toksoplasmosis terbentuk dalam 1 tahun sampai 2 mgg setelah infeksi Ig M anti toksoplasmosis (+) pada dewasa dan bayi menandakan infeksi aktif

Cara Pemeriksaan Toxoplasmosis cara lain nya Biopsi jaringan & pewarnaan HE, Eosin, Giemsa Tujuan untuk melihat : takizoit dan Bradizoit 2. Kultur: Monocyte cell culture 3. Dye Test: paling bagus karena sensitif dan spesifitas nya tinggi 4. EIA ( Enzyme-linked Immunoassay) Deteksi IgM antibodi

5. IHA : Indirect hemaglutinasi 4-10 mgg 6. IFA : 7 5. IHA : Indirect hemaglutinasi 4-10 mgg 6. IFA : 7. Elisa: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay MEIA 8. Dapat dideteksi dari cairan (CSF)

Fase akut : sehari setelah infeksi  IgM titer maksimal pada minggu-minggu pertama menghilang setelah 4 bulan Bisa bertahan s/d bulan dan tahun. IgG, muncul setelah 1 – 2 minggu infeksi titer maksimal dalam2 bulan, kemudian menurun dan menetap seumur hidup dengan titer rendah

Pemeriksaan pada Kehamilan Serologi tes spesifik untuk toxoplasmosis gondii IgM antibodi petunjuk yang sangat baik dalam mendiagnosa cong. dan acute acquired toxoplasmosis. IgM antibodi tidak bisa menembus plasenta

IgG dapat menembus plasenta IgG pada bayi akan berkurang dan habis yang didapat dari ibunya Selanjutnya akan dibentuk sendiri pada usia 2-3 bulan

IgM tidak ditemukan pada bayi. Diagnosa Toxoplasmosis pada bayi dipastikan dengan deteksi peningkatan IgG pada bayi berumur 2-3 bulan dan 6 bulan, dimana pada waktu itu IgG dari Ibu sudah habis

Serokonversi IgG dari negatif menjadi positif memastikan Infeksi akut perimer. Kenaikan titer IgG yang bermakna adalah 4x pada pemeriksaan serial, menunjukkan infeksi akut (parah).

IgA tidak pernah didapat pada fase kronis sedangkan IgM masih bisa dideteksi pada fase ini. Jika IgM dan IgA positif toxoplasmosis  fase akut Pada infeksi kongenital pemeriksaan antibodi IgA dapat membantu.

Anti P30 dapat dipakai sebagai kriteria tambahan untuk memastikan Toxoplasmosis fase akut

Profil pada Bayi Jika infeksi pada TR III  dijumpai IgA dan IgM pada bayi Jika pada TR I  Pada bayi tidak dijumpai IgM, tetapi titer hanya IgA meninggi.

Terapi Pirimetamin dosis awal 1 mg/kgbb 2x/ hari maitanance 1mg/kgbb sehari selama 3-4 hari Sulfadiazin dosis 50-75 mg/kg bb tiap 6 jam Kombinasi keduannya Spiramicin dosis 100 mg/kgbb Kortikosteroid dosis 1-2 mg/kg bb

Rubella Termasuk RNA virus, penularan melalui sekresi saluran nafas. Sebelum ada imunisasi Rubella terdapat umumnya pada anak-Anak dan dewasa.

Pada tahun 1964 lebih dari 20.000 kasus Congenital Rubella Syndroma di U.S.A. disebut expanded rubella syndrome

Expanded rubella syndrome gejala: hepatoslpenomegaly, thrombocytopenic purpura, intrauterine growth retardation, interstitial pneumonia,myocarditis dan metaphyseal bone lesions.

Tahun 1975  Progressive panencephalitis congenital rubella. Epidemi Rubella 1939 – 1941 di Australia  cacat bawaan terutama : kebutaan  katarak kongenital

Pencegahan : Imunisasi pasif dan aktif Pemeriksaan serologis untuk mengetahui derajat Imunitasnya

Pemeriksaan IgG anti Rubella digunakan untuk : - Menentukan status Imun “Rubella” - Diagnosis “Rubella” - Menetapkan sero konversi setelah vaksinasi “Rubella”

Respon Imunology Virus Rubella sama juga dengan CMV, HSV1 dan HSV2 Patogenese infeksinya secara umum transmisi melalui kontak langsung, kecuali CMV dapat ditularkan lewat transfusi dan transplantasi.

Respon imun melibatkan respons imun non-spesifik dan respon imun spesifik. Virus mempunyai sifat- sifat khusus: 1. Dapat menginfeksi jaringan tanpa menimbulkan respons inflamasi. 2. Dapat berkembang biak dalam sel pejamu tanpa merusaknya

3. Ada kalanya mengganggu fungsi khusus sel yang terinfeksi tanpa merusaknya secara nyata. 4. Kadang-kadang virus merusak sel atau mengganggu perkembangan sel kemudian menghilang dari tubuh.

Gejala klinis Rubella bervariasi setiap orang dan bisa tidak dikenal. Infeksi nya mirip dengan infection mononucleosis, drug induced rashes

Lymphadenopathy Pada wanita hamil primary infection ® Severe damage pada fetus Masa inkubasi 2 – 3 minggu rata-rata ± 18 hari. Kelainan congenital tergantung pada saat mana terjadi infeksi pada waktu hamil.

Infeksi pada bulan pertama kehamilan dapat menyebabkan fetal malformation ± 50% – 80% 25% pada bulan kedua dan 17% Pada bulan ketiga.

Congenital Rubella Syndrome dapat terjadi pada infeksi di TR I kehamilan.Kelainan-kelainan lain adalah: CHD (PDA, VSD dan PT),cataracts, chorioretinitis, microcephaly, mental retardation dan deafness.

Manifestasi imunologi Pada acute Primary Rubella Infection: Ig M dapat dideteksi hampir pada 100% kasus yaitu pada hari 4-15 setelah munculnya rash. Menurun setelah 36-70 hari Asymptomatic reinfection pada wanita hamil berbahaya untuk fetus

Pemeriksaan IgM ini tidak hanya untuk wanita hamil tapi perlu juga untuk wanita yang belum hamil.

Ig G: meningkat cepat pada hari ke 7 s/d 21 kemudian menurun,dan tetap tinggal sebagai protection antibody < 10 IU/ml tidak cukup untuk proteksi.Vaccine Rubella Immunity terhadap Rubella Infection. Vacinne sangat effective, sehingga dapat mengurangi incidence CRS di USA

Congenital Rubella IgG antibodi dapat melewati plasenta. Sehingga susah membedakan antara IgG dari fetal atau dari ibu pada darah neonatus. IgM tidak dapat melewati plasenta. Oleh karenanya untuk konfirmasi perlu pemeriksaan IgM antibodi pada 6 bulan pertama dari kehidupanbayi dan ini dan ini sangat penting untuk menentukan CRS

Bayi dengan Congenital Rubella syndrome Premature birth Severe heart defects like Patent ductus arteriosus Low birth weight Anaemia Skin problems Hepatitis Glaucoma Blindness Schizophrenia Deafness Cataract

Bayi dengan Congenital Rubella Syndrome Thrombocytopenic purpura Schizophrenia Developmental delay Diabetes Learning disabilities Glaucoma

Laboratory Diagnosa 1. Diagnosis Congenital Rubella 2. Menentukan status imun pada wanita umur reproduktif

Metode Pemeriksaan Hemaglutination inhibition Passive Hemaglutination (PHA) Indirect fluorescent immunoassay (IFA) Enzyme immunoassay (EIA-IgM, IgG) Radioimmunoassay

Terapi Tidak ada terapi yang spesifik terapi yang diberikan hanya bersifat simptomatik Pd ibu hamil diberikan terapi imunne globulin untuk infeksi nya Anak yang mengalami congenital rubella syndrome di terapi berdasarkan komplikasi yang terjadi

Cytomegalo Virus=CMV Termasuk DNA virus  bisa dijumpai pada blood, urine, dan Breast milk juga bisa ditulari melalui transfusi darah. Gejala pada wanita hamil : Asymptomatik atau mild.

Infeksi pada wanita hamil Infeksi pada wanita hamil  Mental retardation (Transplacental) Chorio Retinitis Hearing Loss Neurologic Problema Immuno Compromised

Penularan CMV pada bayi bisa terjadi melalui proses kelahiran,kontak langsung pada serviks atau melalui air susu ibu. Melalui transfusi pada ibu atau anak Melalui kontak langsung/individual

Infeksi bawaan pada bayi Terjadi oleh karena infeksi primer atau reaktivasi selama kehamilan

Definitive diagnosis dapat dilakukan dengan isolasi virus CMV dari urine dan blood dengan terdeteksi IgM atau peningkatan titer IgG. Deteksi IgG antibodi bukan proteksi terhadap CMV  infeksi kronik

Diagnosis Karakteristik: Lekositosis Lymphocytosis Abnormal liver function test

Herpes Simpleks Ada 2 tipe antigenik: HSV-1 dan HSV-2 HSV-1 infeksi orofaringeal, mata, kulit HSV-2 infeksi genital dan neonatal Tetapi tidak selamanya mutlak Replikasi dari virus dalam inti sel dan dapat melisiskan sel yang terinfeksi

Transmisi daripada HSV-1 non venereal, tetapi dapat melalui hand to mouth, and kissing (close contact). HSV-2 umumnya venereally transmited dan selalu dijumpai pada bayi waktu proses kelahiran(perinatal transmission).

HSV tidak bisa menembus plasenta HSV asymptomatik pada wanita hamil  Bayi lahir – (HSV Neonatal)

Gejala Gejala HSV 1Vesicles-vesicles di sekitar mulut, acute ginggivostomatitis. Primary HSV-1 infection dapat menyebabkan follicular congjungtivitis dengan chemosis, edema dan corneal ulcer. Herpes labialis dan dendritic corneal ulcers paling sering merupakan manifestasi recurrent, HSV-1 infection Pada keadaan parah dapat menyebabkan HSV encephalitis.

HSV 2Infection adalah infeksi pada genital dan dapat menyebabkan infeksi pada bayi pada waktu proses kelahiran. Sebagian besar bayi mendapat infeksi HSV-2 pada ibu hamil asymptomatic. Ulcerative lesion, pain fever, dysuria, Lymphadenopathy selalu dijumpai.

Pemeriksaan Serologis/Laboratory Diagnosis Virus dapat diisolasi dari vesicular fluid, ulcer scraping, throat swabs, salifa, CSF dan pada jaringan yang terinfeksi, bufficoat, urine, rectal cultures Virus mempunyai sifat cytopathogenic effects (CPE) dan berkembang biak sangat cepat dalam 24 jam, tetapi pemeriksaan cara ini memerlukan waktu yang lama.

IgM HSV-1 & IgM HSV-2 antibodi muncul pada infeksi primer atau reaktivasi. IgM pada infeksi primer bertahan s/d 9 bulan pada beberapa pasien

Pemeriksaan : IgG anti HSV deteksi status imun Pengambilan sampel untuk IgG setelah 2-7 minggu Anti HSV IgG positif pada neonatus, yang didapat dari ibu hanya bertahan 6bulan. Jika negatif infeksi bawaan dapat diabaikan.

Cara pemeriksaan 1. Citology dan Histology 2. Immunoflourescence 3. Enzim Immuno Assay dan Immunoblotting Pemeriksaan serologi : pemeriksaan yang paling baik dilakukan untuk menentukan adanya infeksi HSV, juga untuk diagnosa primary infection jika titer antibodi terjadi peningkatan 4 kali atau lebih.

Kesimpulan Gejala klinis infeksi TORCH sukar dibedakan - Gejala klinis tidak spesifik - Pemeriksaan laboratorium sangat membantu - Perlu kesadaran tinggi terhadap bahaya TORCH pada Neonatal ibu yang terkena TORCH pada waktu hamil. Akibat yang akan diderita oleh bayi : bisa berupa cacat fisik ataupun mental

Thank You