Laporan Kasus Clerkship – RSI UNISMA PREMATURE RUPTURE MEMBRAN Laporan Kasus Clerkship – RSI UNISMA Candra Fitri Wulansari Universitas Islam Malang 2012

STATUS PASIEN IDENTITAS ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA TERAPI DAN PLANNING TERAPEUTIC

IDENTITAS Nama : Tn. Ab Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : S1 MIPA-Biologi Agama : Islam Alamat : Bukit Cemara Tidar Status Perkawinan : Menikah Suku : Jawa Tanggal pemeriksaan : 8 September 2012

ANAMNESA Keluhan Utama : Post-trauma kecelakaan kerja Harapan : Bisa kembali beraktivitas normal Kekhawatiran : Tidak bisa beraktivitas normal Riwayat Penyakit Sekarang : Pada saat Tn. Ab menggantikan tugas tukang untuk menggergaji kayu dengan menggunakan serkel, Tn. Ab terkena serkel sehingga terjadi luka robek sepanjang 10-15 cm pada kaki kirinya dengan perdarahan yang banyak. Pertolongan pertama yang dilakukan pasien dan keluarganya adalah membebat luka robek dengan kain sarung, kemudian segera menuju ke UGD dengan diantar kerabat dan tiba di UGD pukul 15.30. Pada saat tiba di UGD, pasien merasakan nyeri hebat pada luka robek di kakinya.

Riwayat Penyakit Dahulu sakit serupa : tidak ada | mondok : tidak ada sakit gula : tidak ada | penyakit jantung : tidak ada ipertensi : tidak ada | sakit kejang : tidak ada alergi obat : tidak ada | alergi makanan : tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga serupa : tidak ada | hipertensi : tidak ada sakit gula : tidak ada | jantung : tidak ada Riwayat Kebiasaan merokok : tidak ada | minum alkohol : tidak ada olah raga : sebulan sekali melakukan olahraga futsal waktu luang : berbincang-bincang dengan keluarga, takmir masjid.

Riwayat Sosial Ekonomi: Penderita adalah seorang laki-laki berusia 40 tahun, suami dengan lima orang anak. Penderita adalah wiraswasta, dengan penghasilan satu bulannya Rp 10.000.000,00 hingga Rp 12.000.000,00. Sejak mengalami kecelakaan tersebut pasien mempunyai rencana untuk mencari sopir dan karyawan baru agar pekerjaan sehari-harinya tetap berjalan normal. Sebelum sakit, pasien aktif sebagai takmir masjid dan panitia pengajian, akan tetapi saat ini pasien harus istirahat dari kegiatan warga hingga kondisi kaki pasca operasi membaik kembali. Penderita tinggal dalam nuclear family dengan istri dan lima orang anaknya. Kebutuhan sehari-hari keluarga tersebut ditanggung oleh pasien (Tn. Ab). Hubungan Tn. Ab dan keluarga terjalin sangat baik, terlihat pada saat opname di rumah sakit, keluarga yang mengurusi kebutuhannya di rumah sakit. Riwayat Gizi: Penderita makan sehari-hari biasanya 3 kali dengan nasi, sayur, lauk-pauk berupa telur, ayam, lele, daging, sering makan buah-buahan, dan pasien suka minum air, karena menurut pasien air putih lebih menyehatkan. Kesan status gizi baik.

Anamnesis Sistem Kulit : pucat (-), kulit gatal (-) Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), rambut kepala tidak rontok, luka (-) Mata : mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-) Hidung : tersumbat (-), mimisan (-) Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-) Mulut : sariawan (-), mulut kering (-) Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-) Pernafasan : sesak nafas (-), batuk lama (-) Kadiovaskuler : berdebar-debar (+), nyeri dada (-), ampeg (-) Gastrointestinal : Mual/muntah (-), diare (-), nafsu makan meningkat (-), nyeri perut (-), BAB setiap hari Genitourinaria : BAK lancar, 3 kali/hari, warna dan jumlah dalam batas normal Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan (-), rasa tebal pada kedua kaki (-) Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan (-), nyeri kaki (-/+), nyeri otot (-) Ekstremitas Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-) Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-) Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-) Bawah kiri : bengkak (+), sakit (+), luka robek (+)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : baik, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi baik. Tanda Vital BB : 70 kg TB : 170 cm BMI : 24,2→ normoweight Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 76 kali/menit, reguler, isi cukup, simetris Pernafasan : 20 kali/menit Suhu : 37oC Kulit : sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-) Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-), atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-) Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), katarak (-/-), radang/conjunctivitis/ uveitis (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), saddle nose (-). Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-). Telinga : nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal. Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-). Toraks : normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spidernevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra Batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dekstra Batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra Batas kanan bawah : SIC IV Linea parasternalis dekstra Pinggang jantung : SIC III Linea parasternalis Sinistra (batas jantung kesan tidak melebar) Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Statis (depan dan belakang) Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : SDV (+/+), suara tambahan (-/-) Dinamis (depan dan belakang) Auskultasi : SDV (+/+), suara tambahan (-/-), wheezing , Ronchi - -

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani seluruh lapang perut Auskultasi : Peristaltik (+) normal Sistem Collumna Vertebralis : Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : NKCV (-) Ektremitas : palmar eritema (-/-) Akral dingin oedem Status lokalis : regio metatarsal I, II pedis sinistra L : deformitas (+), luka (+) F : nyeri tekan (+), krepitasi (+) M : terbatas karena luka robek Sistem genetalia : dalam batas normal - - +

Pemeriksaan Neurologik Kesadaran : GCS E4V5M6 Fungsi luhur : dalam batas normal Fungsi vegetatif : dalam batas normal Fungsi sensorik :   Fungsi motorik : Kekuatan Tonus RF RP   Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan : perawatan diri baik Kesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis Afek : appropriate Psikomotor : normoaktif Proses berpikir : bentuk : realistik; isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-) arus : koheren Insight : baik N 5 2 N ↓ 2 -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Faal hemostasis: Waktu perdarahan : 2 menit (N: 1-3 menit) Waktu pembekuan : 13 menit (N: 9-15 menit) Darah lengkap: Hitung jenis neutrofil stab : - Hitung jenis neutrofil segmen : 80 (N: 50-70) Hitung jenis lymphosit : 12 (N: 20-40) Hitung jenis monosit : 5 (N: 2-8) Hemoglobin : 15,4 (N: 12-15) Leukosit : 8.000 (N: 4.000-10.000) LED : - Trombosit : 195.000 (N: 150.000-400.000) PCV/HCT : 51,6 (N: 37-48) Eritrosit : 5,50 juta (N: 4,2 juta-5,5 juta) Kimia darah: Ureum/urea : 44 (N: 16-36) Kreatinin : 1,05 (N: <1,3) SGOT : 28 (N<40) SGPT : 21 (N<41) X-ray pedis sinistra: open fraktur metatarsal I, II pedis sinistra

Diagnosa Working Diagnosaa Open fraktur metatarsal I, II pedis sinistra Diagnosis holistik Tn. Ab dengan usia 40 tahun adalah penderita open fracture pada regio metatarsal I, II pedis sinistra yang tinggal dalam nuclear family. Hubungan Tn. Ab dengan anggota keluarganya sangat harmonis, dan dalam kehidupan sosial, Tn. Ab adalah anggota masyarakat biasa dalam kehidupan bermasyarakat. Diagnosis dari segi biologis: open fracture pada regio metatarsal I, II pedis sinistra Diagnosis dari segi psikologis: hubungan Tn. Ab dengan istri dan anak-anaknya harmonis, saling mendukung, saling memperhatikan, dan saling pengertian. Diagnosis dari segi sosial: penderita hanya sebagai anggota masyarakat biasa dengan beberapa kegiatan di lingkungannya

Penatalaksanaan sebelum operasi Non medikamentosa Stabilisasi: Airway (saluran napas), breathing (pernapasan), circulation (sirkulasi), disability (evaluasi neurologis), exposure (kontrol lingkungan) Setelah stabil, observasi keluhan nyeri dan kaji tingkat nyeri pasien Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diet yang sesuai sebelum dilakukan operasi Medikamentosa Infus RL 20 tpm, 2 flash Injeksi picyn 750 mg, sebelumnya dilakukan skin test terlebih dahulu Injeksi primperan 1 ampul Tetagam 1 vial Injeksi Ranitidin 1 ampul

Penatalaksanaan Saat Operasi (berangkat operasi jam 22.00 dan datang dari OK jam 02.00) Non-medikamentosa Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada pasien Observasi TTV Meminta bantuan doa kepada keluarga pasien Medikamentosa Kolaborasi dokter spesialis bedah ortopedi dan spesialis anestesi Sebelum dilakukan operasi, dilakukan pencucian dengan povine iodine, lalu draping area operasi. Debridement dilakukan pertama kali pada daerah kulit. Kemudian rawat perdarahan di vena dengan melakuan koagulasi. Buka fascia untuk menilai otot dan tendon. Viabilitas otot dinilai dengan 4C, “Color, Contractility, Circulation and Consistency. Lakukan pengangkatan kontaminasi canal medullary dengan saw atau rongeur. Curettage canal medulary dihindarkan dengan alasan mencegah infeksi ke arah proksimal. Irigasi dilakukan dengan normal saline. Penggunaan normal saline adalah 6- 10 liter untuk fraktur terbuka grade II dan III. Pada kasus Tn. Ab, tulang dipertahankan dengan reposisi menggunakan pinning (k-wire) pada metatarsal I, II pedis sinistra.

Penatalaksanaan pasca operasi Non-medikamentosa Observasi TTV ajarkan teknik distraksi dan relaksasi kolaborasi dengan tim gizi mengenai diet yang sesuai untuk pasien Medikamentosa (pasca operasi) : infus RL:D5=2:1 20 tpm injeksi pycin 3 x 750 mg Cernevit 1 x 1 drip Ketorolac 30 mg Tramadol 100 mg Metoclopramid 10 mg

IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA FUNGSI – FUNGSI KELUAGA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Kesimpulan dan saran

Bentuk Keluarga : Nuclear Family Nama : Tn. Ab Umur : 40 Thn Jenis kelamin : Pria Bentuk Keluarga : Nuclear Family No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan 1. Tn. Ab KK L 40 S1 Wiraswasta 2. Ny. Dy Istri P 39 IRT 3. An. 1 Anak 13 SMP Pelajar 4. An. 2 9 SD 5. An. 3 7 6. An. 4 4 PAUD - 7. An. 5 2

FUNGSI – FUNGSI KELUAGA Fungsi Holistik Diagnosis dari segi biologis Keluarga terdiri atas penderita (Tn. Ab, 40 tahun), istri, dan kelima anaknya. Tn. Ab adalah penderita open fraktur metatarsal I, II pedis sinistra. Diagnosis dari segi Psikologis Hubungan di antara mereka terjalin baik, terbukti dengan adanya komunikasi antar anggota keluarga, dan perhatian terhadap penderita tidak kurang selama di rumah sakit dan di rumah. Sewaktu penderita mondok, penderita ditunggui istri, dan beberapa kerabat lainnya. Diagnosis dari segi sosial keluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu di masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Penderita sering berkumpul dengan tetangga, seperti takmir masjid dan panitia pengajian di daerahnya. Akan tetapi ketika sakit, kegiatan aktivitas penderita dalam kegiatan warga cenderung berkurang. Kesimpulan: Fungsi biologis pada Tn. Ab terganggu, sedangkan fungsi psikologis dan fungsional dalam keluarga Tn. Ab tidak terganggu

Fungsi Fisiologis Fungsi Patologis APGAR Tn. Ab Nilai* A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah 2 P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama Jumlah 10 Sumber Patologis Keterangan Social Tn. Ab tidak aktif mengikuti kegiatan di masyarakat sejak sakit + Culture Dalam kesehariannya Tn. Ab dan keluarga menggunakan bahasa jawa - Religious Tn. Ab dan keluarga rajin beribadah Economic Tn. Ab adalah wiraswasta, dan membiayai kehidupan keluarganya Educational Tn. Ab lulusan S1 dan paham terhadap penyakitnya Medical Tn. Ab patuh berobat dan menjalankan anjuran tenaga medis

Informasi Pola Interaksi Keluarga Keterangan : Hubungan baik Hubungan tidak baik Kesimpulan : hubungan Tn. Ab dengan istri dan anaknya harmonis Genogram Keluarga Keterangan : laki-laki : perempuan : penderita : meninggal : tinggal 1 rumah Istri Anak- anaknya Tn.Ab, 40 thn Tn.Ab, 40 th Ny.Dy

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Keluarga Ny. T Faktor Perilaku Keluarga Tn. Ab Sikap: keluarga peduli terhadap penyakit penderita Lingkungan : rumah sudah memenuhi syarat kesehatan Tindakan: keluarga mengantarkan Tn. Ab untuk berobat Faktor Non Perilaku Pengetahuan: keluarga cukup memahami penyakit penderita Keturunan : ayah dan ibu Tn. Ab meninggal karena sakit paru-paru Pelayanan Kesehatan : Jika sakit Tn.Ab ke dokter praktek

Denah Rumah Rumah yang dihuni keluarga ini sudah memenuhi standar kesehatan, luas bangunan cukup dengan luas bangunan 100 m2, pencahayaan dan ventilasi rumah yang cukup. Untuk kebutuhan air sehari-hari diperoleh dari PDAM Kesimpulan: Lingkungan rumah memenuhi syarat kesehatan Ruang Tamu Kamar 1 Kamar 2 Kamar 3 Halaman Dapur K M 10 m Ruang keluarga

PERMASALAHAN BERSAMA KELUARGA Tn.Ab MASALAH MEDIS Open fracture metatarsal I, II pedis sinistra MASALAH NON MEDIS Pasien sebagai kepala keluarga, masih harus tetap bekerja untuk membiayai kebutuhan keluarga Pasien tidak bisa aktif di kegiatan warga selama masih sakit DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN Tn. Ab, 40 th dengan Open fracture metatarsal I, II pedis sinistra 1. sebagai kepala keluarga, dengan kondisi sakit 2. tidak bisa aktif mengikuti kegiatan warga selama masih sakit