RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA dr. Eva Susana Putri Daya,Sp.An.KIC

Guidelines for the Transport of Critically Ill Patients

THE GUIDELINES

OUTLINE Deciding to transport the patient Planning the transfer of a critically ill patient Early vs late transfer: the need for stabilisation The transfer team Equipment What to monitor?

Pendahuluan Evakuasi pasien intra maupun interhospital cenderung meningkat dari tahun ke tahun. Thn 1997: 11.000 transport pasien kritis antar ICU di UK. Alasan trasport : klinis maupun non klinis.

Keputusan untuk melakukan Evakuasi/Transport Keputusan evakuasi ditentukan oleh: dokter penanggung jawab dokter penerima atau personil di unit yang dituju. tim evakuasi (attending doctor) Dokumentasi keputusan: nama dokter dan jabatan, rician kontak, waktu keputusan dibuat alasan evakuasi.

Faktor yang mendasari tindakan transport pasien dalam kondisi kritis: Kondisi penyakit : Adakah ada benefit akan yang didapat? Adakah ada perubahan tatalaksana? Tim Transport Peralatan pendukung Kondisi perjalanan Moda transportasi yang tersedia Proses transport meningkatkan risiko pada pasien kritis  Transport dilakukan jika benefit yang didapat melebihi risiko yang harus dihadapi.

Adverse Events Transport pasien dapat mempengaruhi sistem organ akibat : Pergerakan Perubahan lingkungan Peralatan tidak berfungsi baik Kelalaian tim transport. The adverse events: Sirkulasi : hipotensi, aritmia Respirasi : hipoksia, hipo/hiper ventilasi SSP: peningkatan tekanan intra kranial Gangguan peralatan : diskoneksi lead EKG, monitor power failure, akses vena terlepas, gangguan alat suction, terekstubasi.

Adverse Events meningkat pada transport inter hospital….. Hipoksia Ekspansi gas Dehidrasi Penurunan temperatur Akselerasi & deselerasi Imobilisasi lama Motion sickness Noise Vibrasi Decompression sickness

PERENCANAAN Komunikasi dan Koordinasi pre-transport Tim transport Peralatan yang diperlukan Monitoring selama transport Persiapan pasien/ stabilisasi pasien

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI TRANSPORT INTRA HOSPITAL: sesaat sebelum memberangkatkan pasien, pastikan unit penerima siap untuk menerima pasien. Petugas lain diingatkan mengenai waktu transport dan kelengkapan yang harus disiapkan Dokter Penanggung jawab diinformasikan mengenai tindakan transport. Dokumentasikan dalam rekam medik Jika tidak ada petugas berkompeten di unit tujuan, tim medis mendampingi hingga kembali ke ICU.

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI TRANSPORT INTER HOSPITAL Komunikasi antara tim evakuasi dan dokter pengirim/penerima Komunikasi antara dokter pengirim dan penerima. Komunikasi antar perawat. Mode transportasi yang digunakan. Persiapan rekam medik, pemeriksaan penunjang dan dokumen pasien lainnya.

ALGORITME TRANSPORT INTER-HOSPITAL

ALGORITME TRANSPORT INTER-HOSPITAL

Nama pasien, diagnosis & tujuan transfer. Dokumen: radiologi, laboratorium, chart pasien. Tujuan transport. Kondisi cuaca dan alternatif rute. Nama, lokasi dan nomor telepon DOKTER PENGIRIM dan DOKTER PENERIMA Kelengkapan alat transport. Lama transfer dan kalkulasi jumlah oksigen, obat dan peralatan lainnya. Plan B

Stabilisasi Pra Transport Akses intravena yang memadai. Jika tidak tersedia akses intravena, pasang akses vena sentral. Jika diperlukan, berikan cairan dan support inotropik (semua cairan dan obat berada di dalam kontainer plastik). Pastikan patensi jalan napas. Jika patensi jalan napas diprediksi tidak aman, dianjurkan intubasi (LMA tidak dianjurkan). Pada pasien trauma, lakukan imobilisasi tulang belakang.

Stabilisasi Pra Transport Pasang NGT pada pasien ileus atau obstruksi usus. Pasang kateter urin pada pasien yang memerlukan restriksi cairan, transport jarak jauh dan pasien dengan diuretik. Lakukan pemasangan chest tube pada pasien dengan pneumotoraks. Pasang restrain pada pasien yang tidak kooperatif.

Early vs late transfer – The need for stabilisation Balans antara : SPEED dan SAFETY Tidak tersedia banyak waktu stabilisasi (scoop and run philosophy): Pasien MCI  tindakan kateterisasi segera. Pasien stroke hemoragik  tindakan segera di kamar operasi. Pasien ruptur aneurisma Tersedia cukup waktu untuk stabilisasi : Pasien AKI/CKD yang akan menjalani hemodialisis

EARLY vs LATE TRANSFER: What to stabilize Jalan napas dan sistem respirasi Hemodinamik Sistem saraf pusat Muskuloskeletal

Airway dan Breathing Patensi airway penting selama transport  Manuver airway saat transport SULIT. Intubasi endotrakeal Pasien berpotensi gangguan airway: luka bakar wajah dan leher, epiglotitis, cedera kepala atau pasien dengan penurunan kesadaran. Pasien dengan ventilasi mekanik (dapat disertai pemberian sedatif, analgesia dan pelumpuh otot)

Hemodinamik Goal : normalisasi tanda vital dan status sirkulasi. Pada pasien perdarahan, sebelum transport: kontrol perdarahan, dilanjutkan resusitasi cairan. Minimal 2 akses vena besar terpasang sebelum tindakan transport. Produksi URIN : INDIKATOR status cairan dan hemodinamik pasien. Irama jantung selalu dinilai melalui monitor kontinu.

Sistem saraf pusat Gangguan kesadaran diatasi dengan pemberian sedasi atau analgetik. Penilaian status neurologis (GCS) harus dilakukan sebelum transport. Pasien kejang diberikan anti kejang & atasi kemungkinan hipoksia. Pasien trauma medula spinalis dengan defisit neurologis: Backboard dan hard cervical collar. Methylprednisolon diberikan sebelum maupun dalam proses transport.

Stabilisasi Muskuloskeletal Penanganan mencakup : imobilisasi fraktur, perawatan luka dan pemberian obat yang diperlukan. Selama transport, nilai deyut nadi distal. Traksi splint dapat digunakan selama transport. Traksi weights sebaiknya dihindari.

STABILISASI PADA PASIEN-PASIEN KONDISI SPESIFIK: gangguan neurologi. gangguan sistem respirasi gangguan sistem kardiovaskular luka bakar multiple trauma Pediatrik Geriatrik Obstetrik risiko tinggi

Pasien dengan gangguan neurologi Pertimbangkan intubasi pada pasien dengan gangguan kesadaran (GCS <8) . Monitoring Saturasi oksigen dan end tidal CO2. Peningkatan PaCO2 akan meningkatkan TIK  memperburuk kondisi pasien Pasang kateter urin pada pasien yang mendapat terapi manitol.

Pasien dengan gangguan respirasi Gangguan respirasi akan memicu hipoksia. Transport udara  penurunan suhu udara 2 meningkatkan konsumsi oksigen 2 kali lipat  risiko hipoksia meningkat. Sekresi pulmonal akan meningkat pada lingkungan dengan kelembapan rendah. Transport udara akan meningkatkan risiko terjadi mukus plug. Stabilisasi : Suplementasi dan humidifikasi oksigen, perbaikan volume darah, kepala strecher dinaikkan untuk memperbaiki ekspansi paru, pneumotoraks harus diatasi sebelum proses transport.

Pasien dengan gangguan kardiovaskular Risiko: hipoksia merupakan komplikasi serius pada pasien ini akibat penurunan fungsi miokard. Hipoksia akan memicu takikardi, sehingga meningkatkan demand oksigen jantung. Stabilisasi bertujuan memaksimalkan fungsi jantung tanpa menurunkan cardiac reserve. Persiapan: Antiemboli Monitoring kontinus dan defibrilator IABP pada kasus berat Infus kontinus obat-obat support jantung

Pasien luka bakar Manajemen airway : lakukan intubasi pada pasien yang mengalami edema jalan napas, beri oksigen 100%. Pasang jalur intravena, dan beri cairan IV atau oral. Monitoring tekanan darah dan produksi urin. Setelah stabil, pasien baru dapat ditransport.

Pasien Multiple Trauma Risiko yang dapat terjadi pada pasien dengan multiple trauma: Hipoksia Hipovolemia akibat blood loss Hipotermia akibat trauma SSP Trauma sistem muskuloskeletal  perlu pemasangan splint dan alat stabilisasi lainnya. Pemasangan NGT untuk menghindari vomiting akibat perpindahan.

Pasien pediatrik Berat badan relatif ringan  mobilisasi mudah, namun mudah terjadi dekompensasi. Kapasitas vital lebih kecil  hipoksia terjadi lebih cepat. Rongga gaster yang lebih kecil, fungsi usus irregular  mudah terjadi aspirasi Evaporasi lebih mudah terjadi.

Pasien Geriatri Compliance paru dan total luas permukaan paru menurun  risiko hipoksia meningkat. Status cairan sulit dinilai. Mudah dehindrasi Jaringan subkutan menipis  mudah hipotermia. Pasien diusahakan tetap hangat dengan selimut. Imobilisasi pasien geriatri  risiko venous return buruk & edema. Pasang stoking antiemboli.

Pasien Obstetri Risiko Tinggi Target: stabilisasi ibu dan bayi dalam kandungan. Kontraindikasi transport: gawat janin, perdarahan peripartum tidak terkontrol, imminent delivery. Pasien obstetri : konsumsi oksigen meningkat  predisposisi hipoksia. Hipoksia memicu kelahiran prematur. Peningkatan gas lambung  menekan diafragma  hipoksia. Pemasangan NGT akan mengurangi tekanan dan mencegah vomiting. Akselerasi-deselerasi  menurunkan aliran darah uterus. Tempatkan pasien pada posisi dekubitus kiri.

Stabilisasi obstetrik risiko tinggi. Penilaian status pasien secara lengkap dan intervensi untuk optimalisasi fungsi fisiologis. Oksigen high flow Manajemen status ciran Terapi pencegahan partus prematur Profilaksis kejang sudah diberikan sebelum berangkat. Tim transport memiliki kemampuan menolong proses persalinan.

Tim Evakuasi Minimal didampingi 2 orang. Kapasitas pendamping tergantung level kegawatan pasien  diputuskan oleh dokter senior/ konsultan ICU. Kategori pasien berdasarkan AAGBI: Level 0: pasien ruang biasa Level 1: berisiko rendah. Level 2: gagal 1 sistem organ Level 3: butuh support respirasi dan support minimal 2 sistem organ

Tim Evakuasi Providing critical care support within limited space and under difficult circumstances  different from performing the same task in a hospital-based ICU. Need transfer experience. Evidence: specialised transport teams provide better Kualitas personil pendamping dan ketersediaan alat  determinan penting yang menentukan pasien dapat atau tidak di evakuasi.

Risk Stratification for the Inter-Hospital Patient Transfer Digunakan sebagai tools triase Membantu dalam menentukan pilihan mode dan tim evakuasi. Markakis C, et al. Emerg Med J 2006; 23:313-317

Peralatan Evakuasi Ventilator mekanik portable Defibrilator Minimal dilengkapi batere internal, penyimpan data, alarm high pressure dan diskoneksi, PEEP, pengaturan FiO2, I:E ratio, RR dan tidal volume. Dianjurkan memiliki modus : PPV, PS dan CPAP. Defibrilator Alat penghangat portabel

Peralatan Evakuasi Syringe pumps Suction unit Untuk pemberian sedatif, analgetik, inotropik atau vasopressor. Sering digunakan karena semakin banyak obat dengan durasi pendek dan pemberian secara titrasi. Sebelum transport, periksa : apakah jumlah syringe pump memadai, tubing cocok dengan pump, baterai power, dan jenis obat-obat yang harus berjalan Suction unit Untuk keperluan pasien sakit kritis, kecepatan suction setidaknya 25 l/menit.

Peralatan Evakuasi Emergency kit Alat-alat tambahan yang tidak memerlukan ruang banyak seperti alat-alat intubasi, dapat disimpan di emergency kit. Bawa alat-alat seperlunya, terutama alat untuk menjaga airway dan membuat akses intravena. Bila stabilisasi sebelum berangkat adekuat, biasaya alat-alat ini jarang digunakan.

Peralatan Transport Inter-Hospital Warren J et al. Crit Care Med 2004 Vol 32 No1

Peralatan Transport Inter-Hospital Warren J et al. Crit Care Med 2004 Vol 32 No1

Monitoring selama Transport Monitoring minimal EKG dengan minimal 3 lead Pulse oksimetri kontinus Tekanan darah Frekuensi napas Sebagian pasien memerlukan monitoring: Intra arterial BP Tekanan vena sentral (CVP) Tekanan arteri pulmonalis Tekanan intra kranial Kapnograf

Obat-obat yang perlu dipersiapkan SCCM GUIDELINE 2004 Sedatif/hipnotik Narkotik analgesik Pelumpuh otot Inotropik/vasopressor Antiaritmia Prostaglandin E1 Surfaktan Warren J et al. Crit Care Med 2004 Vol 32 No1

Pemeriksaan diagnostik dasar Pemeriksaan diagnostik dasar mencakup: Radiografi cervical spine, dada, pelvis dan ekstremitas yang mengalami trauma. Pemeriksaan lab : Hb, Ht, urinalisis, tipe golongan darah. EKG Salinan seluruh pemeriksaan penunjang dibawa bersama pasien, dilabel nama pasien, waktu pemeriksaan dan catatan hasil abnormal. Pemeriksaan penunjang yang sedang dalam proses saat pasien berangkat, disusulkan kemudian.

Pilihan Moda Evakuasi Moda transportasi dipilih berdasarkan : kondisi penyakit urgensi tindakan transfer, ketersediaan, waktu, faktor geografis, dan faktor lalu lintas serta cuaca. Transportasi darat (ambulance) memiliki keuntungan Biaya lebih murah, Tidak tergantung cuaca, Monitoring lebih mudah. Tidak ada gangguan yang berhubungan dengan ketinggian, namun masih ada efek akselerasi, deselerasi dan imobilisasi.

Ambulance Evakuasi

Ambulance Evakuasi

Moda Transportasi Transportasi udara: dipertimbangkan untuk jarak jauh. Fixed wing transport (pesawat) Tekanan kabin dapat dijaga. Efek ketinggian tetap ada Ruang kabin lebih luas daripada helikopter Membutuhkan ambulance sebagai penghubung Rotor-wing transport (helikopter) Ruang kabin sempit. Tekanan kabin helikopter tidak terjaga  antisipasi efek ketinggian : hipoksia & ekspansi gas. Dapat terbang dan mendarat langsung di RS.

Dokumentasi 1. Dokumentasi pre-hospital : Mekanisme trauma atau riwayat penyakit. Waktu kejadian atau awal perjalanan penyakit. Waktu tiba di RS. Tindakan di lokasi kejadian Tindakan selama perjalanan dari lokasi ke RS Protokol yang digunakan selama trasnport.

Dokumentasi 2. Dokumentasi transfer antar fasilitas kesehatan: Catatan pre hospital Perawatan di UGD Riwayat medis sebelumnya bila ada. Hasil pemeriksaan penunjang (lab dan radiologi) Catatan evakuasi Protokol evakuasi yang digunakan Inform konsent Informasi anggota keluarga dan kontak person yang dapat dihubungi. Nama dokter pengirim dan dokter penerima

Hand Over Harus ada hand over formal antara tim transport dengan tim medis penerima dan perawat. Hand over mencakup : riwaya penyakit pasien, terapi dan kejadian-kejadian selama transport, pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

IS THE PATIENT STABLE FOR TRANSPORT?

ARE YOU READY FOR DEPARTURE?

TERIMA KASIH