Teknik Pendokumentasian By : Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns Prodi DIII Keperawatan STIKES Kusuma Husada Surakarta
Teknik Pendokumentasian Narative Flow sheet/ Ceklist
Narative Catatan harian/ format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan keperawatan pasien yang terjadi selama jam dinas Menggambarkan rutinitas dan aspek perawatan yang berulang Lebih singkat dan lebih bermakna
Keuntungan Narative Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya Format tsb menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, respon pasien, outcomes Perawat dapat cepat dan mudah mendokumentasikan kronologis situasi, misalnya pada situasi darurat
Kerugian Narative Kurangnya struktur : catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghub yang jelas Menghabiskan waktu, perencanaan dan evaluasi tidak ada penekanan Informasi yang ada sulit untuk memperoleh kembali aktivitas perbaikan mutu, pemantauan dan penelitian Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, membantu dalam pembuatan keputusan, dan menambah kemampuan perawat untuk menganalisis data dan menarik kesimpulan yang tepat
......Example..... Tanggal Waktu Catatan Perkembangan 22/ 4 08.00 WIB Kesadaran pasien composmentis, bisa batuk dan bernafas tanpa ada gangguan. Saat ini tidak ada keluhan rasa tidak nyaman/ nyeri, terpasang infus NaCl di lengan kiri atas. HomE
Flow sheet/ Checklist Berisi hasil observasi dan tindakan tertentu Mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang VS, BB, hitung BC dan pemberian obat
Keuntungan Flow Sheet/ Checklist Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi Dapat lebih mudah untuk mengetahui perkembangan pasien, misalnya pada grafik VS Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah
,,,,Terimakasih,,,,