LOW BACK PAIN PRESENTASI KASUS Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S Msc Disusun Oleh : Gemala 1410221089

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 46 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Bajangan 6/1 Sambirejo Bringin, Bringin Kab. Semarang Tanggal masuk RS : 01 Mei 2016 No. CM : 10xxxx-2016

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : nyeri pinggang kiri

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri. nyeri dirasakan terus menerus, pasien mengatakan nyeri yang dirasa menjalar sampai ke perut dan paha seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasa dapat berkurang dengan posisi berbaring dan kaki lurus, nyeri dirasa memberat apabila kaki diangkat. Skala nyeri 7-8 8 jam SMRS nyeri dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak bisa menggerakan kakinya dan hanya bisa berbaring, sehingga diputuskan untuk dibawa ke IGD RSUD Ambarawa. Pasien mengatakan belum mengkonsumsi obat – obatan untuk mengatasi keluhan tersebut.

Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat keluhan serupa disangkal. Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal. demam, kesemutan atau kebas pada anggota gerak disangkal. BAB dan BAK normal dan lancar, tidak ada nyeri saat BAB maupun BAK disertai pasir, . Demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak (-).

Riwayat Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : disangkaul Riwayat tekanan darah tinggi  : disangkal Riwayat penyakit gula              : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan usaha sampingan membuka warung . Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa           : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi  : disangkal Riwayat penyakit gula              : disangkal Riwayat penyakit ginjal            : disangkal Riwayat trauma/terjatuh           : disangkal Riwayat tumor                          : disangkal Riwayat operasi                        : disangkal Riwayat alergi obat                  : disangkal

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular              : tidak ada keluhan Sistem respirasi                         : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal              : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal            : nyeri pinggang kiri (+) menjalar Sistem integumen                     : tidak ada keluhan Sistem urogenital                      : tidak ada keluhan

DISKUSI 1 NPB seperti diiris-iris dan ditusuk-tusuk & menjal. Onset keluhan 1 hari SMRS sehingga dapat dikategorikan sebgai nyeri pinggang bawah  akut. Sedangkan menurut jenis nyeri bersifat neurogenik, psikogenik nosiseptif Nyeri dapat di bagi 2 : somatik luar somatik dalam dan visceral. Pada pasien ini kita curiga nyeri  bersifat neurogenik dan nosiseptif

Definisi adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha Klasifikasi Menurut sumber rasa nyeri : (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik). Faktor resiko meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor   psikososial   (Bimariotejo,   2009). 

DIAGNOSA SEMENTARA Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+) Diagnosis topis         :  radiks nervus spinosus lumbo sacral Diagnosis etiologis   :  Low back pain e.c viserogenik dd/ Low Back Pain e.c spondilogenik

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran              : compos mentis / GCS E4V5M6 Tanda vital Tekanan darah       : 120/85 mmHg Nadi                       : 72 x/menit Pernapasan             : 18 x/menit Suhu                       : 36.3 oC

PEMERIKSAAN FISIK Kepala                    : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+ Leher                      : pembesaran KGB (-), Thoraks                  : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen               : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-) Pinggang                : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/+, lihat status neurologis Urogenital              : tidak diperiksa Ekstremitas            : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat status neurologis

Status Neurologis Sikap tubuh : lurus dan simetris Gerakan abnormal  : tidak ada Nervus kranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu N N. II Optikus Daya penglihatan Penglihatan warna Lapang pandang N. III Okulomotorius Ptosis – Gerakan mata ke medial

Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Strabismus divergen N. III Okulomotorius Ptosis – Gerakan mata ke medial N Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Strabismus divergen N. IV Trokhlearis Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut N. V Trigeminus Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral N. VII Fasialis Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata

N. VIII Vestibulo-kokhlearis N. VII Fasialis Kedipan mata N Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Simetris Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 depan N. VIII Vestibulo-kokhlearis Mendengar suara berbisik – Mendengar detik arloji Tes Rinne Tidak dilakukan (keterbatasan alat) Tes Schwabach Tes Weber N. IX Glossofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Refleks muntah Sengau Tersedak N. X Vagus Denyut nadi 72 x/menit, reguler, kuat angkat Bersuara Menelan

N. XI Aksessorius Memalingkan kepala N Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu – N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Sensibilitas                      : baik Vegetatif                         : dalam batas normal Tes Patrick                       : -/- Tes Contrapatrick          : -/+ Tes Laseque                    : -/+ Tes Sicard                        : -/- Tes Bragard                    : -/- Tes Valsava                     : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (Dilakukan pada tanggal 2 mei 2016)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 12.3 g/dl 13.5 – 17.5 Leukosit 7.6 ribu 4 – 10 Eritrosit 3.87 juta 4.5 – 5.8 Hematokrit 36.3 % 40 – 50 Trombosit 280 ribu 150 – 400 Kimia Klinik Glukosa puasa 281 mg/dl H 82 – 115 Glukosa 2 jam pp 231 mg/dl H <120 SGOT 17 U/L 0 – 50 SGPT 18 IU/L Ureum 24.5 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 0.66 mg/dl 0.62 – 1.1 Asam urat 3.46 mg/dl 2 – 7 Kolesterol 232 mg/dl <200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥240 risiko tinggi HDL-kolesterol 21 mg/dl L 26 – 63 LDL-kolesterol 165 mg/dl <150 Trigliserida 163 mg/dl H 70 – 140

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral (Dilakukan pada tanggal 2 mei 2016) Kesan: Spondilosis lumbalis Pemipihan VL5 Sacralisasi VL5

DISKUSI 2 Pada px fisik neurologis dan nervus kranialis tidak didapatkan kelainan Pada px valsava & bragarrrd hasil (-)  saat Px sudah mendapatkan terapi analgetik sehari sebelumnya sehingga berpengaruh pada rasa nyeri yang sudah mulai berkurang. Px kontra patrik dan lasseque (+)  menunjukan kelainan pada daerah coxae dan berkaitan dengan N. Ichiadikus Diperkuat dengan hasil rontgen VLS Nyeri dirasakan sesuai dg dermatom persarafannya.

DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+) Diagnosis topis         : radiks nervus spinosus lumbosacral Diagnosis etiologis   : Low back pain ec spondilogenik Diagnosis tambahan :  hiperglikemia, dislipidemia

PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tetes/menit Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Metilcobalamin 1 x 1 amp IV Diazepam 2 x 2 mg tab PO Amitriptilin 2 x ½ mg tab PO Edukasi Konsultasi dr. spesialis rehab medik Program rehab medik (fisioterapi): Positioning Alih baring Back exe Mobilisasi bertahap Edukasi pasien dan keluarga

DISKUSI 3 Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Pada kasus ini, ketorolac digunakan sebagai anti inflamasi dan efek analgesik untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada kasus ini diberikan ranitidin sebagi pencegah terjadinya iritasi lambung akibat pengeluaran berlebihan asam lambung sebagai efek dari pemberian ketorolac Meticobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B12. Bentuk ini berbeda dengan cyanocobalamin yang memiliki gugus sianida sedangkan meticobalamin memiliki gugus metil. Meticobalamin berbentuk kristal berwarna merah. Pada kasus ini diberikan meticobalamin sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya inflamasi di organ viseral sekitar saraf.

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistim syaraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini. Amitriptilin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa juga digunakkan untuk mengurngi rasanyri pada bagian persarafab, mekanisme keja dg menghambat re uptake neurotransmiter dan penghancuran enzime oleh monoamin oxidase

PROGNOSIS Death : bonam Disease : bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort        : dubia ad bonam Dissatisfaction  : dubia ad bonam Distitution         : bonam

Nyeri pinggang kiri (+), batuk (+) pilek (+) mual dan muntah (-) FOLLOW UP Tanggal / SOAP 02/05/2016 03/05/2016 04/05/2016 S Nyeri pinggang kiri (+), batuk (+) pilek (+) mual dan muntah (-) Nyeri pinggang berkurang, batuk (-) Nyeri (-) O TD : 120/89 mmHg N : 80x/menit TD : 126/ 104 mmHg N : 85 x/ menit S : 36,5֯C TD : 157/ 100mmHg N : 81x / menit A LBP P Inj. Ketorolac 2x30mg Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Meticobalamin 1x1 Diazepam 2x 2 mg Amitriptilin 2 x ½ Planning : Lab Lengkap Tunggu hasil Rontgen VLS Ambroxol 3 x 1 Hasil Lab ( + ) Hasil Ro VLS ( + ) Planning Konsul FT BLPL Resep Pulang Meloxicam 1 x 15 Diazepam 2 x 2 mg Omeprazole 1x1 Amitriptilin 2x ½ Meticobalamin 2 x 500 mg