Laporan Kasus “Stroke Infark dengan Sindrom metabolik” Laporan Kasus “Stroke Infark dengan Sindrom metabolik” Hanna husna Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Saraf     Diajukan Kepada: Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

Identitas Pasien Nama : Ny. M Umur : 79 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Katolik Alamat : Kayuwangi ½ Gedong Banyu Biru Kab.Semarang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Status : Janda No CM : 080xxx-20xx Tanggal masuk RS : 14 Juli 2017 pukul 22:00

Data Dasar Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi Riwayat Penyakit Sekarang : Dilakukan alloanamnesis kepada anak pasien pada tanggal 24 juli 2017, 1 jam sebelum dibawa ke bidan pasien mengerang kesakitan karena sariawan di kedua sudut bibir sekitar 5 hari yang lalu, pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa diperiksa kembali tekanan darahnya mencapai 220/100 mmHg, dan gula darah sewaktu 124 mg/dL disertai batuk berdahak 2 minggu SMRS, auskultasi paru terdapat ronkhi (+) tidak disertai keluhan pilek, mual, muntah, dan sakit kepala.

Pada tanggal 15 juli tekanan darah menurun menjadi 130/80 dan hasil laboratorium dengan nilai kalium yang rendah, neutrofil tinggi dan gula darah sewaktu 135 mg/dL. Pasien mulai tidak bisa bicara dan di temukan lateralisasi dextra, dokter penyakit dalam mendiagnosis Stroke Non Hemoragik, hipertensi, dan hipokalemia.

Tanggal 16 juli tekanan darah pasien kembali tinggi menjadi 190/90, disertai tidak bisa menelan, dan disarankan memakai NGT dan pasang DC, dokter penyakit dalam meminta rawat bersama dengan dokter saraf. Pada tanggal 17 juli pasien mulai tampak acuh tak acuh terhadap linkungannya dan dokter saraf mendiagnosis stroke infark dd stroke, masih di sertai batuk, sesak, tidak bisa bicara, dan terdapat lendir lalu dilakukan suction, lalu di konsulkan untuk dilakukan fisioterapi.

Tanggal 18 juli keluhan masih sama seperti sebelumnya disertai luka di pinggir mulut. Pada tanggal 19 juli pasien mengalami penurunan kesadaran hingga stupor yang hanya bisa dibangunkan dengan rangsang nyeri, dan di minta untuk rontgen thorak, tanggal 20 diminta untuk cek analisa gas darah. Tanggal 22 hasil analisa gas darah menunjukan adanya alkalosis metabolik. Tanggal 23 batuk, sesak, dan lendir sudah berkurang tetapi kesadaran masih stupor akan bereaksi jika diberikan rangsangan nyeri.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat pribadi dan sosial ekonomi Anamnesis sistem - Sistem Serebrospinal -Sistem Kardiovaskular -Sistem Respirasi -Sistem Gastrointestinal -Sistem Muskuloskeletal -Sistem Urogenital

Diskusi 1 Dari data hasil alloanamnesis kepada keluarga pasien, pasien datang dengan keluhan tekanan darah tinggi setelah di periksa mencapai 226/103. Klasifikasi hipertensi menurut WHO jika sistol >180 dan diastol >110 termasuk pada hipertensi yang berat Dimana normalnya tekanan darah yaitu jika sistol <130 dan diastol <85 Hipertensi ringan dengan nilai sistol 140-159 diastol 90-99, sedangkan hipertensi sedang dengan nilai sistol 160-179 diastol 100-109,

Setelah penurunan kesadaran, pasien mengalami lateralisasi pada ekstremitas dextra. Dalam kasus ini, pasien memiliki faktor resiko yang berperan besar menimbulkan serangan stroke.

Menurut beberapa peneliti, 85% kemungkinan terjadinya stroke dapat dicegah. Untuk melakukan pencegahan, penting untuk mengetahui faktor risiko apa yang dimiliki.

Stroke Definisi Klasifikasi berdasarkan onset terjadinya : TIA, Stroke in evolution, RIND, Complete stroke berdasarkan patofisiologinya : iskemik dan hemoragik Berdasarkan gejala klinis Faktor resiko : non modifiable dan modifiable

Skoring stroke Siriraj score (2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1-D) – (3xA) – 12 2. Gajah Mada Score

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, sesak dengan lateralisasi dextra. Diagnosis Topis : Hemisfere sinistra Diagnosis Etiologi : Stroke infark dd stroke hemoragik

Pemeriksaan Fisik 24 JULI 2017 GCS : E3 Vx M4 TD :130/80 mmHg Nadi : 70x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,7 C

Status Internus Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Abdomen

Status neurologis Sikap tubuh Gerakan abnormal Cara berjalan Pemeriksaan Nervus Kranial Reflex patologis Reflex fisiologis Ekstremitas Sensibilitas Fungsi Vegetatif Rangsang Meningeal

Pemeriksaan Penunjang Glukosa Puasa 135 H 82-115 mg/dl Bilirubin Direk 0,29 H 0 - 0,2 mg/dl Kreatinin 1,63 H 0,45 - 0,75 mg/dl Kalium 2,79 L 3,5 – 5,1 mmol/L Chlorida 95,0 L 98 – 106 mmol/L

Hemoglobin 10,0 L 11,7 – 15,5 g/dl Leukosit 11,8 H 3,6 – 11,0 ribu MCV 73,7 L 82 – 98 fL MCH 23,9 L 27 – 32 pg Monosit 0,3 L 2 – 8 % Neutrofil 81,5 H 50 – 70 % Limfosit 13,9 L 25 – 40 %

pH 7,501 H 7,35 – 7,45 BE acf 6,6 H -2 – 3 mmol/l BE b 7,1 H -2 – 3 mmol/l HCO3 30,3 H 21 – 28 TCO2 31,2 H 20 V% mmol/l NA+ 127,0 L 136 – 146 mmol/l ADO2 179,0 H

Diskusi 2 (stroke infark) Definisi Faktor resiko Patofisiologi Gejala klinis Klasifikasi Diagnosis

(ANALISA GAS DARAH) Definisi Pemeriksaan Astrup/AGD adalah pemeriksaan analisa gas darah melalui darah arteri. Pengukuran gas darah arteri memberikan informasi dalam mengkaji dan memantau respirasi klien dan metabolism asam-basa, serta homeostatis elektrolit.

Tujuan Pengukuran Ph darah Pengukuran Oksigen Darah Interpretasi Hasil AGD - Asidosis respiratorik - Asidosis metabolic - Alkalosis respiratorik - Alkalosis metabolik

Keseimbangan Asam Basa Kontrol respirasi terhadap PaCO2 oleh pusat pernafasan yang mengatur ventilasi alveolar. Pengontrolan ginjal terhadap bikarbonat dan ekskresi asam-asam non-volatil. Sistem buffer oleh bikarbonat, sulfat, dan hemoglobin yang meminimalkan perubahan asam- basa akut.

Klasifikasi gangguan asam basa primer dan terkompensasi: - Normal bila tekanan CO2 40 mmHg dan pH 7,4. Jumlah CO2 yang diproduksi dapat dikeluarkan melalui ventilasi. - Alkalosis respiratorik. - Asidosis respiratorik - Asidosis metabolik yang tak terkompensasi. - Asidosis metabolik terkompensasi - Alkalosis metabolik tak terkompensasi - Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian. - Hipoksemia yang tidak terkoreksi - Hipoksemia terkoreksi. - Hipoksemia dengan koreksi berlebihan

Langkah untuk menilai AGD - Pertama-tama perhatikan pH - Perhatikan variable pernafasan (PaCO2 ) dan metabolik (HCO3) Langkah berikutnya mencakup menentukan apakah kompensasi telah terjadi Buat penafsiran tahap akhir

RESUME Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan kesadaran apatis, GCS E3M3Vx, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 70x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,70C. Pupil isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+. Pada pemeriksaaan neurologis didapatkan refleks patologis (-), refleks fisiologis ekstremitas sinistra (+), ekstremitas dextra (-), pemeriksaan rangsang meningeal (-), batuk berdahak (+), sesak (+), pada pemeriksaan laboratorium didapatkan alkalosis metabolik.

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, lateralisasi dextra Diagnosis topis : hemisfere sinistra, bihemisferik difus Diagnosis etiologi : stroke infark Diagnosis tambahan : alkalosis metabolik, susp bronkopneumoni

DISKUSI III Clopidogrel Ambroxol Siprofloxacin Citicolin Piracetam Ranitidin Meticobalamin Clopidogrel Ambroxol Siprofloxacin