ACUTE KIDNEY INJURY + HYPERTENSIVE HEART DISEASE Laporan Kasus ACUTE KIDNEY INJURY + HYPERTENSIVE HEART DISEASE Rizka Hannifa 0708112163 Pembimbing: dr. WR. Butarbutar, Sp.PD KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UR-RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012

Acute renal failure / gagal ginjal akut  acute kidney injury PENDAHULUAN Acute renal failure / gagal ginjal akut  acute kidney injury Insidens bervariasi Perkiraan : insidens nyata melebihi angka yang tercatat Peningkatan sensitivitas diagnosis Populasi lansia ↗ Prosedur agresif dan transplantasi ginjal

Penyakit jantung hipertensi / hypertensive heart disease (HHD) PENDAHULUAN Penyakit jantung hipertensi / hypertensive heart disease (HHD) Prevalensi Indonesia 5-10%

Definisi penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Klasifikasi AKI dengan kriteria RIFLE

Klasifikasi AKI dengan kriteria AKIN

Etiologi Prerenal Renal Postrenal

Patofisiologi Efek vasokonstriktor + gangguan otoregulasi Peningkatan Ca sitosolik Efek vasokonstriktor + gangguan otoregulasi Kerusakan endotel vaskuler ginjal AT II + Mediator inflamasi Peningkatan perlekatan sel radang di vaskuler

Patofisiologi Vasokonstriksi Penumpukan sel radang AKI

DIAGNOSIS

TATALAKSANA Nutrisi

Farmakologi Diuretik Dopamin

PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI Penyakit jantung hipertensi (HHD) adalah suatu penyakit yang berkaitan dengan dampak sekunder pada jantung karena hipertensi sistemik yang lama dan berkepanjangan Hipertensi lama LVH

ILUSTRASI KASUS

Identitas Nama : Ny. J Umur : 43 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT Alamat : Pekanbaru Masuk RS : 12 April 2012 Tanggal pemeriksaan : 12 April 2012

Autoanamnesis + alloanamnesis Keluhan utama Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk bangsal penyakit dalam

Riwayat penyakit sekarang: Sejak 1 hari sebelum masuk bangsal penyakit dalam pasien mengeluhkan sesak napas terus menerus, tidak berbunyi. tidak dipengaruhi aktivitas. Sesak tidak disertai nyeri dada, mual (-), muntah (-), tungkai & kaki bengkak (-), perut membuncit (-), demam (-).

Sejak 2 hari sebelum masuk bangsal penyakit dalam pasien mengeluh BAK sedikit, sebanyak 150 ml/hari (pasien menggunakan kateter urin). BAK berwarna kuning kemerahan, seperti air cucian daging dan terdapat gumpalan darah beku, nyeri pinggang (-), nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-), tungkai & kaki bengkak (-), perut membuncit (-), demam (-).

10 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluhkan badan dan tungkai kanan mendadak terasa lemas, disertai bicara pelo. Sebelumnya tidak ada jatuh atau terbentur, nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-). Pasien lalu dibawa ke IGD RSAA, lalu dirawat di bangsal saraf dengan diagnosis stroke infark. Selama dirawat di saraf, pasien terpasang kateter urin.

Sejak 2 tahun SMRS pasien sering mengeluh dada terasa berdebar-debar, nyeri dada (-). Keluhan disertai nyeri kepala di seluruh bagian kepala; keluhan ini dirasakan jika pasien sedang emosi atau banyak pikiran. Pasien lalu berobat ke RSAA dan didiagnosis hipertensi. Pasien diberi obat, jenisnya tidak diketahui pasien. Pasien disarankan untuk rutin kontrol setiap kali obat habis, namun pasien tidak pernah kontrol.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat DM (-) Riwayat stroke (+) Riwayat BAK berpasir/berdarah (-) Riwayat infeksi saluran kemih (-) Riwayat keputihan (-)

Riwayat penyakit keluarga: Riwayat hipertensi (+)  ibu pasien Riwayat DM (-) Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan: Pasien seorang IRT, berasal dari kalangan ekonomi menengah. Sejak didiagnosis hipertensi hingga sekarang, pasien tidak mengontrol makan. Pasien menyukai makanan yang asin.

Pemeriksaan umum Kesadaran : komposmentis Keadaan umum : baik Tekanan darah : 170/110 mmHg Nadi : 78 x/menit, regular, isian cukup Nafas : 24 x/menit Suhu : 36,9 OC BB : 40 kg TB : 150 cm Status gizi : IMT 17,7 (underweight) Habitus : astenikus

Pemeriksaan fisik Kepala Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, diameter 3/3 mm, reflek cahaya (+/+) Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB regio colli dextra dan sinistra (-). Paru : Inspeksi : Gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu nafas (+) Palpasi : Fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung : Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat. Palpasi : Ictus kordis teraba di SIK 6 2 jari lateral LMCS. Perkusi : Batas atas : Sela iga III garis parasternal kiri Batas kanan : Sela iga IV garis ternal kanan Batas kiri : Sela iga V garis aksilaris anterior Auskultasi : Bunyi jantung normal, reguler, bising jantung (-).

Abdomen Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), distensi (-), striae (+) Palpasi : Perut supel, nyeri tekan (-), bruit (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik. Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), edema (-), turgor kulit baik. Motorik dextra lebih lemah dari pada sinistra 4 5

PEMERIKSAAN LAB Darah rutin (2/4/2012) Hb : 9,3 g/dl Ht : 26,8 % Leukosit: 5800/ul Platelet : 132600/ul GDS 94 mg/dl Kimia darah (5/4/2012) BUN : 57 mg/dl Cr-s : 6,24 mg/dl Ureum : 122 mg/dl LFG = (140 – 43) x 40 72 x 6,24 = 8,6 ml/menit

Urinalisis (10/4/2012) Warna : kuning keruh Protein : + Glukosa : - Bilirubin : - Urobilinogen : 0,2 mmol/l pH : 6,0 BJ : 1,010 Darah : + Keton : - Nitrit : - Eritrosit : > 100/LPB Leukosit : 1-2/LPB Sel epitel : 2-4/LPB Kristal, silinder, bakteri, jamur : 0

AGDA (11/4/2012) pH : 7,14 PCO2 : 9 mmHg Po2: 77 mm Hg HCO3 : 3,1 mmol/l TCO2 : 3,4 mmol /l BE : -23.0 SO2 C : 90 Na : 140 mmol/l K : 4,1 mmol/l

Foto thorax Jaringan lunak dan struktur tulang baik Cor : CTR > 50%, aorta tidak membesar, kesan membesar ke kiri Pulmo : corakan bronkovaskular baik, infiltrat (-) Kesan : kardiomegali (LVH)

Kesan : irama sinus, R memanjang di V1 dan V6 (LVH) EKG Kesan : irama sinus, R memanjang di V1 dan V6 (LVH)

RESUME Ny. J, 43 tahun masuk ke bangsal penyakit dalam dengan keluhan sesak napas terus menerus disertai BAK sedikit berwarna kuning kemerahan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 190/140 mmHg, batas jantung bertambah. Pada pemeriksaan lab ditemukan azotemia, proteinuria, dan gross hematuria. Dari pemeriksaan AGDA didapatkan konsisten dengan asidosis metabolik. Pada rontgen dan EKG ditemukan kardiomegali (LVH).

DAFTAR MASALAH Daftar masalah: 1. Sesak napas 2. Hematuria 3. Hipertensi urgensi 4. Asidosis metabolik

Acute kidney injury + HHD DIAGNOSIS KERJA Acute kidney injury + HHD

Diagnosis banding Acute on chronic renal disease + HHD

Pemeriksaan anjuran: USG ginjal Funduskopi

Rencana penatalaksanaan a. Non farmakologi Batasi intake protein 0,8-1 gr/kg/hari Tirah baring b. Farmakologi Infus NaCl 0,9% + 1 fls Meylon 16 tpm Inj. Lasix 1amp/12 jam Captopril 3 x 25 mg Amlodipine 1 x 10 mg As.traneksamat 3x 500 mg

FOLLOW UP 13 April 2012 S : Sesak napas sudah berkurang, BAK lancar 4x sehari, @ 2 gelas aqua dan tidak terdapat gumpalan darah. O : KU/KS : baik / CM VS : TD : 170/100 mmHg R : 21 x/mnt N : 78 x/mnt S : 35,8o C A : AKI + HHD P: Infus NaCl 0,9% + 1 fls Meylon 20 tpm Inj. Lasix 1amp/12 jam Captopril 3 x 25 mg Amlodipine 1 x 10 mg Cek ulang ureum-kreatinin, AGDA, elektrolit

14 April 2012 S : Sesak napas (+) O : KU/KS : sakit ringan / CM VS : TD : 160/100 mmHg R : 24 x/mnt N : 78 x/mnt S : 35,8o C A : AKI + HHD P: Terapi lanjut Menunggu hasil darah rutin, AGDA dan elektrolit ulang

16 April 2012 S : Sesak napas (+) O : KU/KS : sakit ringan / CM VS : TD : 180/100 mmHg R : 26 x/mnt N : 73 x/mnt S : 36o C WBC :18900/ul Ht : 29,6% Hb : 10,3 g/dl plt : 105000/ul Ureum : 207,6 mg/dl BUN : 97 mg/dl Cr : 8,86 mg/dl A : AKI + HHD P: Terapi lanjut Menunggu hasil AGDA dan elektrolit

17 April 2012 S : Sesak napas (+) O : KU/KS : sakit ringan / CM VS : TD : 180/100 mmHg R : 26 x/mnt N : 73 x/mnt S : 36o C pH : 7,11 TCO2 : 4,5 mmol/l Na: 143 mmol/l pCO2: 13 mmHg BE : -23,3 K: 3,5 mmol/l pO2 : 61 mmHg Sat O2 : 80% HCO3: 4,1 mmol/l A : AKI + HHD + asidosis metabolik P: Terapi lanjut Pasien disarankan HD  menolak Pasien PAPS

PEMBAHASAN

UO 12 ml/jam Cr-S > 3x LFG > 75% AKI failure

Penumpukan asam endogen dalam tubuh pCO2 ↘ HCO3 ↘ Ph ↘ LFG menurun Penumpukan asam endogen dalam tubuh Kompensasi respiratorik Pasien sesak napas

Etiologi AKI  renal  hipertensi maligna  tekanan arteri meningkat  vascular injury  hematuria DD: Glomerulonefritis akut  cast (-) ISK  leukositosis (-), bakteri urin (-) TD > 160/90 mmHg LVH HHD

TATALAKSANA Asidosis metabolik NaHCO3 = (23 X 40) : 6 = 150 mEq  25 mEq per hari dan AGDA dicek ulang sampai asidosis teratasi. Farmakologis: Loop diuretic ACEI CCB

Dari hasil kimia darah tanggal 17 April 2012, diperoleh kreatinin dan ureum semakin meningkat Asidosis metabolik tidak teratasi Indikasi HD Pasien menolak, PAPS

TERIMA KASIH