RESPONSI Pembimbing : Dr. Muliawan, Sp. S Dr. Diah Ernawati, Sp. S Oleh : Faranita Nurfadlilah 09700055

Identitas Pasien Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 70 tahun Status marital : Menikah Suku : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Benjeng Gresik Tanggal MRS : 6 April 2015 Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2015

Anamnesis Keluhan utama kelemahan setengah badan Riwayat penyakit sekarang Tangan dan kaki kanan pasien lemah sejak 4 hari yang lalu Kelemahan setengah badan mendadak saat bangun tidur Disertai pelo bersamaan dengan lemahnya tangan dan kaki kanan saat bangun tidur Pasien sulit menelan, kadang tersedak saat makan 5 hari yang lalu pasien mengeluh pusing Mual (-) muntah (-) kejang (-)

Riwayat penyakit dahulu Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu jarang kontrol DM (-) Stroke (-) Riwayat penyakit keluarga Ayah pasien menderita hipertensi Keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini

Keracunan Riwayat pengobatan Riwayat psikososial Tidak didapatkan Riwayat pengobatan Pasien tidak teratur mengkonsumsi obat hipertensi Riwayat psikososial -

Status Interna Keadaan umum Kesadaran : compos mentis Tensi : 140/100 mmHg Nadi : 79 x/menit Suhu : 36,5 °C RR : 21 x/menit TB : 170 cm BB : 70 kg

Telinga/hidung : sekret (-) Mulut : candidiasis (-) Lain-lain : Dbn B. Kepala Bentuk : normal Mata Sklera : ikterus (-) Konjungtiva : anemis (-) Telinga/hidung : sekret (-) Mulut : candidiasis (-) Lain-lain : Dbn

C. Leher Struma : negative Bendungan vena : negative Lain-lain : Dbn D. Thorax Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak palpasi : ictus cordis tak teraba perkusi : dbn auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-)

Paru Inspeksi : gerak dan bentuk simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler wh -/- rh -/- E. Abdomen Inspeksi : soepel Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba Perkusi : timpani

F. Ekstremitas Superior : akral hangat +/+ , edema -/- Inferior : akral hangat +/+ , edema -/-

Status Neurologi Keadaan Umum Kesadaran Pembicaraan Kualitatif : compos mentis Kuantitatif : 456 Pembicaraan Disortria : + Monoton : - Scanning : - Afasia motorik : - sensorik: - anomik : -

Kepala Wajah Asimetris : - Sikap paksa : - Tortikolis : - Mask : - Myopatic : - Full moon : -

B. Pemeriksaan Khusus A. Rangsangan selaput otak - kaku kuduk : - - kernig : - - brudzinski I : - - brudzinski II : - B. Laseque test : -

2. Saraf Otak N I kanan kiri Anosmia : tidak dilakukan / tidak dilakukan Hiposmia : tidak dilakukan / tidak dilakukan Panosmia : tidak dilakukan / tidak dilakukan Halusinasi : tidak dilakukan / tidak dilakukan N II kanan kiri Visus : tidak dilakukan / tidak dilakukan Penglihatan : tidak dilakukan / tidak dilakukan Melihat warna : tidak dilakukan / tidak dilakukan Funduskopi : tidak dilakukan / tidak dilakukan

N III, N IV, N VI kanan kiri Kedudukan bola mata : tengah / tengah Pergerakan bola mata Ke nasal : + / + Ke temporal atas : + / + Ke atas : + / + Ke temporal bawah : + / + Eksoptalmus : - / - Celah mata (prosis) : - / -

Pupil Bentuk : bulat isokor Lebar : ± 3mm/3mm Perbedaan lebar : -/- Reflek cahaya langsung : +/+ Reflek cahaya konsensual : +/+

N V Cabang motorik Cabang sensorik Otot maseter : normal Otot temporal : normal Otot pterygoideus Inf/ext : normal Cabang sensorik I : normal II : normal III : normal Reflek cahaya langsung : normal Reflek cahaya konsensual : normal

N VII Waktu diam Waktu bergerak Kerutan dahi : simetris kanan dan kiri Tinggi alis : simetris kanan dan kiri Sudut mata : simetris kanan dan kiri Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri Waktu bergerak Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri Menutup mata : simetris kanan dan kiri Mecucu : terdapat kebocoran Memperlihatkan gigi: tidak simetris (parese dextra) Pengecapan 2/3 lidah anterior : tidak dilakukan Hiperokusis : tidak dilakukan Sekresi air mata : tidak dilakukan

N VIII Vestibular kanan kiri Coclear kanan kiri Vertigo : tidak dilakukan/tidak dilakukan Nistagmus ke : - / - Tinitas aureum : - / - Tes kalori : tidak dilakukan Coclear kanan kiri Weber : tidak dilakukan/tidak dilakukan Rinne : tidak dilakukan/tidak dilakukan Swabach : tidak dilakukan/tidak dilakukan Tuli konduksi : tidak dilakukan/tidak dilakukan Tuli perseptif : tidak dilakukan/tidak dilakukan

N IX – N X Bagian motorik Suara biasa/parau/tidak bersuara : suara biasa Kedudukan arcus pharyng : normal Kedudukan uvula : normal Pergerakan arcus pharyng : normal Detak jantung : S1S2 tunggal, murmur(-) Menelan : normal Bising usus : normal

Bagian sensorik Reflek oculo-cardiac : tidak dilakukan Reflek carotis cardiac : tidak dilakukan Reflek muntah : tidak dilakukan Reflek pallatum mole : tidak dilakukan N XI kanan kiri Mengangkat bahu : normal +5 / normal +5 Mengangkat kepala : normal +5 / normal +5

N XII Kedudukan lidah Waktu istirahat : ke sisi kiri (sisi sakit) Waktu gerak : ke sisi kanan (sisi sehat) Atrofi : - Fasikulasi/tremor : - Kekuatan lidah : tidak dilakukan

3. Ekstremitas superior Inspeksi : dbn Palpasi : dbn Perkusi : dbn Motorik Kekuatan otot Lengan kanan kiri M. Deltoid : +4 / +5 M. Biseps : +4 / +5 M. Triseps : +4 / +5 Fleksi sendi pergelangan tangan : +4 / +5 Ekstensi sendi pergelangan tangan: +4 / +5 Membuka jari-jari tangan : +4 / +5 Menutup jari-jari tangan : +4 / +5

Tonus otot Sensibilitas Reflek fisiologis BPR +2 / +2 TPR +2 / +2 Reflek patologis : Hoffman -/- Tromner -/- Sensibilitas Eksteroseptik kanan kiri Rasa nyeri superfisial + + Rasa suhu + + Rasa raba ringan + +

Propioseptik Rasa getar : tidak dilakukan Rasa tekan : + / + Rasa nyeri tekan : + / + Rasa gerak dan posisi : + / + Enteroseptik Refered pain : - Rasa kombinasi Stereognosis : tidak dilakukan Barognosis : tidak dilakukan Graphestisia : tidak dilakukan Sensory extination: tidak dilakukan Two point tactile discrimination : tidak dilakukan Two point chile discrimination : tidak dilakukan

B. Ekstremitas Inferior Inspeksi : dbn Palpasi : dbn Perkusi : dbn Motorik Kekuatan otot Tungkai Fleksi artic coxae (tungkai atas) : +4 / +5 Ekstensi artic coxae (tungkai atas) : +4 / +5 Fleksi sendi lutut (tunkai bawah): +4 / +5 Ekstensi dasal kaki : +4 / +5 Gerakan jari-jari : +4 / +5

Tonus otot Reflek fisiologis : KPR +2 / +2 APR +2 / +2 Reflek patologis : Babinski : - / - Chaddock : - / - Oppenheim : - / - Gordon : - / - Gonda : - / - Schaffner : - / -

Sensibilitas kanan kiri Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial : + / + rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan Rasa raba ringan : + / + Propioseptik rasa getar : tidak dilakukan Rasatekan : + / + Rasa nyeri tekan : + / + Rasa gerak dan posisi : + / +

Enteroseptik Rasa kombinasi Refered pain : - Stereognosis : tidak dilakukan Barognosis : tidak dilakukan Graphestesis : tidak dilakukan Sensory extination : tidak dilakukan Lost of body image : tidak dilakukan

4. Badan Inspeksi : dbn Palpasi Perkusi : dbn Auskultasi : dbn Otot perut : dbn Otot pinggang : dbn Kedudukan diafragma Gerak : dbn Istirahat : dbn Perkusi : dbn Auskultasi : dbn

Motorik Gerakan servical vertebrae Gerakan dari tubuh Fleksi : tidak dilakukan Ekstensi : tidak dilakukan Rotasi : tidak dilakukan Lateral deviation : tidak dilakukan Gerakan dari tubuh Membungkuk : tidak dilakukan Ekstensi : tidak dilakukan Lateral deviasi : tidak dilakukan

5. Gerakan involunter Reflek-reflek Reflek dinding abdomen : tidak dilakukan Reflek interscapula : tidak dilakukan Reflek glutea : tidak dilakukan Reflek cremaster : tidak dilakukan Reflek anal : tidak dilakukan 5. Gerakan involunter Tremor : waktu istirahat : - / - waktu gerak : - / - Cherea : - / - Athefose : -/-

6. Gait dan keseimbangan Jari tangan-jari tangan : tidak dilakukan Jari tangan-hidung : tidak dilakukan Ibu jari kaki-jari tangan : tidak dilakukan Tapping dg jari-jari tangan : tidak dilakukan Tapping dg jari-jari kaki : tidak dilakukan Jalan diatas tumit : tidak dilakukan Jalan diatas jari kaki : tidak dilakukan Tandem walking : tidak dilakukan Jalan lurus lalu berputar : tidak dilakukan Jalan mundur : tidak dilakukan Happing : tidak dilakukan Berdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan Romberg test jatuh ke..... : tidak dilakukan

7. Fungsi luhur Apraksia : normal Alexia : normal Agraphia : normal Acakulia : normal Finger agnosia : normal Membedakan kanan dan kiri : normal 8. Reflek primitif Grasp refleks : tidak dilakukan Snait refelks : tidak dilakukan Sucking refleks : tidak dilakukan Palmo meatal refleks : tidak dilakukan

9. Sistem vegetatif Miksi : dbn Defekasi : dbn Sekresi keringat : dbn

Status psikiatri Emosi dan afek : adekuat Prose berfikir : bentuk: realistik arus : koheren isi : tidak ada gangguan isi Kecerdasan : normal Pencerapan : tidak ada gangguan pencerapan Kemauan : normal Psikomotor : normal Ingatan : normal

Diagnosis Diagnosis klinis : hemiparese dextra, parese N VII dextra, parese NXII dextra Diagnosis tipikal : - Diagnosis etiologi : CVA infark

Differential diagnosis CVA Hemoragic

Planning Pemeriksaan penunjang : CT Scan Kepala Terapi Umum (5B) : Breath : menjaga agar fungsi pernafasan dan oksigenasi tetap baik Blood : mempertahankan TD normal dan menjaga kadar gula darah Brain : mencegah terjadinya edema otak dan kejang Bowel : menjaga fungsi saluran cerna Bladder : menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit fungsi sal kemih Khusus : Infus RL Inj Citicoline 3x250 mg/hari

TERIMAKASIH