ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN KETOASIDOSIS Ns. Herlina,S.Kep

DEFINISI Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang ditandai dengan dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan  akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak.

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.

KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

ETIOLOGI Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang.

Faktor pencetus yang berperan untuk terjadinya KAD adalah pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid, serta menghentikan atau mengurangi dosis insulin. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya  jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh : Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi. Keadaan sakit atau infeksi. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.

FAKTOR PENCETUS Faktor pencetus yang berperan untuk terjadinya KAD adalah pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid, serta menghentikan atau mengurangi dosis insulin. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya  jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh : Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi. Keadaan sakit atau infeksi. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.

Patofisiologi

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis dari KAD adalah hiperglikemia. Hiperglikemi pada ketoasidosis diabetik akan menimbulkan: Poliuri dan polidipsi (peningktan rasa haus), Penglihatan yang kabur Kelemahan Sakit kepala Anoreksia, mual, muntah dan nyeri abdomen,

Mengantuk (letargi) atau koma Glukosuria berat Asidosis metabolik Diuresis osmotik Hipotensi dan syok

PEMERIKSAAN penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Glukosa. Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih yang biasanya bergantung pada derajat dehidrasi.

b. Natrium c. Kalium. Pemeriksaan ini harus sering dilakukan , kadang per 12 jam disebabkan dengan adanya hiperosmolaritas. EKG dapat digunakan untuk menilai efek jantung ekstrem. d. Bikarbonat. Kadar bikarbonat serum adalah rendah dan pH yang rendah (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang rendah mencerminkan kompensasi respiratorik ( pernapasan kussmaul ) terhadap asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan urin.

e. Analisa Gas Darah Terdapat gambaran asidosis metabolik f. Keton e. Analisa Gas Darah Terdapat gambaran asidosis metabolik f. Keton. Bila terdapat keton pada darah dan urin,hal ini memberikan sinyal bahwa pengendalian kadar glukosa (insulin) sedang mengalami kemunduran. Saat inilah tubuh merubah lemak menjadi energi yang menghasilakn keton sebagai produk samping pemecahan lemak. g. Urinalisis (UA) Cari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini digunakan untuk mendeteksi infeksi saluran kencing yang mendasari.

h. Osmolaritas Normal nya adalah 300-800 mOsm / kg H2O , serum 280-295 mOsm / kg H2O . i. Kadar kreatinin Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN) dan Hb juga dapat terjadi pada dehirasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan BUN serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal.

Tiga bentuk dekompensasi metabolik pada diabetes Sifat-sifat Diabetic ketoacidosis (KAD) Hyperosmolar non ketoticcoma (HONK) Asidosis laktat Glukosa plasma Tinggi Sangat tinggi Bervariasi Ketone Ada Tidak ada Asidosis Sedang/hebat Hebat Dehidrasi Dominan Hiperventilasi

2. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik untuk ketoasidosis diabetik dapat dilakukan dengan cara: Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.

Gula darah puasa normal atau diatas normal. Essei hemoglobin glikolisat (HbA1c)diatas rentang normal (7%) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan terjadinya aterosklerosis.

Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan kadar glukosa darah. Sebagian pasien dapat mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar dari 100 – 200 mg/dl, sementara sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl.

PENATALAKSANAAN 1. Cairan. Memerlukan pemberian tiga agen berikut: Pasien penderita KAD biasanya mengalami depresi cairan yang hebat. NaCl 0,9% diberikan 500-1000 ml/jam selama 2-3 jam. Pemberian cairan normal salin hipotonik (0,45 %) dapat digunakan pada pasien-pasien yang menderita hipertensi atau hipernatremia atau yang beresiko mengalami gagal jantung kongestif. Infus dengan kecepatan sedang hingga tinggi (200-500 ml/jam) dapat dilanjutkan untuk beberapa jam selanjutnya.

2.Insulin. Insulin intravena paling umum dipergunakan. Asidosis yang terjadi dapat diatasi melalui pemberian insulin yang akan menghambat pemecahan lemak sehingga menghentikan pembentukan senyawa-senyawa yang bersifat asam(keton)

Insulin diberikan melalui infus dengan kecepatan lambat tapi kontinu ( misal 5 unit /jam). Kadar glukosa harus diukur tiap jam. Dektrosa ditambahkan kedalam cairan infus bila kadar glukosa darah mencpai 250 – 300 mg/dl untuk menghindari penurunan kadar glukosa darah yang terlalu cepat.

3. Potassium. Insulin intravena diberikan melalui infusi kontinu dengan menggunakan pompa otomatis, dan suplemen potasium ditambahkan kedalam regimen cairan. Bentuk penanganan yang baik atas seorang pasien penderita KAD (ketoasidosis diabetikum) adalah melalui monitoring klinis dan biokimia yang cermat

komplikasi 1. Ginjal diabetik ( Nefropati Diabetik ) Nefropati diabetik atau ginjal diabetik dapat dideteksi cukup dini. Bila penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya terdapat protein. Dengan menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya tekanan darah. Pada kurun waktu yang lama penderita nefropati diabetik akan berakhir dengan gagal ginjal dan harus melakukan cuci darah. Selain itu nefropati diabetik bisa menimbulkan gagal jantung kongesif.

2. Kebutaan ( Retinopati Diabetik ) Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa mata. Penglihatan menjadi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan. Tetapi bila tidak terlambat dan segera ditangani secara dini dimana kadar glukosa darah dapat terkontrol, maka penglihatan bisa normal kembali

3.Syaraf ( Neuropati Diabetik ) Neuropati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. Penderita bisa stres, perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat dirasakan (mati rasa). Telapak kaki hilang rasa membuat penderita tidak merasa bila kakinya terluka, kena bara api atau tersiram air panas. Dengan demikian luka kecil cepat menjadi besar dan tidak jarang harus berakhir dengan amputasi.

4. Kelainan Jantung. Terganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya aterosklerosis pada pembuluh darah jantung. Bila diabetesi mempunyai komplikasi jantung koroner dan mendapat serangan kematian otot jantung akut, maka serangan tersebut tidak disertai rasa nyeri. Ini merupakan penyebab kematian mendadak. Selain itu terganggunya saraf otonom yang tidak berfungsi, sewaktu istirahat jantung berdebar cepat. Akibatnya timbul rasa sesak, bengkak, dan lekas lelah.

5. Hipoglikemia. Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan kadar glukosa darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera. Keterlambatan dapat menyebabkan kematian. Gejala yang timbul mulai dari rasa gelisah sampai berupa koma dan kejang-kejang.

6. Impotensi. Sangat banyak diabetisi laki-laki yang mengeluhkan tentang impotensi yang dialami. Hal ini terjadi bila diabetes yang diderita telah menyerang saraf. Keluhan ini tidak hanya diutarakan oleh penderita lanjut usia, tetapi juga mereka yang masih berusia 35 – 40 tahun. Pada tingkat yang lebih lanjut, jumlah sperma yang ada akan menjadi sedikit atau bahkan hampir tidak ada sama sekali. Ini terjadi karena sperma masuk ke dalam kandung seni (ejaculation retrograde).

Penderita yang mengalami komplikasi ini, dimungkinkan mengalami kemandulan. Sangat tidak dibenarkan, bila untuk mengatasi keluhan ini penderita menggunakan obat-obatan yang mengandung hormon dengan tujuan meningkatkan kemampuan seksualnya. Karena obat-obatan hormon tersebut akan menekan produksi hormon tubuh yang sebenarnya kondisinya masih baik. Bila hal ini tidak diperhatikan maka sel produksi hormon akan menjadi rusak. Bagi diabetes wanita, keluhan seksual tidak banyak dikeluhkan.

7. Hipertensi. Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal penderita diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan darah pada diabetisi juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-kerusakan pembuluh kapiler serta penyempitan yang terjadi, secara otomatis syaraf akan mengirimkan signal ke otak untuk menambah takanan darah.

Komplikasi lainnya. Selain komplikasi yang telah disebutkan di atas, masih terdapat beberapa komplikasi yang mungkin timbul. Komplikasi tersebut misalnya: Ganggunan pada saluran pencernaan Gangguan pada rongga mulut, gigi dan gusi. Gangguan infeksi.

Gangguan pada rongga mulut, gigi dan gusi Gangguan pada rongga mulut, gigi dan gusi. Gangguan ini pada dasarnya karena kurangnya perawatan pada rongga mulut gigi dan gusi, sehingga bila terkena penyakit akan lebih sulit penyembuhannya.

Asuhan keperawatan

1. Pengkajian a. Data Subyektif Pasien mengeluh : mual, muntah, sakit perut, sesak nafas merasa mengantuk, sering kencing b.    Data obyektif -  Pasien muntah -  Bau mulut khas (keton) -  Nafsu makan menurun -  Dehidrasi -  Kadar kalium total tubuh menurun karena poliuria -  Penurunan  berat badan

2. Diagnosa keperawatan a.   Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan badan  keton ditandai dengan respirasi cepat dan dalam. b.   Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diuresis osmotik ditandai dengan dehidrasi, poliuria, mual, muntah, turgor kulit menurut. c.   Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral ; anoreksia, mual, lambung penuh,  nyeri abdomen,  perubahan kesadaran ditandai oleh penurunan berat badan.

d.  Nyeri akut berhubungan dengan asidosis yang ditandai  dengan pasien meringis, mengeluh nyeri dibagian abdomen. e.  Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perubahan metabolik ditandai oleh perubahan kesadaran. f.   Risiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa.

intervensi Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan keton ditandai dengan respirasi cepat dan dalam a. Tujuan : Menunjukkan pol pernapasan normal/efektif. b. KH : Respirasi dalam batas normal.

c. Intervensi : - Kaji pola napas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang berbau keton R: Paru-paru mengeluarkan  asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan  kompensasi alkalosis respiratoris  terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan yang berbau aseton berhubungan pemecahan asam aseto asetat dan berkurang bila ketosis terkoreksi.

- Frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan R : Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi ; pernapasan mendekati normal. Tetapi peningkatan kerja pernapasan; pernapasan dangkal, pernapasan cepat; dan munculnya sianosis mungkin merupakan indikasi darikelelahan pernapasan dan/atau mungkin psien itu kehilangan kemampuannya untuk melakukan kompensasi pada asidosis

- Beri posisi yang nyaman menurut  pasien (semi fowler) R :Posisi yang nyaman (semi fowler ) membantu melancarkan oksigen masuk sehingga sesak berkurang. - Kolaborasi pemberian oksigen R : Dengan penambahan O2 meningkatkan penghilangan distres respirasi

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  berhubungan dengan diuresis osmotik  ditandai dengan dehidrasi,  poliuria, mual, muntah, turgor kulit menurun. a. Tujuan : Keseimbangan cairan terpenuhi. b. KH Mendemon- trasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,  nadi perifer dapat dirasa, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran  urine tepat secara individu  dan kadar elektrolit  dalam batas normal:

c. Intervensi : - Pantai tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik R : Hipovolemia dapat dimanifestasi kan oleh hipotensi dan takikardia - Pantau suhu, warna kulit, atau kelembaban-nya R : Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor  kulit, dan membran mukosa R: Merupakan indikator dari tingkat dehirasi, atau volume sirkulasi yang adekuat. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine. R : Memberikan perkiraan  kebutuhan akan cairan  pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan.

Kaji adanya perubahan mental/ sensori. R : Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau yang rendah (hiperglikemi atau hipoglikemia), elektrolit yang abnormal, asidosis, penurunan perfusi serebral, dan berkembangnya hipoksia. Penyebab yang tidak tertangani, gangguan kesadaran dapat menjadi predisposisi  (pencetus) aspirasi pada pasien.

Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung R : Kekurangan cairan dan  elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial  akan menimbulkan kekurangan cairan  atau elektrolit

TERIMAKASIH