Laporan Kasus “Cedera Kepala Sedang” Disusun oleh : Ady Prasojo (1620221184) Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Identitas Pasien Nama : Ny. K Umur : 48 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Palagan 29 RT 1/2 Sumowono, Kabupaten Semarang Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMU Status : Menikah No.CM : 135xxx-2017 Tanggal masuk RS : Jum’at, 20 Oktober 2017 Tanggal keluar RS : Sabtu, 28 Oktober 2017

Keluhan Utama Cedera kepala post trauma kecelakaan lalu lintas.

Riwayat Penyakit Sekarang 5 Jam SMRS: Pasien kecelakaan ditabrak mobil dari belakang. Pingsan (+) 20 menit, Saat sadar ingat proses kecelakaan Nyeri kepala (+), Pusing berputar (+) Untuk penanganan lebih lanjut, pasien pindah ke RSUD Ambarawa IGD RSUD Ambarawa: S: Nyeri kepala (+), Pusing berputar (+), Mual (+), Muntah (+) 3 kali isi makanan O: Memar dahi kanan, kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, luka lecet ibu jari kaki kiri. Foto rontgen kranium (-) fraktur A: CKR P: Dirawat di bangsal Wijaya Kusuma

Sabtu (hari ke 2) Minggu (hari ke 3) Senin (hari ke 4) S: Pusing berputar (+), Nyeri kepala atas (+), Mual (+), Muntah (+) 1x O: Memar dahi kanan, kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri A: CKR-S (H+1) P: Inj.Citicolin 2x500mg, Inj.Piracetam 2x3gr, Ranitidin 2x1amp, Inj.Mecobalamin 1x1amp, Inj.Ketorolac 2x30mg, Inj.Kalnex 3x1gr, Inj.Metilprednisolon 2x125mg, PO Flunarizine 2x5gr Program: Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras, Lab darah lengkap Minggu (hari ke 3) S: Pusing berputar (+), Nyeri kepala atas (+), Mual (-), Muntah (-), Lemas badan berkurang. A: CKR-S (H+2) P: Terapi lanjut Program: CT Scan kepala: Hematom subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital kanan, sphenoiditis kanan Senin (hari ke 4) S: Keluhan serupa (+), Nyeri perut bagian bawah dan nyeri pinggang belakang skala 4/10, BAK & BAB (n) O: Nyeri tekan regio hipogastrik A: CKR-S (H+3) Program: USG Abdomen, Konsultasi ke Sp.B bila hasil USG selesai

Selasa (hari ke 5) Rabu (hari ke 6) Kamis (hari ke 7) S: Keluhan serupa (+), Nyeri perut bagian bawah dan nyeri pinggang belakang skala 4/10, BAK & BAB (n) O: Nyeri tekan regio hipogastrik A: CKR-S (H+4) P: Terapi lanjut Program: USG Abdomen: Nefrolitiasis kiri 1,20cm, Curiga hematoma subkutis regio suprapubis. Konsultasi Sp.B (-) hasil, bila stasioner besok alih rawat Rabu (hari ke 6) A: CKR-S (H+5) P: Terapi lanjut, (+) PO Flunarizin 2x10mg, PO Diltiazem 2x30mg, PO Clobazam 2x5 Program: Konsultasi Sp.B (-) hasil Kamis (hari ke 7) A: Saraf: CKR-S (H+6), Bedah: Abdominal pain Program: Rontgen cervical dan vertebrolumbosakral. Sp.B: Pasang DC, + PO Nefrolit 3x1 tab

Jum’at (hari ke 8) Sabtu (hari ke 9) (3/11/17) S: Keluhan pusing berputar & nyeri kepala berkurang, Nyeri perut bagian bawah & pinggang belakang (-) O: Rontgen cervical: Penyempitan C4-5. Rontgen vertebrolumbosakral: Kompresi ringan A: CKR-S (H+7) + Cervical syndrome + LBP traumatica. Sp.B: Retensi urin terkoreksi P: Terapi lanjut Program: Konsultasi Sp.RM. Sp.RM: Pasang neck collar. Sp.B: (-) tindakan pembedahan Sabtu (hari ke 9) O: Dalam batasn ormal A: CKS (H+8) P: Obat pulang: Renadinac 2x50, Clobazam 2x5 (malam), Diazepam 2x2, Flunarizin 2x10, Citicolin 2x500, Ranitidin 2x1, Paracetamol 2x650 Program: Hari ini Pulang (3/11/17) Aftercare dilakukan H+6 setelah pasien pulang dari rumah sakit dirumah pasien S: Keluhan pusing berputar (-), Nyeri kepala atas skala 2/10, Memar kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri membaik, Nyeri perut bawah dan pinggang belakang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat cefalgia kronis : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat konsumsi minuman beralkohol : disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan terlarang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan hipertensi : disangkal Riwayat diabeters mellitus : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tidak merokok Pasien juga mengonsumsi minuman keras dan obat terlarang Kegiatan sehari-hari pasien adalah ibu rumah tangga

Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal: Nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak (-), perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan/baal (-), BAB (n), BAK (n) Sistem Kardiovaskuler: Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi: Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-) Sistem Gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), BAB (n) Sistem Muskuloskeletal: Kelemahan anggota gerak (-) Sistem Integumen: Memar pada kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri sudah membaik / (-) Sistem Urogenital: BAK (-)

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : Cephalgia post trauma kepala Diagnosis Topis : Intrakranial Diagnosis Etiologi : Traumatic Brain Injury

Diskusi I Dari anamnesa didapatkan pasien sempat tidak sadarkan diri setelah tertabrak mobil dari arah belakang. Hal ini dapat disebabkan karena terganggunya fungsi otak yang dapat disebabkan oleh cedera kepala. Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami cedera kepala tumpul dimana pasien mengalami kecelakaan yaitu ditabrak oleh mobil. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa kemungkinan pasien mengalami cedera kepala ringan-sedang karena pasien sempat tidak sadar dan tidak didapatkan kelainan neurologis. Pasien sempat tidak sadarkan diri disebebkan karena batang otak mengalami akselerasi yaitu gerakan yang cepat dan mendadak kemudian teregang dan terjadi blokade reversible pada lintasan retikularis asendens difus kemudian otak tidak mendapat input aferan mengakibatkan pingsan. Nyeri perut didukung pemeriksaan USG Abdomen adanya batu ginjal.

Cedera Kepala Definisi Epidemiologi Klasifikasi Patofisiologi Kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik Ameriksa serikat: 80% CKR, 10% CKS, 10% CKB Indonesia (RSCM): 60-70% CKR, 15-20% CKS, 10% CKB Kecelakaan lalu lintas 49-53%, Jatuh 20-28%, sisanya kekerasan, kegiatan olahraga, rekreasi Usia produktif 15-44 tahun Mekanisme cedera kepala: Tumpul, Tembus Beratnya cedera: CKM (15), CKR (14-15), CKS (9-13), CKB (≤8) Morfologi cedera: Fraktur kranium, Lesi intrakranial, Perdarahan epidural, Perdarahan subdural, Perdarahan subarachnoid, Perdarahan intraserebral & kontusio Cedera primer (benturan langsung kepala) Cedera sekunder (peningkatan tekanan intrakranial)

Penatalaksanaan Prognosis Komplikasi Pasien dalam keadaan sadar (GCS=15) Pasien dengan kesadaran menurun Tindakan di Unit Gawat Darurat dan Ruang Rawat Skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif Sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5–10%. Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi, Edema serebral, Peningkatan tekanan intra kranial Herniasi jaringan otak Infeksi Hidrosefalus

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit sedang Status neurologis: Sikap tubuh: Simetris Gerakan abnormal: - Pemeriksaan Kognitif: Normal Kesadaran: Compos mentis GCS: E4M6V5 Pemeriksaan saraf kranial: Nervus I-XII: Normal Vital sign: TD: 125/80 mmHg Nadi: 90 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 36,50C SpO2: 99% Pemeriksaan motorik: Normal Pemeriksaan sensibilitas: Normal Pemeriksaan fungsi vegetatif: Normal Status gizi: Normoweight Koordinasi dan keseimbangan: Normal Pemeriksaan rangsang meningeal: Normal Status internus: Nyeri kepala atas (+) skala 2/10, Hematoma belakang telinga kanan (+), Palpasi abdomen nyeri tekan (-)

Laboratorium (21 Oktober 2017) Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Hematologi Leukosit 12,5 (↑) 3,6-11,0 ribu Eosinofil 0,01 (↓) 0,04-0,8 103/mikro m3 Neutrofil 10,37 (↑) 1,8-7,5 Limfosit% 12,1 (↑) 25 – 40 % Eosinofil% 0,1 (↓) 2-4 Neutrofil% 83,1 (↑) 50-70 Kimia Klinik SGOT 40 (↑) 0 – 35 U/L SGPT 60 (↑) IU/L Kreatinin 0,83 (↑) 0,46 – 0,75 mg/dL Cholesterol 219 (↑) < 200 dianjurkan, 200 – 239 res sedang, > 240 resti

Foto Rontgen Cranium (20 Oktober 2017) Tidak tampak fraktur cranium

CT Scan Kepala Tanpa Kontras (21 Oktober 2017) Tak tampak perdarahan maupun infark intrakranial Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial Tak tampak fraktur pada ossa cranium Hematom subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital kanan Sphenoiditis kanan

USG Abdomen (24 Oktober 2017) Tak tampak cairan bebas intraabdominal Nefrolitiasis kiri Tak tampak jejas pada hepar dan lien Curiga hematoma subkutis regio suprapubis

Foto Rontgen Cervical AP/ Lateral/ Oblique (26 Oktober 2017) Alignment lurus Spondilosis cervicalis Penyempitan diskus intervertebralis C4-5 Tak tampak kompresi maupun listesis Tak tampak penyempitan foramen intervertebralis

Foto Rontgen Vertebrolumbosacral AP/ Lateral (26 Oktober 2017) Kompresi ringan

Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis : Cephalgia post cedera kepala sedang Diagnosis Topis : Intrakranial Diagnosis Etiologi : Traumatic Brain Injury

Penatalaksanaan Farmakologi Non Farmakologi Obat oral Obat injeksi Flunarizine 2x10mg Citicoline 2x500mg Diltiazem 2x30mg Piracetam 2x3gr Clobazam 2x5mg Ranitidin 2x1 ampul Nephrolit 3x1 tab Mecobalamin 1z1 Ketorolac 2x30mg Kalnex 3x1gr Metilprednisolon 2x125mg Rawat Inap Bedrest Pemasangan Dower Cateter (DC) No.16 Pemasangan Collar Neck dileher

Prognosis Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia ad bonam Disability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distitution : Dubia ad bonam

Daftar Pustaka American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala. Dalam: Advanced Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Komisitrauma IKABI, 2004. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Universiti Press, Yogyakarta, 2005. Hasan Sjahrir, Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta, 2004. Http://www.alodokter.com/

Terima Kasih... 