DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA ANAK DISAMPAIKAN DALAM RANGKA PELATIHAN MANAJEMEN TB ANAK

PENDAHULUAN TB salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang sering pada anak. Kendala dalam tatalaksana TB pada anak : “Penegakan Diagnosis” Gejala TB pada anak tidak khas Diagnosis pasti dengan menemukan kuman Mycobacterium Tuberculosis (MTb) dalam sputum  Jumlah kuman sedikit dan pengambilan spesimen sputum pada anak sulit

TRANSMISI TB Terbanyak : pasien TB dewasa dengan BTA (+) > 90 % ditularkan melalui udara (airborne), melalui droplet nuclei 1-5 µm Lainnya : oral (susu segar, luka kulit, kongenital)

Transmisi TB 65% 26% 17% Pasien TB Dewasa BTA (+) BTA (-) Kultur (+) Foto Toraks (+) 65% 26% 17%

Tahapan Tuberkulosis Pada Anak Terpajan TB Infeksi TB Sakit TB batuk/demam/BB  Tidak ada Ada Pemeriksaan fisik Normal Biasanya tidak normal* Uji tuberkulin Negatif Positif Positif (90%) *Pada 50% anak dengan tuberkulosis paru didapatkan pemeriksaan fisik yang normal

Manifestasi Klinis Tergantung kuman TB, penjamu, serta interaksi keduanya. Faktor Kuman : Jumlah dan virulensi Faktor penjamu : usia, kompetensi imun, dan kerentanan penjamu pada awal infeksi Manifestasi Klinis Lokal Sistemik

Lokal (Sesuai organ yang terkena) Manifestasi Klinis Sistemik Lokal (Sesuai organ yang terkena) BB turun/sulit naik tanpa sebab yang jelas Nafsu makan kurang Demam kronik Batuk kronik Malaise, anak tidak seaktif biasanya Keringat malam? Pembesaran KGB superfisialis Konjungtivitis fliktenularis kaku kuduk skrofuloderma : servikal, inguinal gibbus, kifosis paraparesis, paraplegia pincang, nyeri pangkal paha / lutut PARU : umumnya dijumpai dlm batas normal

Diagnosis Gejala klinis Pemeriksaan penunjang uji tuberkulin radiologis histopatologik Diagnosis pasti : mikrobiologik

Perlu kombinasi Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Penunjang yang relevan untuk menegakan diagnosis. Sumber penularan : riwayat kontak dengan pasien TB dewasa dengan BTA positif. Selanjutnya, buktikan infeksi TB dengan Uji Tuberkulin.

Sistem penilaian skoring TB Parameter 1 2 3 Skor Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga, BTA(-)/ BTA tdk jelas/BTA tdk tahu BTA + Uji tuberkulin (mantoux) Negatif Positif (≥10mm atau ≥5mm pada immunokompromais BB/gizi BB/TB<90% atau BB/U <80% Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60%

Sistem penilaian skoring TB Parameter 1 2 3 Skor Demam yang tidak diketahui penyebabnya - ≥2 minggu Batuk kronik ≥3 minggu Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal ≥1 cm, >1 tidak nyeri Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Ada pembengkakan Foto toraks Normal Gambaran sugestif TB Skor total

Alur diagnosis dan tatalaksana TB Anak Skor ≥ 6 Beri OAT 2 bulan terapi Respon (+) Respon (-) Terapi TB diteruskan Rujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut

Sistem penilaian skoring TB Jika ditemukan salah satu keadaan dibawah ini, rujuk ke RS : Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura Gibbus, koksitis Tanda Bahaya : Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadaran Kegawatan lain, misalnya sesak napas

Sistem penilaian skoring TB Diagnosis dengan sistem skoring dilakukan oleh dokter Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6 ( skor maksimal 13 )

Bersin : 4500 – 1 juta partikel I. Kontak TB Bicara : 0-210 partikel Batuk : 0-3500 partikel Bersin : 4500 – 1 juta partikel

I. Kontak TB Anamnesis kemungkinan sumber infeksi (Kontak TB) : Tidak jelas  Skor 0 Laporan Keluarga, BTA(-)/BTA tidak jelas/BTA tidak tahu  skor 2 BTA(+)  skor 3

II. UJI TUBERKULIN POSITIF NEGATIF tidak ada infeksi TB infeksi TB alamiah BCG (infeksi TB buatan) infeksi M. atipik positif palsu tidak ada infeksi TB dalam masa inkubasi (2-12 minggu) anergi : infeksi virus : morbili, varisela gizi buruk (bukan gizi kurang) sakit TB berat : TB milier, meningitis TB infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria malignansi imunokompromais : terapi steroid, sitostatik, HIV

III. KEADAAN GIZI Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran BB / umur dapat membantu Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi ada dimensi waktu) Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari penyebab lain dulu atau ditatalaksana gizi

III. KEADAAN GIZI Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat. Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat badan atau berat badan tidak naik dalam dua bulan berturut-turut walau gizi adekuat.

Penentuan Status Gizi Usia < 5 thn : WHO Z score 2007 BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn) Kriteria : < -3 SD : gizi buruk < -2 SD : gizi kurang -2 SD s.d +1 SD : gizi baik

Penentuan Status Gizi Usia > 5 thn : CDC 2000 BB/TB Kriteria (WATERLOW 1972) >90-110%  normal >80-90%  mild malnutrition >70-80%  moderate malutrition <70%  gizi buruk gizi kurang

Simplified field tables PB BB cm -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3SD 45.0 1.9 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3 45.5 2.0 2.8 3.1 3.4 46.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5 46.5 3.6 47.0 3.7 47.5 3.8 48.0 4.0

MARASMIK

Tanda dan Gejala Klinis Anak Gizi Buruk MARASMIK Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (~pakai celana longgar-baggy pants) Perut umumnya cekung Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, “piano sign”)

KWASHIOKOR

Tanda dan Gejala Klinis Anak Gizi Buruk KWASHIOKOR Apatis & rewel Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa sakit, rontok Wajah membulat dan sembab Pembesaran hati Kelainan kulit : bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai : penyakit infeksi (umumnya akut)  anemia dan diare

IV. DEMAM Merupakan gejala umum penyakit infeksi Pada TB Anak : Umumnya tidak tinggi (subfebris) Berlangsung > 14 hari Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK, demam tifoid, malaria Dapat disertai keringat malam

V. BATUK Bukan merupakan gejala utama pada anak BKB (Batuk Kronik Berulang) Kronik ≥ 2 minggu Berulang ≥3 episode dalam 3 bulan DD utama : ASMA Batuk pada TB Anak : Terus-menerus tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama makin berat) sebab batuk lain sudah disingkirkan

Bila ada gejala batuk dan atau sesak pada anak maka perlu dipikirkan juga penyakit penyerta lain seperti Asma dan Pnemonia Kegiatan PAL (Practical Approach to Lung Health) diperlukan untuk mempertimbangkan kemungkinan diagnosis selain TB dari gejala batuk dan infeksi saluran napas lainnya. Apabila setelah terapi TB pasien belum menunjukkan perbaikan, maka perlu dipikirkan diagnosis lain dengan strategi PAL.

VI. PEMBESARAN KGB Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal DD/ : Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel, tidak nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya warna sama dengan sekitar  berubah menjadi livide (merah kebiruan). Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah dari sekitarnya. Bisa juga karena alergi/atopi Terburuk : keganasan Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy)

VII. PEMBENGKAKAN TULANG/SENDI Sendi Tulang Tb Lutut

Penyempitan ruang sendi Penyempitan ruang sendi. Erosi dan rongga telah menyebar keseluruh sendi.

VIII.FOTO TORAKS SUGESTIF TB : pembesaran kgb hilus & mediastinum tidak khas ! baku : AP dan lateral Rontgen lainnya atas indikasi (tulang belakang, sendi dll) SUGESTIF TB : pembesaran kgb hilus & mediastinum atelektasis lobus medius gambaran milier pneumonia efusi pleura kavitas pleuropneumoni

Berhati-hatilah dalam membaca foto toraks untuk menghindari overdiagnosis EVALUASI : Kondisi Foto Toraks Dosis X-ray : >> atau << Inspirasi kurang Lordosis Rotasi asimetris Kondisi klinis pasien saat pemeriksaan ; batuk atau selesma>> infiltrat ATURAN UMUM : Ketidaksesuaian antara klinis dan foto toraks (abnormalitas yang signifikan pada foto toraks, tanpa gejala klinis atau gejala klinis minimal  pikirkan TB

KASUS KASUS TB YANG TIDAK PERLU DISCORING TB Kelenjar TB Kulit TB Tulang

Perangkat Diagnostik lainnya Pemeriksaan Mikrobiologi Tidak Direkomendasikan Baku emas : ditemukannya kuman Mtb dalam biakan Jenis pemeriksaan : 1. BTA 2. Biakan, bila fasilitas ada. Cara memperoleh spesimen : Bilas lambung Sputum : cara langsung induksi Laju endap darah (LED) Darah perifer lengkap : limfositosis Serologik (PAP Tb, ICT, Mycodot, ELISA, A60, 38kD

TERIMAKASIH