TUGAS PRESENTASI JANTUNG Pembimbing: dr. Herry Supriyanto, Sp. JP Kelompok F angkatan 2009 Gita Mayapada El Riza Dudung Lupito Rossy Yolanda Constanti Wiwit Wulandari Faranita Nurfadlilah Kusuma Tri Wahyuningtyas

Identitas Pasien Nama : Ny. SD Umur : 60 tahun Alamat : Sunyon Legowo RT 02 RW 03, Bungah Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam

Tanggal MRS : 11 November 2014 Tanggal Pemeriksaan : 14 November 2014

Anamnesis Keluhan Utama: Badan lemas Riwayat Penyakit Sekarang : Badan lemas sejak 1 hari SMRS. Disertai badan gemetaran (+) dan keringat dingin (+) Sesak (+) sejak 1 hari SMRS, sesak memberat saat berbaring. Nyeri dada (+) sampai tembus belakang/punggung, tidak menjalar ke rahang kiri, tidak menjalar ke tangan kiri. Perut kembung (+) Pucat (+)

Nyeri pada kaki kanan (+), bengkak (+), panas (-) Mual (-) Muntah (-) Batuk (+), ngekel, dahak (-), darah (-) BAB (-) 3 hari, BAK (+) Malas makan 1 minggu terakhir SMRS, minum (+)

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) baru tahu 2 tahun tidak rutin kontrol, tekanan darah biasanya sistole 180. DM (+) tidak terkontrol. Pasien pernah MRS 2x dengan keluhan sesak yang sama.

Riwayat kebiasaaan Pasien setiap hari tidur dengan 2 bantal karena sesak. Pasien tidak mampu berjalan lama dikarenakan ngos-ngosan. Minum jamu-jamuan disangkal

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis Vital Sign : Tekanan darah : 160/90 mmHg Suhu : 36,1oc Nadi : 88 x/menit RR : 28 x/menit

Kepala Mata : Konjungtiva anemis (+/+) Sclera icterus (-/-) Pupil isokor, reflek cahaya (+/+) Oedem periorbita (-/-) Hidung : Epistaksis (-), dyspnea (+) Telinga : Penurunan pendengaran (-), sekret (-)

Mulut : Lidah papil atrofi (-), Sianosis: (-) Gusi : Perdarahan (-) Leher Trachea : Deviasi (-) Kelenjar getah bening : Pembesaran -/- Kelenjar tiroid : Pembesaran -/- Vena jugularis : Distensi -/-

Thorax Inspeksi Bentuk : Normal Payudara : Tidak ada kelainan Kulit : Normal Axilla : Pembesaran KGB (-)

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris Pulmo : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris P alpasi : Fremitus raba simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler +/+ Wheezing -/- Ronchi dextra sinistra - dextra sinistra + -

Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 Perkusi : Batas jantung kanan PSL dekstra ICS 4 Batas jantung kiri melebar ke axilla anterior ICS 5 Auskultasi : S1 S2 tunggal Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Tampak membuncit, kulit mengkilap Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Hepar, lien, sulit dievaluasi. nyeri tekan epigastrium (-) shifting dullnes (+) Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat + + Oedema - - + + + + Kulit : normal, kering

Laboratorium Tanggal 12 November 2014 Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Hb 9,4 L: 13,0-17 g% Leukosit 37.300 4500-11.000 LED 20-40 L: 0-20 Hitung Jenis 2/1/0/63/33/1 1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8 PCV 29 L: 40-50% Trombosit 211.000 150.000-450.000

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal MCV 91 80-94 MCH 30 26-32 MCHC 33 32-36 GDA 78 <200 mg/dl SGOT 34,6 0-31 SGPT 20,8 0-32 BUN 120,6 4,8-23 g/dl SC 6,61 0,7 – 1,2 mg/dl Uric acid 7,3 3,4-7 Natrium 134 135-145 Kalium 4,2 3,5-5,5 Chlorida 101 98-108 Albumin 3,28 3,5-5,2

Urine Lengkap Hasil Nilai Normal pH 5,0 5-7,5 Berat jenis 1.015 1.000-1.015 Leukosit - negatif Nitrit Protein 25 mg/dl (+) Glukosa norm Keton Urobilin Bilirubin Eritrosit 50/ul (+3) Sedimen Leukosit 5-8 0-1 plp Sedimen Eritrosit Sedimen Epithel 25-30 Kristal 3-5

Rumus Cocroft-Goult GFR (140-usia)x BBx 0,85 = (140-60)x70x 0,85 72 x creatinin plasma 72x 6,61 5600x 0,85 = 10,2 ml/mnt/1,73 m² 475,9

Problem List Initial Assesment Planning TPL PPL Anamnesis : Sesak (+), RR : 28x/menit Nyeri dada (+) Batuk (+), dahak (-) TD : 160/90 mmHg RPD : HT (+) R.kebiasaan : tidur dengan 2 bantal (+) Foto thorax : Cardiomegali, CTR 58% Lemas (+) Badan gemetaran (+) Keringat dingin (+) Perut kembung (+) RPD : DM (+) Decom cordis Hipertensi Hipoglikemia DM Tipe 2 Hipertensi St. 2 JNC II PDx: ECG tiap pagi PTx: Inf. PZ LL Inj. Lasix 2x1 ampul/hari (IV) Tab. ASA (0-1-0) p/o Tab. Canderin 8mg (0-0-1) p.o Tab. Amlodipin 5mg (0-0-1) p.o PMo: Keluhan Vital sign PDx: GDP GD2JPP HbA1c Inf. D10 14 tpm Diit TKTP 2100 kkal/hari GDA tiap pagi

Anemia normokromik normositik Problem List Initial Assesment Planning TPL PPL Anamnesis : Nyeri pada kaki kanan (+) Panas (+) Bengkak (+) Perut membuncit (+) Sifting dullnes (+) LAB : Hb : 9,4 Leukosit : 37.300 LED : 20-40 Diff.count : 2/1/0/63/33/1 PCV : 29 SGOT : 34,6 BUN : 120,6 SK : 6,61 UA : 7,3 Albumin : 3,28 UL : protein 25 mg/dl(+1) GFR 10,2 ml/mnt/1,73 m² Selulitis kruris (D) Asites minimal Anemia Leukositosis PGK V Hiperuricemia Hipoalbuminemia Proteinuria Anemia normokromik normositik Sepsis PDx: USG dopler kruris dextra PTx: Inj. Antrain 3x1 k.p PMo: Keluhan SI, TIBC, Retikulosit Kultur darah Inj. Ceftriaxon 2x1 gram IV Allopurinol tab. 100mg 1x1 p.o Vip albumin 3x1 p.o Vital sign

RESUME MEDIS Pasien wanita 60 tahun datang dengan keluhan badan lemas sejak 1 hari SMRS. Disertai badan gemetaran (+) dan keringat dingin (+), sesak (+) sejak 1 hari SMRS, sesak memberat saat berbaring. Nyeri dada (+) sampai tembus belakang/punggung, tidak menjalar ke rahang kiri, tidak menjalar ke tangan kiri, perut kembung (+), pucat (+), batuk (+), dahak (-). Nyeri pada kaki kanan (+), bengkak (+), panas (-). Riwayat kebiasaan pasien setiap hari tidur dengan 2 bantal karena sesak. Riwayat penyakit dahulu pasien menderita hipertensi (+) baru tahu 2 tahun tidak rutin kontrol, tekanan darah biasanya sistole 180. DM (+) tidak terkontrol. Pasien pernah MRS 2x dengan keluhan yang sama.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 160/90 mmHG, suhu: 36,1oC, nadi: 88x/menit, RR:28 x/menit, mata : konjungtiva anemis (+), dypsneu (+), pada jantung ictus cordis teraba di ICS 5, batas jantung kiri melebar ke axilla anterior ICS 5, terdengar rhonki halus di thorax dextra. Pada abdomen tampak membuncit, kulit mengkilap,shifting dullnes (+). Pada ekstremitas inferior didapatkan odem pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan, Hb : 9,4, Leukosit : 37.300, LED : 20-40, Diff.count : 2/1/0/63/33/1, PCV : 29, SGOT : 34,6, BUN : 120,6, SK : 6,61, UA : 7,3, Albumin : 3,28, UL : protein 25 mg/dl(+1).

Pasien ini diberikan terapi: diet TK 2000 kkal, diet RP 50 gram, infus Renxamin: D5: PZ 1:1:1, paracetamol 3x1 flash/hari, folavit 2x1, Inj. Penicilin Procain 2x1,5 juta unit im, Inj. Ondansetron 3x8 mg, curcuma 2x1.

TERIMA KASIH