Presentasi Kasus Bangsal Ensefalopati Diabetik Oleh : Dimas Raditya (1102008080) Pembimbing: Dr. Martono M. Sp.S Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf RSUD Gunung Jati

Indentitas Pasien Nama : Ny. W Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kapetakan, Kab. Cirebon Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah No. Rekam Medik : 624700 Dokter yang Memeriksa : dr.Martono M. Sp.S Tanggal Rawat :22 Mei 2012 – 26 Mei 2012

Anamnesis Keluahan Utama : Kejang Keluhan Tambahan : kaki kiri terasa baal, nyeri kepala   Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien perempuan berusia 45 tahun datang ke IGD RSUD Gunung Jati Kota Cirebon dengan keluhan kejang dan kaki kirinya terasa baal yang sudah dialami sejak siangnya pukul 10.35 WIB. Di IGD pasien mendapatkan perawatan dan pengobatan berupa pemberian oksigen, infuse RL ,ranitidine, valium dan pemeriksaan gula darah sewaktu. Menurut pengakuan pasien, sejak 1 hari yang lalu mengalami kejang lebih dari 5 kali. Pada kaki kiri terdapat luka yang sudah kering.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit diabetes diakui. Pasien mengaku jarang berobat ke doker dan minum obat. Mempunyai riwayat hipertensi diakui. Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah pasien riwayat penyakit DM.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit berat STATUS INTERNA Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran (kualitatif): Compos Mentis Vital sign : TD = 150/80 mmHg, N = 80 x/menit, RR = 32 x/menit, t=36,8C Mata : CA -/-, SI -/- Gigi : Caries (-), Gangrene pulpa (-) TMJ : T.A.K Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-) Cor : S1-S2 sinus rhytm, tidak ada bunyi jantung tambahan Pulmo : VBS kanan = kiri, tidak ada bunyi nafas tambahan Abdomen : Super, NT/NL/NK = -/-/- Ekstremitas : Akral hangat, terdapat luka kering di kaki kiri

Status Neurologis Kesadaran (kuantitatif) : GCS = E4V5M5 Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I/II = (-)/(-), Kernig (-) N.I : Tes pembauan tidak dilakukan N. II : Refleks cahaya langsung (+/+), Refleks cahaya tidak langsung (+/+) Test konfrontasi tidak dilakukan Test ketajaman tidak dilakukan N. III, IV,VI : Gerakan bola mata baik kesegala arah Ptosis (-/-) Test akomodasi tidak dilakukan N. V : Sensorik : > N. Opthalmicus:Normal/Normal > N. Maxilaris: Normal/Normal > N. Mandibularis:Normal/Normal Motorik : Gerakan mengunyah (+)

N. VII : > Pasien dapat menaikkan dan menutup alis kanan kirinya Pengecapan 2/3 anterior lidah tidak dilakukan N. VIII : > Pemeriksaan N. Vestibularis tidak dilakukan Pemeriksaan N. Cochlearis test garpu tala tidak dilakukan. N. IX, X : Refleks menelan baik, detak jantung normal, reflex muntah tidak dilakukan N. XI : Mengangkat bahu kanan-kiri sulit diperiksa, kontraksi M. Sternocleidomastoideus sulit diperiksa. N. XII : Kedudukan lidah baik.

Refleks fisiologis : BPR (+/+ ), TPR (+/+ ), KPR (+/↓ ), APR (+/↓ ) Refleks patologis : Hoffman (-/-), Troffman (-/-), Babinsky (-/-) Fungsi Motorik : K 5 5 G N N T N N 5 4 N N N N Fungsi Sensorik :   R + + Ny + + + + + + Fungsi SSO : BAK (+), BAB(+), Keringat (+)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap (22 Mei 2012) WBC :13 H 103/mm3, RBC : 4,86 H 106/mm3 HGB : 12,4 g/dl HCT : 40,7 %, PLT : 436 H 103/mm3 Ureum : 27,7 mg/dl Kreatinin : 0,88 mg/dl

Pemeriksaan gula darah CT-scan (25 Mei 2012) Tampak infark lakuner di kapsula eksterna kiri 22 Mei 2012 23 Mei 2012 24 Mei 2012 GDS 455 mg/dl 292 mg/dl - GDP 407 mg/dl G2PP 425 mg/dl

Resume Seorang pasien perempuan berusia 45 tahun datang ke IGD RSUD Gunung Jati Kota Cirebon dengan keluhan kejang dan kaki kirinya terasa baal yang sudah dialami sejak siangnya pukul 10.35 WIB. Menurut pengakuan pasien, sejak 1 hari yang lalu mengalami kejang lebih dari 5 kali. Pasien memiliki riwayat DM dan Hipertensi. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah = 150/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, Respirasi = 32 x/menit thorako-abdominal, suhu=36,8C.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KPR dan APR pada kaki kiri menurun Kekuatan motorik di kaki kiri bernilai 4 Fungsi sensorik di kaki kiri menurun

Pada pemeriksaan darah : Didapatkan peningkatan kadar gula sewaktu dan puasa Pada CT-scan : Tampak infark lakuner di kapsula eksterna kiri

Pemeriksaan Anjuran Laboratorium : Dilakukan pemeriksaan darah lengkap perifer, gula darah puasa dan G2PP, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin), profil lipid (kolesterol, trigliserida, HDL, LDL), analisa gas darah dan elektrolit. Pemeriksaan EEG CT Scan kepala

Diagnosis Diagnosis Klinis :Kejang, kaki kiri terasa baal Diagnosis Topis : Hemisfer serebri, Kapsula eksterna Diagnosis Etiologis :Ensefalopati Diabetik Diagnosis Banding : Stroke Infark

Terapi Terapi DM Tujuan utama dari terapi diabetes adalah mempertahankan kadar gula dalam keadaan normal. Pengobatan diabetes meliputi pengendalian berat badan, olahraga dan diet.

Obat Hipoglikemik Oral (OHO) Terapi Farmakologis: Obat Hipoglikemik Oral (OHO) Obat hipoglikemik per-oral biasanya diberikan pada penderita diabetes tipe II jika diet dan olah raga gagal menurunkan kadar gula darah dengan cukup. Obat ini kadang bisa diberikan hanya satu kali (pagi hari), meskipun beberapa penderita memerlukan 2-3 kali pemberian. Jika obat hipoglikemik per-oral tidak dapat mengontrol kadar gula darah dengan baik, mungkin perlu diberikan suntikan insulin.

Terapi Sulih Insulin Insulin terdapat dalam 3 bentuk dasar, masing masing memiliki kecepatan dan lama kerja yang berbeda Insulin kerja cepat. menurunkan kadar gula dalam waktu 20 menit, mencapai puncaknya dalam waktu 2-4 jam dan bekerja selama 6-8 jam. Insulin kerja sedang. bekerja dalam waktu 1-3 jam, mencapai puncak maksimun dalam waktu 6-10 jam dan bekerja selama 18-26 jam. Insulin kerja lambat. Efeknya baru timbul setelah 6 jam dan bekerja selama 28-36 jam.

Terapi Ensefalopati Pengobatan simptomatik dan berbeda, tergantung jenis dan keparahan dari ensefalopati. Anti-konvulsan dapat diberikan untuk mengurangi atau menghentikan kejang. Perubahan diet dan suplemen nutrisi dan menolong beberapa pasien. Pada ensefalopati diabetes dapat diberikan glukosa pada hipoglikemik, penurunan gula darah pada hiperglikemik.

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad fuctionam : dubia ad malam Quo ad sanactionam: dubia ad malam

Hasil Follow-Up Tampak kesehatan pasien tidak bertambah baik. 23 Mei 2012 24 Mei 2012 25 Mei 2012 26 Mei 2012 Keluhan utama Kaki kiri terasa baal Kejang Keluhan tambahan kejang Nyeri kepala Sulit tidur Kaki kiri terasa berat Refleks fisiologis KPR(+/↓), APR (+/↓) BPR (↓/↓), TPR (↓/↓), KPR (↓/↓), APR (↓/↓) BPR (↓/↓), TPR (↓/↓), KPR (↓/↓), APR (↓/↓) Kekuatan motorik 5 5 5 4 4 4 Tampak kesehatan pasien tidak bertambah baik.

TERIMA KASIH