Dr.Mayang Anggraini - Lily Widjaya , SKM.,MM SUMMARIES KASUS ICD-10 BAB I, II, III, IV dan V PERTEMUAN 9 Dr.Mayang Anggraini - Lily Widjaya , SKM.,MM D-III RMIK-Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN Mahasiswa mampu memahami tentang Abstraksi koding ICD-10 BAB I, II, III, IV dan V dengan studi kasus

PELATIHAN PENGKODEAN SUMMARIES 1 KASUS ICD-10 BAB I, II, III, IV dan V Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga 2013

BAB I INFECTIOUS & PARASITIC DISEASES SUMMARY KASUS BAB I INFECTIOUS & PARASITIC DISEASES

BAB I (Kasus 1) 1. Pasien laki-laki, usia 40 th. HIV positif, masuk rawat dengan riwayat napas pendek, keringat banyak, dan suhu meningkat. Hasil biopsi bronkoskopik dan diagnosis pulang TB, yang berkaitan dengan HIV, dan juga diberi terapi: bagi retinitis CMV (Cytomegaloviral) Dx Kode MC: ... OC: ...

BAB I (Kasus 1) (Lanjutan-1) (269;324, 325) Human - immunodeficiency virus (HIV) disease (infection) B24 - - resulting in - - - infection cytomegaloviral B20.2 - - - - - - mycobacterial B20.0 - - - - - - - - tuberculosis B20.0 B24 Unspecified HIV [HIV] disease B20.0 HIV result. in mycob. Infection B20.2 HIV result. in cytomeg. Viral infection

BAB I (Kasus 1) (Lanjutan-2) (476; 555, 555)  Retinitis (see also Chorioretinitis) H03.9 Retinitis CMV tidak dapat ditemukan di Indeks Vol.3. (106) Chorioretinitis H30.9 [392] H32* Chorioretinal disorders in diseases classified elsewhere H32.0* Chorioretinal inflammation in infectious and parasitic diseases classified elsewhere Chorioretinitis: - syphilis - toksoplasmosis - tuberculosis Kita masukan Retinitis CMV ke subkategori H32.0* ini.

BAB I (Kasus 1) (Lanjutan-3) MC: B20.0 HIV disease resulting in mycobacterial infection OC: B20.2 HIV disease resulting in cyto- megalovirial disease H32.0* Chorioretinal inflammation in infectious & parasitic diseases classified elsewhere Note: Manakala hanya satu kondisi yang dikode, bisa pilih MC: B20.7 HIV disease resulting in multiple infections

BAB I (Kasus 2) 2. Pasien usia 68 tahun, dirawat dengan retrosternal dysphagia. Dilakukan gastroscopy disertai biopsi, terindikasi adanya Candida oesophagitis dan juga erosi gastrik Dx Kode MC: ... OC: ...

BAB I (Kasus 2) (Lanjutan-1) (193; 241, 241) Dysphagia R13, hanya dirinci terkait: fungsional, hysterical, nervous, psychogenic dan sideropenic. Di edisi 2016: R13 Dysphagia Incl.: difficulty inswallowing Tidak dirinci terkait site lokasinya. Kode dengan R adalah simtom/gejala/tanda  belum suatu putusan diagnosis.

BAB I (Kasus 2) (Lanjutan-2) (214; 246; 264) Esophagitis (acute)(alkaline)(chemical)(chronic)(infectional) (necrotic) (peptic)(postoperative) K20  tidak ditemukan Candidial oesophagitis (84; 91, 92) Candidiasis, candidal B37.9 (UNSPECIFIED) [160;146; 147]  B37.8 Candidiasis of other sites (tidak khusus untuk esophagus)

Bab I (Kasus 2) (Lanjutan-3) MC: K20 Oesophagitis OC: B37.8 Candidiasis of other sites K25.9 Gastric ulcer (include erosions) [160; 146; 147] B37.8 Candidiasis of other sites Candidal: - cheilitis - enteritis

BAB I (Kasus 2) (Lanjutan-4) Erosi gastric (212; 262; 262) Erosion - gastric - see Ulcer, stomach (555;640;643 ) Ulcer - stomach (eroded)(peptic) (round) K25.9 [566;501; 502  500 ] K25.9 Gastric ulcer, unspecified as acute or chronic, without hemorrhage and perforation

BAB I (Kasus 2) (Lanjutan-5) Jawaban: Dx Kode MC: Oesophagitis K20.x OC: Candidiasis of other sites B37.8 Gastric ulcer (includes erosions) K25.9

[500] Perhatikan: The following fourth-character subdivision are for use with categories K25-K28: .0 Acute with haemorrhage .1 Acute with perforation .2 Acute with both haemorrhage and perforation .3 Acute without haemorrhage or perforation .4 Chronic or unspecified with haemorrhage .5 Chronic or unspecified with perforation .6 Chronic or unspecified with both haemorrh. and perfo. .7 Chronic without haemorrh. or perforation .9 Unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or perforation

BAB II NEOPLASMS (NEOPLASMA) SUMMARY KASUS BAB II NEOPLASMS (NEOPLASMA)

BAB II (Kasus 1) Tgl. admisi: 26-8-09 Tgl. discharge:4-9-09 Usia: 15 th. Kelamin: wanita Pasien dalam keadaan lethargy, masuk rawat dengan keluhan cepat lelah, akhir 6 bulan belakangan rasa lelah meningkat dan diserai dyspnoe dan cephalgia. Sering menemukan memar spontan di kulit. Keadaan umum, pucat, disertai lingkaran hitam pada mata, teraba splenomegaly dan hepatomegaly, thrombosit menurun, Hb rendah, dengan leukosit WBC tidak normal. Hasil biopsi sumsum tulang: acute lymphoblastic leukaemia  Chemotherapy segera.

BAB II (Kaus 1) (Lanjutan-1) MC: C91.0 Acute lymphoblastic leukaemia OC: M9821/3 Acute lymphoblastic leukaemia NOS lethargy (334; 397; 398 ) R53 dyspnoe [dyspnea] (194; 242; 242) R06.0 (nocturnal)(paroxysmal) cephalgia, cephalalgia(93;101;101)(see also Headache) R51  Headache (253; 306; 306) R 51 splenomegaly (splenomegalia) (503; 584; 585) R16.1

(Lanjutan) hepatomegaly (263; 318) (see also Hypertrophy liver) R16.0 hepatosplenomegay R16.2 Alfabet R adalah mewakili symptomes and signs

BAB II (Kaus 2) Wanita 76 th, rawat sebagai pasien Gynecologi untuk tindakan radical vulvectomy dan diseksi inguinal bilateral untuk mengangkat melanoma vulva. Riwayat sakitnya: 2 bulan lesi pigmentasi di sebelah kanan vulva, yang tumbuh menjadi besar dan gatal, BB turun 4 kg. Keadaan umum kesehatan dirasa tidak terganggu. Pemeriksaan: ditemukan lesi 2 cm di aspek bawah belakang labia kanan. Bagian atas ada penebalan, atrofi hanya pada vulva dan vagina Tidak ditemukan limfe nodi yang membesar.

BAB II (Kaus 1) (Lanjutan-1) Management pasien: masuk tgl. 12-10-09 Dilakukan: radical vulvectomy dan diseksi inguinal bilateral. Post-operasi ditemukan memar di mons pubis sekitar bokong dan vulva. Luka vulva basah dan diberi salt baths. Pasien pulang 12-11-09, dilanjutkan dengan Radiotherapy selama 4 minggu. Hasil histologi PA: melanoma yang menyebar secara superficial. Ada 2 kelenjar limfe yang terkena. MDx ? CO?

BAB II (Kaus 1) (Lanjutan-2) MC: Malignant neoplasm of vulva, unspecified C51.9 OC: Superficial spreading melanoma, primary site C51.9 Secondary & unspecified neoplasm of inguinal & lower limb lymph nodes (M8743/3) C77.4 Superficial spreading melanoma, secondary site (M8743/6) Haemorrhage & haematoma complicating a procedure, NEC T81.0 Surgical operation as cause of abnormal reaction of patient or of later complication, without mention of midadventure at time of procedures; removal of other organ. Y83.6

SUMMARY KASUS BAB III DISEASES of THE BLOOD and BLOOD-FORMING ORGANS and CERTAIN DISORDERS INVOLVING THE IMMUNE MECAHNISM

BAB III (Kasus 1) Pasien usia 40 tahun. Kelamin: Pria Tanggal masuk 15-10-2009 Tanggal pulang 19-10-2009 Masuk rawat dengan post-hemorrhagic anaemia akibat (due to) kehilangan darah akut (blood loss) setelah perforasi ulkus duodeni kronik Terapi: tindakan jahit duodenum dan transfusi darah.

BAB III (Kasus 1) (Lanjutan): Dx: Kode: MC: Ulkus duodeni kronik dengan perdarahan dan perforasi K26.6 [566, 501] K26 Duodenal ulcer [See above for subdivision] .6 Chronic or unspecified with both haemo- rrhage and perforation. OC: D62 Akut posthaemorrhage anaemia [257, 233] Excludes: congenital anaemia from fetal blood loss (P61.3)

BAB III (Kasus 2) Tanggal masuk:10-09-2009, pulang:14-09-2009 Usia 2 tahun, perempuan. Masuk rawat dengan microangiopathic haemolytic anaemia, disertai E Coli urinary tract infection. Dibuat IVP (intravenous pyelogram): nampak ada ureter kiri duplex. Terapi: antibiotika yang menghilangkan infeksinya dengan baik, namun haemolytic anemianya tetap persistent.

BAB III (Kasus 2) (Lanjutan-1) Microangiopathic haemolytic anaemia, toxic akibat infeksi E Coli Anemia - hemolytic symtomatic D59.4 - - - autoimmune D59.1 - - - toxic NEC D59.4 (disertai E Coli urinary tract infection).

BAB III (Kasus 2) (Lanjutan-2) Dx Kode MC: Microangiopathic haemolytic anaemia, toxic D59.4 OC: (298; 348-357) UTI, site not specified N39.0 (293,348-351) Infection E coli NEC sebagai penyebab penyakit yang terklasifikasi di tempat lain B96.2

BAB III (Kasus 2) (Lanjutan-3) OC (lanjutan): Duplication of ureter kiri Q62.5 (190; 238  27 ) Duplex, duplication - see also Accesory (Di bawah panduan duplex tidak ditemukan ureter, yang ada hanya kidney) (25  26; 27 ) Accessory – (continued) - ureter Q62.5

BAB IV Endocrine, Nutritional and Metabolic Disorders SUMMARY KASUS BAB IV Endocrine, Nutritional and Metabolic Disorders

BAB IV (Kasus 1) Pasien Usia 54 tahun, perempuan. LOS: 3 minggu Diagnosis pulang: Insulin dependent diabetes. Riwayat sakit: Sudah pernah ditemukan dalam episode hypoglycaemia pada diabetes yang tak terkontrol (tak terkendali). Pasien datang ke rumah sakit untuk serangan hypoglycaemia kedua kalinya dalam waktu 3 minggu.

BAB IV (Kasus 1 ) (Lanjutan-1) Diberi terapi: - dieet rendah gula oral dan - suplement intravenous. Juga ditemukan ada diabetic retinopathy. Kemudian dirujuk ke klinik diabetes. Dx Kode ICD-10 MC: ... OC: ...

BAB IV (Kasus 1 ) (Lanjutan-2) Ditemukan diagnoses: 1) Insulin dependent diabetes 2) Hypoglaemia diabetes mellitus 3) Diabetic retinopathy (157) Diabetes, diabetic (mellitus)(controlled)(familial) (severe) E14.- - insulin-dependent E10.- (158) - retinopathy – code to E10 – E14 with fourth character .3

BAB IV (Kasus 1) (Lanjutan-3) (280) Hypoglycaemia Hypoglycaemia unspecified E16.2 Pada kasus tidak ada penjelasan mengapa timbul hypoglycaemia. Diagnosis akhir disebut Insulin-dependent DM E10.- Dan karena disertai retinopathy maka  E10.3 Apakah pasien memang dalam terapi insulin? Apakah hypoglycaemia ditimbulkan karena terapi insulin? Perlu ditanyakan kembali pada doktrenya! Diagnosis final yang bisa dikode hanya: MC: Insulin-dependent diabetes mellitus retino- pathy E10.3 H36.0* OC: Hypoglycaemia, unspecified E16.2

BAB IV (Kasus 2) Pasien wanita, 38 tahun. LOS: 5 hari Pasien masuk rawat untuk total thyroidectomy karena ada multinodular goitre, dan juga menderita hypertension. Tindakan terlaksana dengan baik, namun hasil PA ditemukan poorly differentiated papillary cacinoma kelenjar tiroidnya yang telah invasi dan meluas ke kelenjar paratiroidnya. Dijadwalkan readmisi untuk radioterapi selama 4 minggu dengan radioactive iodine. Dx Kode MC: ... OC: ...

BAB IV (kasus 2) (Lanjutan-1) Karena disebut tumornya invasif dan meluas ke kelenjar paratiroid  Neoplasm ganas primary dari tiroid metastasis ke paratiroid. (369 399; 469) Neoplasm - thyroid (gland) ... C73 (malignant, primary) (39; 461) - parathyroid (gland) ... C79.8 (malignant, secondary) Morphologi tumor: Poorly differentiated papillary cacinoma [1179 1182; 1029 ] M8050/3 Papillary carcinoma NOS

BAB IV (Kasus 2) (Lanjutan-2) Mx Kode MC: Malignant neoplasm of thyroid gland, primary C73.x Papillary carcinoma, NOS M8050/3 primary site OC: Malignant neoplasm of parathyroid gland, secobdary C79.8 Papillary carcinoma, NOS secondary site M8050/6

BAB V Mental and Behavioural Disorders SUMMARY KASUS BAB V Mental and Behavioural Disorders

BAB V (Kasus 1) Pasien, wanita, usia 36 tahun. Diagnosis: Chronic schizophrenia Ringkasan admisi: (Pasien tahanan polisi) Masuk rawat dihantar polisi, karena bicara kasar dan membuat kekerasan pada pelanggan di shopping mall lokal. Sangat agresif dan kasar terhadap polisi, memukul-mukul dinding sel di tempat penahanan. Polisi telah 2 (dua) x sebelumnya, membawa pasien ke rumah sakit dengan keluhan yang sama.

BAB V (Kasus 1) (Lanjutan-1) 5 (lima) tahun yll telah terdiagnosis menderita Schizophrenia, dan telah beberapa kali masuk rawat Rumah Sakit Jiwa. Tidak ada keluhan terkait terapi. Tidak bekerja, dan tinggal bersama anaknya, usia 9 tahun yang diurus oleh adiknya. Komunikasi sulit, pasien selalu mengancam petugas. Ada halluxination visual dan pendengaran. Paranoid delusi mencurigai petugas akan mengancam ia, selalu mengancam petugas mall karena selalu menjual barang yang akan dibeli kepada pelanggan lain. Tidak mau minum obat karena dianggap racun.

BAB V (Kasus 1) (lanjutan-2) Diberi terapi: 10mg haloperidol (oral)  bereaksi baik diberi dosis maintainance 1x5mg haloperidol malam hari. Ditemukan juga abrasi dan edem pada tangan dan pergelangan akibat memukul-mukul dinding kantor polisi. Pasien setuju untuk dirawat untuk asesmen. Setelah dievaluasi selama 2 hari, pasien setuju dipulangkan untuk diawasi saudaranya. Dx Kode MC: ... OC: ...

BAB V (Kasus 1 ) (Lanjutan-3) Schizoaffective disorder, unspecified (486, 566) Schizoaffective (type) – see Psychosis, schizo-affective) (463465; 541) Psychosis, psychoaffective F25.9 [332; 298] F25.9 Unspecified non-organic psychosis. (268; 322-323) Personal history of non compliance with medical [1171; 1017] treatment and regimen Z91.1 (304314; 375) Multiple superficial (abrasion + edem) injuries tangan dan pergelangan tangan S60.7 [927; 820] S60.7 Multiple superficial injuries of wrist and hand

BAB V (Kasus 1) (Lanjutan-4) External cause: Volume 3 seksi II (617; 708) Memukul-mukul...Striking against or struck by ... Striking against - object (stationary) W22.- [1062; 929] Striking against or struked by other objects Includes: walk into wall Perhatikan: W20-W49 Exposure to inanimate mechanical force [See page .... for fourth-character subdivision]  W20.2 9 (digit ke 5 adalah kode aktivitas korban)

Diskusi Summary 1 (Lanjutan-4) [1087; 949] Intentional self-harm (X60 – X84) [see page .... for fourth character subdivision] Includes: purposely self-inflicted poisoning or injury suicide (attemped) [1092; 952] Intentional self-harm by other specified means Includes: ...  X83.2 9 Intentional self-harm by other specified means, police cell, unspecified activity

BAB V (Kasus 1) (Lanjutan-5) Dengan demikian: Dx Kode MC: Schizoaffective disorder, unspecified F25.9 OC: Personal history of non compliance with medical treatment and regime Z91.1 Multple superficial injuries of wrist and hand S60.7 Striking against or struck by other W22.29 Intentional self-harm by other specified means, police cell, unspesified activity X83.29

BAB V (KASUS 2) Pasien perempuan, 43 tahun. LOS 40 hari Diagnosis: Overdose of Diazepam, Chronic depression Riwayat Sakit: Masuk rawat via UGD. Minum diazepam overdosis dengan sengaja. Keluhan: sangat depressed dan ingin tinggal di RS untuk sementara. Keadaan depressed semakin menjadi sejak 6 bulan akhir ini. Keadaan mental: sangat ramah dan kooperatif, serta sedikit obesitas. Pasien mengeluh sangat tertekan dan tidak punya harapan menghadapi masalah. Belum pernah menderita gangguan jiwa, pikiran jernih.

BAB V (Kasus 2) (Lanjutan-1) Di keluarga tidak ada yang menderita gangguan jiwa/prilaku. Hasil tes cognitif normal Pasien pulang dalam keadaan sehat kembali Kontrol ke poliklinik 2 (dua) minggu yad. Dx Kode MC: ... OC: ...

BAB V (Kasus 2) (Lanjutan-2) Overdose diazepam (422; 494) Overdose, overdosage (drug) T50.9 - specified drug or substance – see Table of drugs and chemicals Section III Volume 3  Bab XIX dan Bab XX (627  661; 752) Diazepam:  Lajur intentional self harm X61.- [1088; 949] X61 Intentional self-poisoning by and exposure ... Includes: antideprresants Diazepam adalah obat antidepressant. [973; 858] Bab XIX T42.4 Benzodiazepam [See page ..... ]  X61.9 9

BAB V (Kasus 2) (Lanjutan-3) Untuk diagnosis Depressive episode, unspesified (151; 194) Depression F32.9 [336; 303] F32.9 Depressive episode, unspecifies Depression NOS Depressive disorders NOS Jadi Dx Kode MC: Poisoning by benzodiazepines T42.4 OC: Intentional self-poisoning by ... X61.99 Depressive episode, unspecif. F32.9

BAB V (Kasus 2) (Lanjutan-4) MC: Poisoning by benzodiazeines T42.4 OC: Intentional self-poisoning by antiepileptic, sedative-hypnotic, antiparkinsonism and psychotropic drugs NEC, unspecified site, unspecified activity. X61.9 9 Depressive episode, unspecified. F32.9