Manajemen Rekam Medis/ Manajemen Informasi Kesehatan Totok Sundoro, SKM, MMR

TUJUAN SESI Memahami fungsi rekam medis kebutuhan fasilitas manajemen RM secara umum: Memahami kebutuhan sumber daya manusia kebutuhan fasilitas

OUTLINE Pengertian umum 1 Fungsi rekam medis 2 Tanggung jawab rekam medis 3 Sistim penomoran, Penamaan & penyimpanan 4 5 Fasilitas 6 Sumber daya manusia

PENGERTIAN REKAM MEDIS Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Permenkes nomor 269/2008

Rekam medis elektronik JENIS REKAM MEDIS Rekam medis kertas Rekam medis elektronik

ISI REKAM MEDIS (Permenkes 269/2008} Rawat jalan : identitas pasien, tanggal & waktu, anamnesis, diagnosis, rencana pelaksanaan, tindakan / pengobatan, pelayanan lain, odontogram persetujuan tindakan.    Rawat inap identitas, Tanggal & waktu Anamnesis hasil pemeriksaan fisik penunjang medik diagnosis, rencana pelaksanaan tindakan / pengobatan, persetujuan tindakan medis, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, Ringkasan pulang Nama dan tanda tangan Pelayanan lain odontogram (gigi), Gawat darurat Identitas, Kondisi saat tiba Id pengantar Tanggal & waktu Anamnesis hasil pemeriksaan fisik penunjang medik diagnosis, tindakan / pengobatan Ringkasan kondisi seb keluar ugd Nama dan tanda tangan Sarana transport Pelayanan lain 6

OUTLINE Pengertian umum 1 Fungsi rekam medis 2 Tanggung jawab rekam medis 3 Sistim penomoran, Penamaan & penyimpanan 4 5 Fasilitas Sumber daya manusia 6

Administratif Legal (hukum Finansial Riset Edukasi Dokumentasi Fungsi rekam medis Administratif Legal (hukum Finansial Riset Edukasi Dokumentasi

KEGUNAAN REKAM MEDIS 1 Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lain. Dasar merencanakan pengobatan/perawatan Bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan Bahan analisa, penelitian dan evaluasi kualitas pelayanan

KEGUNAAN REKAM MEDIS 2 Melindungi kepentingan hukum Menyediakan data penelitian dan pendidikan Dasar perhitungan biaya pelayanan Sumber ingatan sebagai bahan pertanggung jawabab dan laporan.

TUJUAN UTAMA (PRIMER) RM Pasien  keberadaan pasien (identitas) Pelayanan pasien  dokumen pelayanan yang telah diberikan Manajemen pelayanan  analisis mutu pelayanan Menunjang pelayanan  komunikasi antar klinik Pembiayaan pelayanan  analisis pembiayaan pelayanan

Pengambilan kebijakan Industri TUJUAN SEKUNDER RM Edukasi Peraturan / regulasi Riset Pengambilan kebijakan Industri

OUTLINE Pengertian umum 1 Fungsi rekam medis 2 Tanggung jawab rekam medis 3 Jenis rekam medis, Sistim penomoran, Penamaan & penyimpanan 4 5 Fasilitas Sumber daya manusia 6

TANGGUNG JAWAB THD RM 4 4 1 2 3 KOMISARIS / PEMILIK PARA DOKTER UNIT KERJA REKAM MEDIS DIREKSI PROFESIONAL REKAM MEDIS

Memelihara mutu pelayanan KOMISARIS/PEMILIK Perencanaan korporat Memelihara mutu pelayanan Mengesahkan kebijakan, perencanaan dam mekanisme administratif Menentukan direksi Bertanggung jawab atas institusi pelayanan kesehatan TANGGUNG JAWAB THD RM

Menyetujui anggaran untuk implementasi Sistim informasi kesehatan DIREKSI Menyetujui anggaran untuk implementasi Sistim informasi kesehatan Menyediakan staf dan fasilitas Menegakkan regulasi, kebijakan dan standar untuk manajemen informasi kesehatan (RM) Melindungi informasi kesehatan Menjalankan operasional fasilitas pelayanan kesehatan TANGGUNG JAWAB THD RM

Melakukan review thd aturan, regulasi, kebijakan & standar RM PARA DOKTER Melakukan review thd aturan, regulasi, kebijakan & standar RM Berpartisipasi thd format & isi RM Melakukan kualifikasi thd keanggotaan dokter Melakukan autentifikasi pengisian RM TANGGUNG JAWAB THD RM

Memelihara sistim penyimpanan dan pengambilan informasi kesehatan UNIT KERJA REKAM MEDIS Memelihara sistim penyimpanan dan pengambilan informasi kesehatan Menyiapkan kerahasiaan, keamanan, penyatuan dan akses informasi kesehatan Melakukan koding & klasifikasi informasi kesehatan Mengorganisasi, memproduksi & menyebarkan informasi kesehatan TANGGUNG JAWAB THD RM

PROFESIONAL REKAM MEDIS Koordinasi pengumpulan data Memonitor penyatuan informasi Memastikan bahwa informasi kesehatan hanya diakses oleh yang berhak Melakukan orgnisasi, analisis dan evaluasi informasi kesehatan Memberikan konsultasi ttg informasi kesehatan dengan unit kerja lain Mengkompilasi statistik kesehatan Mengkode diagnosis, terapi & tindakan Memasukkan dan mengambil informasi kesehatan Memonitor standar dan regulasi menejemen informasi. TANGGUNG JAWAB THD RM

OUTLINE Pengertian umum 1 Fungsi rekam medis 2 Tanggung jawab rekam medis 3 Sistim penomoran, Penamaan & penyimpanan 4 5 Sumber daya manusia Fasilitas 6

Nama pasien merupakan identitas yang dituliskan dalam rekam medis. Sistim penamaan Nama pasien merupakan identitas yang dituliskan dalam rekam medis. Nama sendiri, nama marga / keluarga Nama pemandian Gelar Status perkawinan Bayi baru lahir

Sistim penomoran Untuk identifikasi di saryankes pasien diberikan nomor rekam medis. Berikut adalah bbrp cara penomoran: Serial numbering  setiap kali datang diberi nomor baru Serial numbering unit  Setiap kali datang diberi nomor baru, berkas RM lama digabung ke nomor baru Unit numbering  Pasien hanya diberi 1 nomor untuk semua pelayanan di saryankes

Sistim penyimpanan Straight numeric filing Terminal digit filing Diurutkan sesuai nomor urut rekam medis Terminal digit filing Nomor pasien dibagi 3 bag 2 digit terakhir dipakai sebagai acuan pengelompokan Dikelompokkan menjadi 100 nomor (00 – 99) Midle digit filing

Contoh Straight Terminal Midle 46 – 45 – 96 46 – 45 – 97 46 – 45 – 98 46 – 45 – 99 46 – 46 – 00 46 – 46 – 01 46 – 46 – 02 46 – 45 – 24 47 – 45 – 24 48 – 45 – 24 49 – 45 – 24 50 – 45 – 24 51 – 45 – 24 52 – 45 – 24 46 – 45 – 24 46 – 45 – 26 46 – 45 – 27 46 – 45 – 28 46 – 45 – 29 46 – 45 – 30 46 – 45 – 31

Tempat penyimpanan Sentralisasi Desentralisasi RM pasien rawat jalan, rawat inap & gawat darurat disimpan dalam 1 lokasi unit kerja RM Duplikasi < Alat dan ruang < Lebih mudah dikontrol RM rawat inap disimpan di unit kerja RM, sedangkan RM rawat inap dan gawat darurat disimpan di lokasi pelayanan Duplikasi > Alat dan ruang > Lebih sulit dikontrol

OUTLINE Pengertian umum 1 Fungsi rekam medis 2 Tanggung jawab rekam medis 3 Sistim penomoran, Penamaan & penyimpanan 4 5 Fasilitas Sumber daya manusia 6

Macam ruang yang dibutuhkan Tempat pendaftaran pasien Ruang penyimpanan file Ruang proses pengolahan berkas RM Ruang pengolahan data (pelaporan) Ruang kepala unit kerja RM dan ruang rapat Ruang istirahat pegawai (wc dan kamar mandi, tempat ibadah)

Ruang penyimpanan berkas Luas disesuaikan dengan jumlah berkas RM yang akan disimpan (dengan perhitungan 5 tahun ke depan) Sistim penyimpanan (straight, terminal, midle digit) Cara penyimpanan  sentralisasi / desentralisasi Ukuran berkas RM Jenis Rak yang digunakan Lokasi Dekat dengan poliklinik dan unit gawat darurat Lingkungan Perhatikan pencahayaan, suhu dan kelembaban

Berkas Rekam Medis Kertas Elektronik: Sistim harus menjamin Bahan kertas  disimpan minimal 5 tahun sejak pasien terakhir datang ke saryankes Perlu pelindung berkas (folder) Ukuran berkas standart (misalnya : A4) Ditetapkan format baku Elektronik: Sistim harus menjamin Kemudahan akses untuk pelayanan kemanan dari akses yang tidak berhak, Keamanann dari kerusakan sistim atau bencana Autentifikasi

Peralatan Rak Outguide Komputer Mebelair Alat tulis kantor u penyimpanan berkas RM manual / kertas Jumlah disesuaikan dengan ukuran dan jumlah berkas RM Rak terbuka / tertutup , statis / bergerak Outguide Sebagai petunjuk keberadaan berkas RM ketika tidak berada di rak penyimpanan Komputer Hard ware  jaringan, server, terminal komputer Mebelair Meja kursi, almari sesuai kebutuhan dan jumlah SDM Alat tulis kantor Sesuai dengan banyak dan jenis kegiatan maupun laporan yang harus dihasilkan.

OUTLINE Pengertian umum 1 Fungsi rekam medis 2 Tanggung jawab rekam medis 3 Sistim penomoran, Penamaan & penyimpanan 4 5 Fasilitas Sumber daya manusia 6

Macam SDM minimal dapat memenuhi fungsi : Kebutuhan SDM Jumlah SDM  tgt jumlah dan jenis pelayanan Macam SDM minimal dapat memenuhi fungsi : Registrasi pasien (rajal, ranap, gadar) Penyimpanan & penyediaan kembali berkas RM Pengolahan data  informasi, pelaporan. Penyediaan informasi u keperluan administrasi (asuransi, hukum, penelitian, pendidikan). Pendidikan: Minimal ada 1 orang D3 RM u saryankes kecil.

Pengembangan SDM Seminar Pelatihan On the job training Pendidikan formal Penyegaran peningkatan wawasan Rekam medis dasar ICD 10, ICD 9 CM, Statistik, dll U pegawai baru / rotasi Rekruitmen pegawai

gaji Pengembangan karier Pelaksana umum Koordinator/ supervisor/ pimpinan unit kerja Spesialisasi Koder Analis data dan informasi Registrar Dll Konsultan gaji

KOMPETENSI PEREKAM MEDIS Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. Aspek hukum dan etika profesi Manajemn rekam medis dan informasi kesehatan menjaga mutu rekam medis Statistik kesehatan manajemen unit kerja manajemen informasi kesehatan / rekam medis Kemitraan profesi.

Organisasi profesi Indonesia  PORMIKI IFHRO AHIMA

Daftar Pustaka Huffman, Edna K. 1981. Medical Record Management,7th edition, Physicians’ Record Company, Berwyn, Illinois. Skurka, M.A. 2003. Health Information Management,5th edition, PB Printing, USA. ---------, 2008. Pedoman Manajemen Informasi di Sarana Kesehatan, UI Press, Jakarta. Republik Indonesia. Undang-Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, Lembaran Negara RI tahun 1992 No. 100 dan tambahan Lembaran Negara RI No. 3495. Republik Indonesia. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara RI tahun 2004 No. 116 dan tambahan Lembaran Negara RI No. 4431 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Bacaan lain dari web: Medical record guide lines (WHO). Adopsi rekam medis elektronik Storing information online: What organization need to look for in online data storage solution (AHIMA). Rekam medis dan sistim informasi kesehatan di pelayanan kesehatan primer (puskesmas). WHO-WPR: Emergency Response Manual. REKAM MEDIS (PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008) Juni 7, 2010 oleh agungrakhmawan Workshop Transisi Menuju Rekam Medis Elektronik di Rumah Sakit, Posted by gugu on Jumat, Mei 14, 2010 · Leave a Comment Health Care Information Systems, Karen A. Wager, Frances W. Lee, John P. Glaser - 2009 - 600 halaman Electronic health records, Margaret K. Amatayakul, American Health Information Management Association - 2004 - 418 halaman Journal of AHIMA, Volume 79,Masalah 1-6 American Health Information Management Association

Terima kasih