24 Oktober 2013 Monica Ayu Rossalya Morning Report 24 Oktober 2013 Monica Ayu Rossalya

I. Identitas Nama : Tn. IZ Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Duduk sampeyan RT 04/ RW 02 Tgl MRS : 23 Oktober 2013 Tgl pemeriksaan : 23 Oktober 2013

II. Anamnesa Keluhan Utama: nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS Nyeri seperti ditusuk Nyeri perut terus-menerus Mual (+) muntah (-) BAB (+) normal BAK seperti teh

Riwayat kebiasaan Alkohol (-) Jamu (-)

Riwayat penyakit dahulu DM (-) HT (-) Hepatitis (-)

Riwayat penyakit keluarga Hepatitis (-) DM (-) HT (+)

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD : 130/80 mmHg Nadi : 89 x/menit Suhu : 36,5°C RR : 22 x/menit

Kepala / Leher : Mata : konjungtiva anemia (-/-) sclera icterus (+/+) pupil isokor Hidung : epistaksis (-), sekret (-) Telinga : bentuk normal (-) penurunan pendengaran (-) lubang telinga sekret (-) Mulut : Lidah: Papil atrofi (-) Sianosis: (-) Gusi : Perdarahan (-)

Leher : -Trachea : Deviasi (-) -Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)/(-) -Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)/(-) -Vena jugularis : Distensi (-)/(-)

Thorax : Dinding dada : Simetris Paru : Thorax : Dinding dada : Simetris Paru : I : pergerakan dinding dada simetris P : fremitus raba simetris P : sonor di seluruh lapangan paru A : Vesikuler, Wheezing -/- Ronchi -/-

Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak P : Ictus Cordis tidak teraba P : Batas Jantung kanan Parasternal line dextra, ICS IV Batas Jantung kiri Midclavicular line sinistra, ICS V A : S1 S2 Tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi : distended Auskultasi : Bising usus normal Palpasi : Hepar teraba 4 cm dibawah arcus costa, konsistensi padat keras, tepi tumpul, permukaan berdungkul, nyeri tekan (+), splenomegali (-) Perkusi : Redup di hipokondrium dextra, Shifthing dullness (-), undulasi (-)

Extremitas : Akral Hangat : +/+ +/+ Edema : -/- -/-

Laboratorium Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Hb 9,7 13,0 - 17,0 g% Leukosit 9.500 4.500 – 11.000 LED 11-22 0 – 15 Diff Count 0/0/0/65/30/5 1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8 % PCV 29 40 – 50% Trombosit 342.000 150.000 – 400.000

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal MCV 92 80 – 94 MCH 30 26 – 32 MCHC 33 32 – 36

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Bill Dir 7,6 0,2 mg/dL Bill Tot 8,95 0,1 – 1,2 mg/dL SGOT 116,9 0 – 31 u/L SGPT 62,7 0 – 32 u/L BUN 9 4,8 – 23 mg/dL SC 0,95 0,5 – 1,2 mg/dL

Hasil Nilai normal Na 132 135-148 mmol/L K 2,6 3,5-5,3 mmol/L Cl 90 98-107 mmol/L

USG Abdomen Hepar: Tampak massa di lobus lateral kanan uk 7,8 x 7,2cm Hasil: - Cholelitiasis - S. Hepatoma Hepar: Tampak massa di lobus lateral kanan uk 7,8 x 7,2cm Gall blader: Batu (+) uk. 1,2cm

Problem List Initial Assesment Planning TPL PPL Anamnesa: Nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS Nyeri seperti ditusuk Nyeri perut terus-menerus Mual (+) BAK seperti teh Pemeriksaan fisik: Hepar teraba 4 cm dibawah arcus costa, konsistensi padat keras, tepi tumpul, permukaan berdungkul, nyeri tekan (+), Perkusi abdomen redup di hipokondrium dextra Laboratorium: Hb: 9,7 Bil direct: 7,6 Bil total: 8,95 SGOT: 116,9 SGPT: 62,7 Kalium: 2,6 USG abdomen: Hepar: Tampak massa di lobus lateral kanan uk 7,8 x 7,2cm Gall blader: Batu (+) uk. 1,2cm Hepatoma Hipokalemia PDx: AFP HBsAg Anti HcV Ptx: Diet TKTP (kalori: 2100 kkal/hari) Inf. Potacol 20 tpm Lamivudine 1x1 Pantoprazole 1x40mg Drip KCL 50 meq dalam PZ 1000cc Pmx: Keluhan Vital Sign LFT

TERIMAKASIH