Hyperprolaktinemia Andon Hestiantoro Divisi Imunoendokrinologi Reproduksi Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS. Dr. Cipto Mangunkusumo JAKARTA

Kelenjar hipofisis anterior Sinusoid Basofilik Asidofilik

SRIF = somatotropin release inhibiting factor = somatostatin

Adenoma Hipofisis

Prolaktin (PRL) dan Laktasi

PROLAKTIN Dibawah regulasi hypothalamus (“tonic inhibition”) 2 faktor hypothalamus PIF (PRL-inhibiting factor) Dopamine PRF (PRL-releasing factor) TRH, VIP (vasoactive intestinal polypeptide)

PROLAKTIN Stimulasi pembentukan payudara Inisiasi dan mempertahankan laktasi Reseptor PRL Permukaan alveolar kelenjar payudara Hati dan Ginjal Ovarium, Testis dan Prostat Estrogen Sinergistik dalam pembentukan payudara Efek antagonis terhadap laktasi

Pertumbuhan payudara dan Laktasi Pertumbuhan duktus: estrogen Pembentukan lobulo-alveolar payudara: PRL + progesteron Laktasi: PRL + oksitosin

Prolaktin = PRL A “stress hormone” Sekresi secara pulsatil Kadar tertinggi di pagi hari Lebih rendah pada siang hari Sekresi fisiologik PRL↑ Saat nyeri Rangsangan puting susu Kehamilan Pemeriksaan pelvik Olah Raga Tidur

TIDA: Tuberoinfundibular Dopamin PHDA: Periventricular hypophysial Dopamin

Hiperprolaktinemia (>25 ng/ml)?? Patogenesis (“basic mechanism”) Defisiensi dopamin di hipotalamus Tumor hipotalamus “AV malformation” Proses inflamasi Obat tertentu: methyldopa (Aldomet), reserpine Defek mekanisme transport dopamin Tumor hipofisis atau tumor tangkai hipofisis Trauma kepala Pemotongan tangkai hipofisis

Hiperprolaktinemia Patogenesis (“basic mechanism”) Lactotroph insensitif terhadap dopamin “dopamine receptor blocking agents” phenothiazine (chlorpromazine) butyrophenones (haloperidol) benzamide: metoclopamide, sulpiride, domperidone Stimulasi terhadap “lactotrophs” Hipotiroidism TRH Estrogen Rangsangan/Trauma dada: herpes zoster, surgery Tumor menghasilkan PRL

Tumor Hipofisis 10% dari brain tumor Prolaktinoma 40-50% “Non-functioning adenoma” 30% Sel adenoma Gonadotroph 10-15% Akromegali 10% Cushing's disease Adenoma mengeluarkan TSH

Diagnosis adenoma hipofisis MRI : untuk jaringan lunak CT scan : untuk jaringan tulang (dekstruksi sela tursika)

MRI dan mikro/makro adenoma

Macro Micro

Prolaktinoma Grade 1 : mikroadenoma (<10 mm) Grade 2 : makroadenoma Grade 3 : kerusakan tulang terlokalisasi Grade 4 : kerusakan tulang meluas

Gejala Klinik Hiperprolaktinemia Menars yang terlambat Gangguan siklus haid (60-90%) Amenore Oligomenore Infertilitas Galactorrhea (30-80%) Defisiensi Estrogen Libido menurun Vagina kering Dispareunia

Dampak negatif massa tumor Ekstensi suprasellar : bitemporal hemianopia Ekstensi posterior : homonimus defek lapang pandang Ekstensi lateral extension (ke dalam sinus cavernous) Penekanan syaraf kranial 3, 4, 5, 6 Ekstensi ke dalam lobus temporalis : kejang-kejang

Dampak negatif hiperprolaktinemia Poros hipotalamus-hipofisis-ovarium pada 3 lokasi Tingkat hipotalamus Mempengaruhi tonus dan sekresi siklik GnRH (LHRH) Tingkat hipofisis desensitisasi respons gonadotropin terhadap GnRH Tingkat ovarium Gagal produksi progesteron (an-ovulasi) (oleh sel granulosa ovarium)

Kehamilan dengan prolaktinoma Mikroadenoma 1-5% akan menjadi makroadenoma Makroadenoma 25% bertambah besar dan timbul gejala 15-35%

DD/ hiperprolaktinemia Prolaktinoma Hipotiroidism primer (TSH) CRF (BUN/Cr) Sirosis Hati (SGOT, SGPT, Alb/Glob) Cushing's syndrome (Kortisol) Akromegali (GH) Obat-obatan (riwayat pengobatan-anamnesis) Kehamilan (β-HCG)

Tatalaksana hiperprolaktinemia Jika hiperprolaktinemia tidak diobati? Libido menurun Dispareunia Hipogonadism BMD ↓ tumor semakin membesar

Hiperprolaktinemia Indikasi pengobatan Perhatian khusus Ingin hamil atau punya anak Menyembuhkan galactorrhea Menghilangkan gejala hipogonadism Perhatian khusus Follow-up teratur

Farmakoterapi untuk prolaktinoma Preparat Ergot Bromokriptin (approved by FDA) Oral (2 x 0.625–3,75 mg per hari) titrasi !! Intravaginal (?) Cabergoline (longer duration of action) ? Preparat non-Ergot CV 205-502 (Octahydrobenzquinolone) ?

Farmakoterapi untuk prolaktinoma Lama pengobatan 12-24 bulan, kemudian evaluasi diameter mikroadenoma dan kadar prolaktin Bromokriptin dapat mengurangi volume makroadenoma sampai 50% pada 90% kasus. Terapi medikamentosa 3 bulan tanpa hasil, indikasi pembedahan

Indikasi pembedahan pada prolaktinoma Tidak tolerans terhadap obat Tumor resisten terhadap obat Terdapat gangguan penglihatan menetap walaupun telah mendapat obat Tumor kistik atau hemoragik

Pembedahan trans-sphenoid untuk reseksi prolaktinoma Adenoma

Prognosis 90-95% mikroadenoma tetap stabil atau produksi prolaktin menurun secara bertahap 1/3 pasien hiperprolakttinemia idiopatik akan resolusi tanpa pengobatan Angka kekambuhan pembedahan makroprolaktinoma adalah 40% dalam 5 tahun. Angka kekambuhan hiperprolaktinemia adalah 80%, sehingga pasien memerlukan pengobatan medikamentosa jangka panjang.