ALZHEIMER Chandra Novita M. (1041411041) Chindy Putri A. (1041411042) Christia Arindhita (1041411043) Daniel Oktabrianto (1041411044) Dara Ligyan K. (1041411045) Dea Ajeng S. F. (1041411046)

Definisi Alzheimer merupakan suatu jenis penyakit yang mengganggu otak secara progresif dan tidak dapat kembali lagi, yang dicirikan dengan kemerosotan otak secara perlahan mulai dari ingatan, fungsi penalaran bahasa dan fungsi fisik. Mekanisme patofisiologis yang mendasari AD tidak sepenuhnya diketahui, dan tidak ada pengobatan yang dapat menyembuhkannya. Meskipun obat dapat mengurangi gejala AD untuk sementara waktu, penyakit ini akhirnya berakibat fatal. AD sangat mempengaruhi keluarga serta pasien. Kebutuhan untuk meningkatkan pengawasan dan bantuan meningkat sampai tahap akhir dari penyakit, ketika pasien AD menjadi sangat tergantung pada anggota keluarga, pasangan, atau pengasuh lainnya untuk semua kebutuhan dasar mereka.

Etiologi Penyebab yang pasti belum diketahui. Beberapa alternatif penyebab yang telah dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi virus, polusi udara/industri, trauma, neurotransmiter, defisit formasi sel-sel filament, presdiposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit alzheimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dengan penurunan daya ingat secara progresif.

Patogenesis Pasien umumnya mengalami atrofi kortikal dan berkurangnya neuron secara signifikan, terutama saraf kolinergik Kerusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak (terlibat dlm emosi) dan korteks (terlibat dlm memori dan pusat pikiran/ advanced reasoning center) terjadi penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus penurunan sintesis asetilkolin di otak

lanjutan di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile (amyloid) plaques dan neurofibrillary tangles, yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit kolinergik plak tsb berisi deposit protein yang disebut ß-amyloid Amyloid = istilah umum untuk fragment protein yang diproduksi tubuh secara normal. Beta-amyloid = fragment protein yang terpotong dari suatu protein yang disebut amyloid precursor protein (APP), yang dikatalisis oleh β-secretase Pada otak orang sehat, fragmen protein ini akan terdegradasi dan tereliminasi.

ß-amyloid sendiri juga dijumpai pada geriatri yang normal, tetapi tidak terkonsentrasi pada cortex atau sistem limbik Pada pasien Alzheimer, fragmen ini terakumulasi membentuk plak yang keras dan tidak larut ß-amyloid membentuk plak karena berikatan dengan suatu protein yang disebut apolipoprotein E4 (ApoE4) menjadi insoluble Karena itu, ApoE4 terlibat dalam patofisiologi Alzheimer disease

Diagnosis Ada beberapa kriteria untuk menyatakan diagnosis Alzheimer : dementia rating scale, test lab, test neuropsikologi, dll. Setelah itu, stage penyakit dan perkembangannya dapat diukur menggunakan GDS (Global Deterioration Scale), atau Mini-Mental State Examination, dll.

Algoritma

Faktor Resiko Umur Riwayat Keluarga Genetik Jenis Kelamin Penyakit Diabetes Penyakit Kardiovaskuler Luka di kepala

Patofisiologi Pasien AD umumnya mengalami atrofi kortikal dan berkurangnya neuron secara signifikan, terutama saraf kolinergik. Kerusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak (yang terlibat dalam emosi) dan korteks ( yang terlibat dalam memori dan pusat pikiran atau advanced reasoning center). Selain itu juga terjadi penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus, dimana enzim kolin asetiltransferase tersebut berfungsi untuk mensintesis asetilkolin. Sehingga apabila konsentrasi enzim tersebut menurun maka akan berakibat pada penurunan sintesis asetilkolin di otak.

Gejala KOGNITIF NON-KOGNITIF Kehilangan memori (susah mengingat, kehilangan barang) Depresi Disphasia (aphasia) Gejala psikotik (halusinasi, dan delusi) Dispraxia (apraxia) Gangguan perilaku (secara fisik dan perkataan yang kasar, hiperaktif, tidak bisa bekerjasama, berjalan kesana-sini, melakukan hal yang diulang-ulang, dan bersemangat) Disorientation: waktu, tempat, tidak mengenal keluarga, teman, diri sendiri Gangguan dalam mengambil keputusan dan penyelesaian masalah

Tujuan Terapi Tujuan utama dari pengobatan Alzheimer adalah untuk mempertahankan fungsi kognitif pasien selama mungkin . Tujuan sekunder adalah untuk mengobati kejiwaan dan perilaku gejala sisa yang terjadi sebagai akibat dari penyakit

Sasaran Terapi Memperbaiki fungsi fungsi normal pasien Mencegah perkembangan penyakit Mencegah gangguan / kelakuan yang tidak diinginkan

Strategi Terapi Non farmakologi Farmakologi Terapi non-farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh khusus untuk mensupport, menghadapi dan memahami kondisi pasien Terapi untuk mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda progresivitas penyakit dan terapi simptomatik

Tata Laksana Terapi Terapi Farmakologi Gejala Kognitif Gejala Non Kognitif Non Farmakologi

Terapi Non Farmakologi Terapi non farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh untuk mensupport, menghadapi dan memahami kondisi pasien. Hidup pasien dengan penyakit Alzheimer harus menjadi semakin lebih sederhana, terstruktur, dan keluarga pasien perlu dipersiapkan untuk menghadapi perubahan dalam kehidupan yang akan terjadi sepanjang penyakit menjadi lebih parah. Melatih fungsi otak dan senam otak, olahraga fisik dan pengaturan pola / menu makanan sehat sangat dianjurkan untuk menghindari munculnya penyakit Alzheimer. Terapi secara non farmakologi dilakukan untuk mengurangi gangguan sikap (behavioral problems) dan ketidaksesuaian mood (mood disorders) pada penderita Alzheimer.

Terapi Farmakologi Non Kognitif Kognitif Terapi Farmakologi Golongan Inhibitor Kolinesterase tacrine, donepezil, rivastigmine, dan galantamine Golongan Antagonis Reseptor NMDA Memantine Golongan Obat Non Konvensional Estrogen, Agen Antiradang, Lipid-Lowering Agents, Antioksidan Non Kognitif Antipsikosis Risperidone, Olanzepin , Quetiapine Antidepresan SSRI Terapi Lainnya

KASUS SUBJEKTIF Nomor Med Rec: 389 263 Tanggal Masuk : 6 Januari 2015 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUD Ciamis diantar oleh anak dengan keluhan sering lupa yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, menurut keterangan dari anaknya pasien lupa terhadap kegiatan sehari-hari seperti, makan, mandi dan cara sholat. Pasien juga terkadang marah-marah jika kemauan pasien tidak dituruti. Pasien juga mengalami lupa terhadap sesuatu yang disimpannya dan tidak ingat terhadap waktu dan tempat. Pernah sesekali pasien lupa terhadap jumlah anak dan namanya. Pasien juga sering bicara sendiri dan nyanyi-nyanyi di kamar. Pasien susah tidur dan suka terbangun pada malam hari (Insomnia). Keluhan diperberat dengan pasien sering melamun dan berdiam diri (Depresi). Pasien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak, mencuci dan bekerja seperti biasanya yaitu bertani. Keluhan seperti ini dirasakan mulai 3 tahun yang lalu, seperti lupa menyimpan barang dan nama orang, tetapi semakin berat sejak 3 bulan terakhir. Selama 3 tahun kebelakang pasien tidak pernah berobat sekalipun karena keluarga menganggap hanya penyakit orang tua biasa. SUBJEKTIF Nomor Med Rec: 389 263 Tanggal Masuk : 6 Januari 2015 DATA PASIEN Nama Pasien: Ny. Al Jenis Kelmin : Perempuan Umur : 70 Tahun Keluhan Utama Pasien sering lupa sejak 2 bulan yang lalu. PENGOBATAN Psikofarmako : Donepezil HCl10 mg 2 x 1 sehari Vitamin E 1000 IU per hari Fluoksetin 10 mg 2 x 1 hari

OBJEKTIF STATUS PSIKIATRIKUS Roman Muka : Tumpul Kesadaran : Compos mentis Kontak : Ada Rapport : Adekuat Orientasi Tempat : Buruk Waktu : Buruk Orang : Buruk Perhatian : Buruk Ingatan Daya ingat jangka panjang : Buruk Daya ingat jangka pendek : Buruk Daya ingat segera : Normal Intelegansia : Buruk Pikiran Bentuk pikir : Realistis Isi pikiran : Lambat Jalan pikir : Koheren Persepsi : Halusinasi : Negatif Ilusi : Negatif Emosi pasien Mood : Mood labil Afek : Afek labil Keserasian : Kurang Serasi Dekorum Penampilan : Baik Sopan santun : Baik Kebiasaan : Buruk Sikap : Kooperatif Tingkah laku : Kaku Penilaian :Sadar diri bahwa Pasien sedang sakit.

Tes Mini-Mental State Exam (MMSE) Pedoman score kognitif global (secara umum): Nilai 24-30 : normal Nilai 17-23 : probable gangguan kognitif Nilai 0- 16 : definite gangguan kognitif Tahap penyakit alzheimer : Nilai 18 – 26 : ringan Nilai 10 – 17 : moderat Nilai 0 – 9 : parah Kesimpulan: Dari hasil tes MMSE diatas Pasien hanya bisa mendapatkan score 14, maka Pasien termasuk dalam definitive gangguan kognitif alzheimer tahap moderat.

ASSESMANT PENYAKIT SO OBAT ANALISIS DRP Alzheimer tahap moderat disertai gangguan kognitif Pasien sering lupa. Nilai MMSE = 14 Donepezil 10 mg dosis 2 kali sehari Tidak tepat dosis Donepezil spesifik dan reversibel menghambat Asetilkolinesterase sehingga dapat meningkatkan kadar asetilkolin di otak . Terapi ini digunakan untuk mengatasi gejala gangguan kognitif , anxietiv dan menunda progesivitas dari penyakit. Dipantau pemakaiannya, pada dosis 5 mg/hari selama 4 minggu pertama. Jika tidak berespon baik ditingkatkan menjadi 10 mg/hari. Jika pasien tidak responsiv maka dignti rivastigmin. Vitamin E dosis 1000 IU/Hari Terapi tepat Antioksidan meningkatkan fungsi kognitif. Maka Vitamin E mendukung kerja dari Donepezil dan menghambat perkembangan penyakit alzheimer Depresi Pasien sering melamun dan berdiam diri Fluoksetin 10 mg 2 kali sehari Bekerja sebagai antidepresan golongan SSRI dengan mekanisme kerja menghambat re-uptake 5-HT secara selektif.

PLAN Penggunaan donepezil dimulai dari dosis awal 5 mg/hari pengobatan alzheimer setelah 4 minggu dapat ditingkatkan menjadi 10 mg / hari. Jika pasien tidak responsiv maka dignti rivastigmin. Melakukan psikoterapi meliputi : Supportif Konseling keluarga Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien.

TERIMA KASIH

NOTULENSI Pada assesment mengapa donepezil diganti dengan rivastigmin bukan golongan inhibitor kolinesterase yang lain seperti galantamine dan takrin? Jawab : Pada suatu penelitian diperoleh hasil bahwa 50% pasien tidak responsif terhadap donepezil berespon baik terhadap rivastigmin. Ada beberapa kemungkinan untuk switching : donepezil ke rivastigmin donepezil ke galantamin rivastigmin ke galantamin tetapi yang sudah banyak diteliti dan dipublikasikan tentang guideline nya adalah switching ke rivastigmin. takrin memiliki banyak efek samping termasuk hepatotoksisitas sehingga dibatasi penggunaannya, sedangkan donepezil, rivastigmin, galantamine menunjukkan efikasi serupa dengan efek samping yang dapat ditoleransi.

2. Adakah terapi antioksidan lain selain vitamin E 2. Adakah terapi antioksidan lain selain vitamin E ? Apa terapi non farmakologi yang bisa dilakukan? Jawab : Terapi antioksidan lain dapat digunakan ekstrak ginko biloba. Terapi non farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh khusus untuk mendukung, menghadapi, dan memahami kondisi pasien. Terapi non farmakologi yang bisa dilakukan yaitu diet mediterania (makan buah, sayur, daging), supportif, konseling keluarga, mendengarkan musik klasik, membuat catatan kecil untuk optimalkan daya ingat, senam lidah dll.

3. Lini pertama pengobatan alzheimer 3. Lini pertama pengobatan alzheimer ? Jawab : Lini pertama pengobatan alzheimer yaitu donepezil dengan dosis 5mg/hari.

Pengobatan alzheimer biasanya dengan donepezil / rivastigmin, antioksidan, antidepresan. Vit E hanya digunakan sebagai terapi adjuvan saja bersamaan dengan terapi utama.