dr.Deasy Erika Sp.RM

Definisi Nyeri : “Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut”. Nyeri adalah gejala tersering yang menyebabkan pasien menemui dokter. Nyeri selalu merupakan akibat psikologis dan trauma jaringan yang berperan sebagai fungsi proteksi yang penting. Tapi kadang-kadang nyeri dapat menjadi penyakit bila berlangsung lama walau jaringan tersebut telah sembuh. Kaitan antara nyeri dan kerusakan jaringan mungkin menjadi tidak konstan. Nyeri tidak hanya dikenali sebagai pengalaman sensorik, tapi juga sebagai fenomena yang disertai oleh respon afektif dan kognitif. Aspek penting dari nyeri adalah nosiseptif, sebuah peristiwa elektrokemikal yang melibatkan aktivasi jalur syaraf tertentu sebagai respon terhadap stimulus yang potensial menimbulkan kerusakan jaringan. Secara klini, derajat nosiseptif menjadi tanda dari kerusakan jaringan. Secara klinis, derajat nosiseptif menjadi tanda dari kerusakan jaringan. Sebaliknya, nyeri adalah sebuah pengalaman subyektif yang mungkin melibatkan aktivasi jalur saraf aferen atau komponen lainnya, seperti pemprosesan somatosensori atau faktor psikososial. Rujukan: Raja SN, Dougherty PM. Pain and the neurophysiology of somatosensory processing. In: Benzon HT, Raja SN, Borsook D, Molloy RE, Strichartz G, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia. New York: Churchill livingstone. 1999;2-11. International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249 International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249.

Pendahuluan Nyeri merupakan gejala klinis yang paling sering menyebabkan pasien berobat ke dokter. Nyeri mempunyai dampak yang luas terhadap sosial-ekonomi. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh dan proteksi terhadap adanya kerusakan jaringan. Nyeri dianggap sebagai fifth vital sign (tanda vital yang kelima) Harus diasses /dinilai secara adekuat Rekam medik khusus untuk nyeri Klinik nyeri Mempunyai nilai diagnostik: sifat & karakter nyeri  penyebab dari nyeri.

Kategori Nyeri Nyeri Akut Nyeri Kronis Durasi relatif ( beberapa jam sd beberapa minggu) Nyeri pasca bedah, trauma, pada proses penyakit tertentu. Durasinya lebih lama (bulanan sd tahunan) Biasanya disertai adanya suatu proses penyakit atau luka/trauma Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, nyeri punggung bawah, nyeri bahu, nyeri terkait keganasan Pain is often categorized as either acute or chronic, with duration being used to make the distinction between acute and chronic pain.1 Another way to make a distinction between acute and chronic pain is to categorize it according to time and physical pathology. Acute pain is temporary or relatively brief in duration, results from an injury, and diminishes as healing occurs. Examples include postsurgical pain and trauma. Chronic pain persists for a long time and usually occurs as a result of injury. However, in chronic pain, the underlying pathology is not as apparent as the pathology seen in acute pain. Consequently, the presence or degree of pain, or both, are poorly explained by the underlying pathology. Examples include rheumatoid arthritis (RA), osteoarthritis (OA), and lower back pain.1 Of all the chronic conditions affecting the US population, arthritis and musculoskeletal disorders, including low back pain, are the most common. OA is the most common form of arthritis, but the prevalence of both OA and RA in the USA is rising. For Americans younger than 45 years of age, low back pain is the leading cause of disability.2 Pain associated with malignancy can also be devastating, affecting approximately 30% of all patients receiving cancer treatment and up to 90% of patients with advanced disease.3 NOTE: Data presented are based on US information. Replace with figures from your country. Turk DC, Okifuji A. Pain terms and taxonomies of pain. In: Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, et al, eds. Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:17-25. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41:778-799. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Physician attitudes and practice in cancer pain management. Ann Intern Med. 1993;119:121-126. 4:17 4:17,20 Turk DC et al. Bonica’s Management of Pain. 2001:17-25. 5:778 3:121

The continuum of pain Insult Acute pain Chronic pain ≥ 3–6 months This slide illustrates how acute and chronic pain are often classified along a pain continuum. Jika tidak ditangani secara tepat dan cepat nyeri akut dapat berlanjut menjadi kronis !!

Karakteristik Nyeri akut dan kronis Tipe Durasi Patologi Prognosis Sementara Menit - dapat diperkirakan Akut jam/hari + dapat diperkirakan Kronis non-cancer Bulan/tahun biasanya - tidak dpt diperkirakan Kronis cancer bervariasi biasanya + Buruk Nyeri dapat diklasifikasikan sebagai nyeri sepintas, nyeri akut dan nyeri kronik baik nyeri kanker atau non-kanker. Karakteristik nyeri tersebut secara singkat dapat dibedakan atas lama nyeri, kelainan patologinya serta prognosis. Merskey H. pain terms : List With Defenition Recommended by IASP : PAIN 1976 : 6 : 249-252

Berdasarkan jenis kerusakan jaringan yang terlibat Inflammatory/ Nociceptive Pain Nyeri yang timbul karena adanya kerusakan jaringan (muskuloskeletal, Kutaneus atau viseral )2 Mixed Pain Nyeri yang memiliki komponen nosiseptif dan neuropatik Neuropathic Pain Nyeri yang timbul karena adanya kerusakan pada saraf secara primer. (baik nyeri neuropatik sentral atau perifer)1 Ciri khas 2 Tajam perih Berdenyut -denyut Ciri khas 2 Terbakar Kesemutan Hypersensitivitas This slide illustrates three broad categories of pain: neuropathic (pathologic), nociceptive (physiologic), and mixed pain states that encompass both nociceptive and neuropathic components, with examples of common causes of each type of pain. The key talking points on this slide are as follows: Neuropathic pain has been defined by the International Association for the Study of Pain as ‘initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system’.1 Depending on where the lesion or dysfunction occurs within the nervous system, neuropathic pain can be peripheral or central in origin. Causes of peripheral neuropathic pain include postherpetic neuralgia (PHN) and diabetic peripheral neuropathy (DPN). Due to the prevalence and characteristics of PHN and DPN, these states may be considered representative of peripheral neuropathic pain. Nociceptive pain is an appropriate physiologic response that occurs when specific peripheral sensory neurons (nociceptors) respond to noxious stimuli. Nociceptive pain has a protective role because it elicits reflex and behavioral responses that keep tissue damage to a minimum. Acute pain, such as that seen with tissue inflammation and chronic pain, such that accompanying osteoarthritis, are examples of nociceptive pain. Although there are no specific descriptors for each type of pain, neuropathic pain is frequently described as ‘burning or tingling’ in quality, while nociceptive pain is often described as ‘aching or throbbing’. There are cases in which an individual experiences pain sensations that are a blend of pain having a nociceptive and a neuropathic origin. For example, in carpal tunnel syndrome, it is common experience to have nociceptive pain, felt around the wrist, and neuropathic pain, felt in the distribution territory of the median nerve (fingers). References International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57 Additional key words: descriptor 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

Proses Biokimiawi pada Inflamasi Jaringan 1 Prostaglandin diproduksi sebagai respon adanya kerusakan jaringan; meningkatkan sensitivitas nosiseptor (nyeri) Pain-sensitive tissue Painful stimulus Prostaglandin Substance P Histamine Mast cell Blood vessel Bradykinin Nociceptor 2 3 1 2 Nosiseptor kemudian melepaskan substansi P yang mendilatasi pembuluh dan meningkatkan pelepasan mediator-mediator inflamasi seperti Bradikinin (kemerahan & panas) The inflammation process is started with painful / noxius stimuli which later will induce several others compund to react Substansi juga menyebabkan degranulasi sel mast yang akan melepaskan histamin (pembengkakan) 3 11 11

Mekanisme Perjalanan Nyeri Perception Pain Modulation Descending modulation Dorsal Horn Transmission Ascending input Dorsal root ganglion Transduction Spinothalamic tract Peripheral nerve Trauma Peripheral nociceptors Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049. 12

Contoh alat bantu untuk Diagnosis Skala Nyeri : Faces Pain Rating Scale1 Numerical Rating Scale2 (literatur) Wong DL et al. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 6/e, St. Louis, 2001, p.1301. Hoobs GJ, Hodgkinson V. Assessment, Measurement, History, and Examination. In DJ Rowbothan & PE Macintyre: Clinical Pain Management – Acute Pain. London, 2003, p.103

Tujuan Penatalaksanaan Nyeri

Strategi Terapi

Prinsip Penatalaksanaan Nyeri Untuk nyeri neuropatik karena hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap AINS dan analgesik opioid maka terapi utamanya : antidepresan trisiklik ( TCA ) , anti konvulsan dan anestetik lokal.

http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

AINS ( Anti Inflamasi Non Steroid )

Jenis-Jenis AINS Contohnya : Salicylates: Aspirin (acetylsalicylic acid) Propionic acid derivatives Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen,Dexketoprofen Acetic acid derivatives Indomethacin,Ketorolac,Diclofenac Enolic acid (Oxicam) derivatives Piroxicam,Meloxicam Fenamic acid derivatives (Fenamates ) Mefenamic acid Selective COX-2 inhibitors (Coxibs) Celecoxib Parecoxib http://en.wikipedia.org/wiki/Non-steroidal_anti-inflammatory_drug

Piroksikam

Piroksikam : Farmakodinamik : Farmakokinetik : - NSAID yang memiliki efek sebagai antiinflamasi, analgesik dan antipiretik - Mekanisme kerja berhubungan dengan penghambatan sintesa dari prostaglandin Farmakokinetik : Absorsi Tidak dipengaruhi oleh makanan Tmax = 3 – 5 jam Steady state dicapai ≤ 7 – 12 hari Eliminasi Extensively metabolized Metabolisme dihati oleh enzym Sitokrom P450 < 5% diekskresi dalam bentuk tidak berubah di urin dan feses t½ = 50 Jam

Pirosikam : Kontraindikasi : Ulkus aktif atau memiliki riwayat ulkus Hypersensitif terhadap Piroxicam atau komponen lainnya Pengobatan peri-operative pada pasien yang akan menjalani bedah CABG Pasien dengan gangguan ginjal berat Pasien dengan gagal hati berat

Pirosikam : Peringatan/hati-hati : CV Retensi cairan & edema Hipertensi Gangguan saluran cerna Efek terhadap Ginjal Reaksi kulit Efek terhadap mata Tidak direkomendasikan untuk wanita hamil & menyusui Tidak direkomendasikan untuk Anak-anak

DOSIS PENGUNAAN Rheumatoid Arthiritis, Osteoarthriritis, Ankylosing Spondylitis Dosis Awal 20mg/ hari Dosis Pemeliharaan 10 – 20mg/ hari Gout Akut Hari 1 40mg/ hari dosis tunggal Hari 2 – 5 atau sampai hari 7 40mg dosis tunggal/ terbagi Gangguan Muskuloskeletal Akut Hari 1- 2 40mg dosis tunggal/ terbagi Hari 3 – 7 atau sampai hari ke 14 20mg/ hari

Asam Mefenamat

Asam Mefenamat : Farmakodinamik : NSAID yang memiliki efek sebagai antiinflamasi, analgesik dan antipiretik Mekanisme kerja Menghambat sintesa Prostaglandin dan Menghambat aktivitas Prostaglandin yg telah terbentuk

Asam Mefenamat : Farmakokinetik : Tmax sekitar 1 - 2 jam (2 kapsul @ 250 mg) Cmax 3,5 ug/mL dengan waktu paruh obat sekitar 3 - 4 jam Kadar dalam plasma sesuai dengan dosis (proporsional) Pada pemberian dosis multipel, tidak akan terjadi akumulasi Sebagian besar terikat pada protein plasma Ekskresi  67% urin, 20% - 25% feses

Asam Mefenamat : Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap asam mefenamat Riwayat reaksi alergi atau hipersensitifitas terhadap aspirin / AINS lainnya Ulkus aktif pada saluran gastrointestinal Penyakit ginjal berat

Asam Mefenamat : Peringatan dan Perhatian : Diminum setelah makan. Hati-hati jika digunakan pada wanita hamil dan menyusui. Keamanan penggunaan pada anak-anak dibawah 14 tahun belum diketahui dengan pasti. Jangan diberikan melebihi dosis yang dianjurkan atau lebih dari 7 hari kecuali atas petunjuk dokter

DOSIS PENGUNAAN Dewasa dan anak-anak di atas usia 14 tahun Dosis permulaan : 500 mg diikuti 250 mg setiap 6 jam jika diperlukan

Menstruasi

Kondisi dinding rahim selama siklus mens

Siklus Menstruasi Proses terjadinya menstruasi Pada dua minggu pertama dalam satu bulan, estrogen membuat lapisan dalam rahim yang semakin menebal. Lalu, telur yang matang keluar dari salah satu indung telur dan turun ke tuba fallopi. Progesteron kemudian lebih mempertebal lapisan rahim. Tetapi, jika sel telur tidak bertemu dengan sperma dan tumbuh menjadi bayi, sel telur dan kadar estrogen dan progesteron turun. Hal ini menyebabkan lapisan itu luruh dan menstruasi terjadi.

Dysmenorrhea / Nyeri Haid

Keluhan Nyeri Haid

Faktor resiko terjadinya Nyeri Haid

Jenis – jenis Nyeri Haid

Mengatasi Nyeri Haid

Variant PONSTAN PONSTAN Female : mengembangkan ke indikasi utntuk mengatasi Dysmenorrhea/Nyeri Haid. Kemasan lebih feminim, single box. PONSTAN 500 : Image product sangat kuat untuk mengatasi SAKIT GIGI. Kemasan standard ethical product.

Benefit PONSTAN Female Efikasi terbukti untuk mengatasi Nyeri Haid. Tidak menyebabkan ketergantungan. Tersedia dalam single box sehingga pasien bisa mendapatkan sediaan PONSTAN dalam 1 box utuh. Design box yang feminim sehingga memudahkan pasien untuk mengingat PONSTAN untuk Nyeri Haid. Efek kerja PONSTAN Female Paracetamol Analgetik +++ + Antipiretik

Anamnesa NYERI Identitas pasien Lokasi dan radiasi Durasi Sifat nyeri Faktor pencetus

Hak Asasi Pasien terhadap Penatalaksanaan Nyeri Pasien berhak mendapatkan pemeriksaan dan penatalaksanaan nyeri yang sesuai dan tepat. Hak pasien untuk mendapatkan penanganan nyeri harus dihormati dan didukung. Pasien dilibatkan dalam segala aspek dalam perawatan dan penatalaksanaannya termasuk dalam manajemen nyeri. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.

Thank you YY/ Oct/2013/Pharm