MANAJEMEN OPIOID WITHDRAWAL TINJAUAN PUSTAKA MANAJEMEN OPIOID WITHDRAWAL Oleh: Airin Que Pembimbing : dr. IGN Mahaalit Aribawa, Sp.An. KAR KEPANITERAAN KLINIK MADYA LAB / SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FK UNIVERSITAS UDAYANA-RSUP SANGLAH 2015

OUTLINE PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA KESIMPULAN

analog opiat yang memiliki aktivitas opium atau seperti morfin PENDAHULUAN analog opiat yang memiliki aktivitas opium atau seperti morfin OPIOID analgesik untuk nyeri pada penyakit kanker maupun non-kanker Terapi opioid yang berkepanjangan dapat memberikan banyak dampak buruk, salah satunya adalah withdrawal Opioid withdrawal meningkatkan resiko kambuhnya overdosis karena penurunan tingkat toleransi setelah withdrawal.

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI DAN JENIS OPIOID MEKANISME KERJA OPIOID EFEK SAMPING OPIOID OPIOID WITHDRAWAL MANAJEMEN OPIOID WITHDRAWAL

DEFINISI DAN JENIS OPIOID obat alami, semisintetis, dan sintetis yang menghasilkan efek antara kombinasi obat dengan reseptor opioid dan diantagonisasi secara kompetitif oleh nalokson OPIOID OPIOID LEMAH: - Kodein Dihydrocodein Tramadol POTENSI & EFEK SAMPING OPIOID KUAT: Morfin Petidin Fentanyl Metadon

MEKANISME KERJA OPIOID

MEKANISME KERJA OPIOID Hiperpolarisasi sel post sinap Meningkatkan aliran K+ keluar dari neuron Rangsangan neuron oleh sinyal nosisepsi aferen dipersulit Informasi Nyeri

EFEK SAMPING OPIOID Withdrawal Pernapasan melambat Ketergantungan fisik Toleransi Sedasi Hiperalgesia Withdrawal

OPIOID WITHDRAWAL GEJALA WITHDRAWAL penggunaan opioid dihentikan tiba-tiba WITHDRAWAL opioid eksogen akan dihapus dari sistem, opioid endogen yang tersisa tidak cukup untuk mengaktifkan sejumlah kecil reseptor yang tersisa Dosis, frekuensi, kronisitas penggunaan, rute pemberian, tingkat penyalahgunaan narkoba dan alkohol lainnya, tingkat komplikasi medis dan psikiatris terkait obat GEJALA Lakrimasi, rinorea, dilatasi pupil, bulu kuduk berdiri, anoreksia, diare, mual dan muntah, tremor, nyeri otot dan sendi, kram abdomen, cemas dan gelisah

MANAJEMEN OPIOID WITHDRAWAL Substitusi Opioid dengan Methadon atau Suboxone (buprenorfin/naloxone) Pengobatan Simptomatis dengan Klonidin Tapering- off opioid

METADON agonis reseptor µ yang kuat campuran rasemik isomer D- dan L- menyekat reseptor NMDA serta transporter monoaminergik reuptake

Mulai dosis tapering off METADON Hari ke-1 •Berikan Metadon 20mg po x 1 loading dose apabila Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) ≥ 13 • Tiga jam pasca loading dose, berikan Metadon 5 mg apabila COWS tetap sama atau lebih besar dari 13, untuk Total dosis maksimum 40mg dalam 24 jam. Hari ke-2 Metadon 20mg po. Dosis pertama harus diberikan minimal dari 6 jam setelah dosis terakhir pada hari 1. Hari ke-3 Mulai dosis tapering off

Dosis Tapering Off Metadone Hari Dosis Pagi (mg) 1 35 2 3 30 4 5 25 6 7 20 8 9 15 10 11 12 13 14

SUBOXONE (Buprenorfin/Naloxone) agonis parsial pada reseptor mu ( hanya mempu mengaktifkan sebagian reseptor) Tidak terjadi perubahan yang terlalu cepat seperti opioid yang lain cukup untuk mencegah kecanduan dan gejala withdrawal

SUBOXONE (Buprenorfin/Naloxone) Hari Suboxone (buprenorfin/naloxone) Total dosis harian Dosis Stabilisasi Hari ke-1 Berikan dosis awal 4/1mg observasi dalam 2 jam Jika masih ada gejala, tmabahkan lagi 4/1 mg 4/1-8/2 mg Hari ke- 2-3 Jika tidak ada gejala, berikan dosis seperti hari ke-1 Kemudian turunkan dosis pada hari ke-4 4/1–8/2mg Jika masih ada gejala berikan dosis seperti hari ke-1 kemudian naikkan dosis tiap 2 jam dalam rentang dosis 12/3 – 16/4mg 12/3 – 16/4mg Jadwal Tapering Hari ke-4 10/2.5mg Hari ke-5 Hari ke-6 8/2mg Hari ke-7 Hari ke-8 6/1.5mg Hari ke-9 Hari ke-10 4/1mg Hari ke-11 Hari ke-12 2/0.5mg Hari ke-13 Hari ke-14 0 mg

KLONIDIN obat simtomatik untuk opioid withdrawal klonidin diberikan bersama dengan obat lain untuk mengurangi gejala-gejala withdrawal hindari penggunaan obat-obatan yang mengandung atropine apabila pasien menggunakan klonidin

KLONIDIN Tekanan darah >90/60: berikan 0,1 mg selama 5-7 hari bila perlu Jika 0.1mg tidak efektif, naikkan dosis menjadi 0,2 mg bila perlu. Monitor keadaan hipotensi. Penggunaan dapat berlanjut selama 5-7 hari pada pasien yang rawat jalan

Obat-obatan lain yang umumnya digunakan sebagai terapi simptomatis Nyeri Ibuprofen (Advil/Motrin) 200–400mg bila perlu, jangan melebihi dosis 1200mg dalam 1 hari. Mual dan Muntah Diphenhydramine 25–100mg bila perlu Diare Loperamide Hydrochloride 2mg, dosis inisial 4mg kemudian lanjutkan dengan dosis 2mg, maksimal 16mg/hari.

TAPERING OFF Secara umum, semakin lama pasien mengonsumsi opioid, tapering harus semakin lambat. Literatur detoksifikasi cepat menunjukkan bahwa pasien membutuhkan 20 persen dari dosis hari sebelumnya untuk mencegah gejala withdrawal. Tapering secara bertahap dapat diselesaikan dalam waktu kisaran 2 minggu sampai 6 bulan, tapi tidak menutup kemungkinan membutuhkan waktu yang lebih lama.

Rejimen Tapering Off Rejimen tapering menurut Katrina Disaster Working: - Penurunan dosis 10% setiap hari, atau - Penurunan dosis 20% setiap 3-5 hari, atau - Penurunan dosis 25% setiap minggu. Rejimen tapering Short-Acting Opioids (USVA 2003): - Penurunan dosis 10% setiap 3-7 hari, atau - Penurunan dosis 20%-50% setiap hari sampai dosis terendah tercapai (misalnya: 5 mg oksikodon) - Kemudian tingkatkan interval pemberian, lalu eliminasi satu dosis setiap 2-5 hari

Rejimen Tapering Off Rejimen tapering Long-Acting Opioids (USVA 2003): 1. Metadon Turunkan dosis 20%-50% setiap hari hingga tercapai 30 mg setiap hari, lalu turunkan dosis 5 mg perhari setiap 3-5 hari hingga tercapai 10 mg perhari, lalu turunkan 2.5 mg perhari setiap 3-5 hari. 2. Morphine CR (controlled-release) Turunkan dosis 20%-50% setiap hari hingga tercapai 45 mg setiap hari, lalu turunkan dosis hingga 15 mg perhari setiap 2-5 hari. 3. Oxycodone CR (controlled-release) Turunkan dosis 20%-50% setiap hari hingga tercapai 30 mg setiap hari, lalu turunkan dosis hingga 10 mg perhari setiap 2-5 hari. 4. Fentanil Ganti ke jenis opioid yang lain seperti morphine CR atau metadon.

Rejimen Tapering Off Petidin - opioid short acting - berpotensi untuk disalah gunakan daripada opioid yang lain - derajat euphoria yang ditimbulkan oleh petidin lebih besar daripada yang lain - Penurunan dosis 10% setiap 3-7 hari, atau - Penurunan dosis 20%-50% setiap hari sampai dosis terendah tercapai (misalnya: 5 mg oksikodon) - Kemudian tingkatkan interval pemberian, lalu eliminasi satu dosis setiap 2-5 hari

KESIMPULAN Opioid terdiri dari obat alami, semisintetis, dan sintetis yang menghasilkan efek antara kombinasi obat dengan reseptor opioid dan diantagonisasi secara kompetitif oleh nalokson. Opioid withdrawal terjadi ketika penggunaan opioid dihentikan tiba-tiba, gejala dari opioid withdrawal berlangsung selama beberapa hari. 3 jenis farmakoterapi untuk manajemen terhadap opioid withdrawal, yaitu subokson (bufrenorfin/nalokson), metadon, pengobatan simptomatis dengan klonidin. Cara lain yang dianggap paling efektif untuk mencegah gejala penarikan setelah penghentian opioid adalah taper.

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA