Pembimbing : dr. Aprilyanda, Sp.P TUMOR PARU DEKSTRA JENIS ADENOKARSINOMA T3NxM1a Oleh: dr. Dendy Riansyah Pembimbing : dr. Aprilyanda, Sp.P

Identifikasi Nama : Tn. S Umur : 66 thn Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Tegal Rejo, Menggala Pekerjaan : Petani Agama : Islam Suku : Jawa Status : Menikah MRS : 25 Maret 2015  

Keluhan Utama AUTOANAMNESIS 26 Maret 2015 : Sesak nafas Keluhan tambahan: Nyeri dada sebelah kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit 3 hari SMRS Pasien berobat ke Poli Paru RSUD Menggala Sesak nafas semakin memberat. Sesak nafas tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dingin atau makanan. Lebih nyaman tidur dengan posisi setengah duduk & miring ke kanan. Nyeri dada kanan seperti ditusuk-tusuk terutama batuk. Batuk hilang timbul terutama pada malam hari, berdahak warna putih.

Riwayat Perjalanan Penyakit 2 bulan SMRS Pasien berobat ke RS YMC KU:sesak nafas. Dilakukan pengambilan cairan pada rongga dada kanan. Jumlah cairannya ± 500cc, warna kemerahan. Pengambilan cairan pada rongga dada sudah tiga kali. Pertama kali di RS Urip Sumoharjo pada bulan September 2014, jumlah cairan kurang lebih 800cc. Kedua & ketiga di RS YMC pada bulan November & Januari.

Riwayat Perjalanan Penyakit 6 bulan SMRS Pasien berobat di RS Urip Sumoharjo Bulan September 2014 telah dilakukan pemeriksaan cairan rongga dada. Dinyatakan Tumor Paru jenis Adenokarsinoma, dilanjutkan dengan kemoterapi 1x. Disarankan kemoterapi rutin namun pasien menolak, karena tidak tahan terhadap gejala setelah kemoterapi.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Pasien pernah rawat inap di rumah sakit & dilakukan punksi pleura sebanyak 3x (1x di RS Urip Sumoharjo & 2x di RS Yukum Medical Center). Riwayat kemoterapi 1x di RS Urip Sumoharjo, bulan Oktober 2014. Jenis obat lupa. Riwayat penyakit TBC (-). Riwayat penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (-). Ibu kandung pasien mempunyai riwayat kanker payudara.

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat merokok ± 50 tahun, 1 tahun terakhir pasien berhenti merokok. Konsumsi ± 12 batang rokok/hari. Pasien bekerja sebagai petani.

Status Generalis Pemeriksaan Fisik tanggal 26 Maret 2015 Keadaan umum : Tampak sesak Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 130/90 mmHg Frekuensi nadi : 98 x/menit Frekuensi nafas : 28x/menit Suhu tubuh : 37,5 0C TB : 165 cm BB : 45 kg IMT : 16,5 (berat badan kurang)

Keadaan Spesifik Kepala : Normosefali, deformitas (-), krepitasi (-) Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),bola mata bergerak ke segala arah. Pupil isokor, bulat, diameter 3mm, refleks cahaya (+)/(+) Telinga : Normotia, liang telinga lapang (+)/(+), membran timpani intak (+)/(+) Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, septum nasi di tengah, sekret (-), perdarahan aktif pada cavum nasal anterior (-), massa intranares (-) Mulut : Bibir : Warna tidak pucat dan tidak sianosis Gigi geligi : Gusi berdarah (-) Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis Faring : Arcus faring simetris, tidak hiperemis Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O

Keadaan Spesifik Thoraks: Paru Inspeksi : Statis: dinding dada asimetris, kanan lebih cembung. Dinamis: dinding dada kanan tertinggal, tidak ada retraksi iga. Palpasi : Stem fremitus paru kanan melemah. Perkusi : Pekak pada paru kanan, sonor pada paru kiri. Auskultasi: vesikuler paru kanan melemah, rhonki - / -, wheezing -/-. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Linea Aksilaris Anterior Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS V linea aksilaris anterior sinistra (kesan : jantung terdorong ke kiri) Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler , murmur (-), gallop (-).

Keadaan Spesifik Abdomen Inspeksi : tampak datar Palpasi : teraba supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), hepar & lien tidak teraba membesar Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-), shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus 6x/ menit Ekstremitas Atas : Akral hangat, CRT< 2 detik, jari tabuh -, sianosis perifer -, edema - Bawah : Akral hangat, CRT< 2 detik, jari tabuh -, sianosis perifer -, edema -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Toraks PA Cor: CTR 50%. Aorta tidak melebar. Jantung tampak terdorong ke sisi kiri sejauh linea aksilaris anterior sinistra. Trakea terletak ditengah. Tampak perselubungan homogen, menutupi struktur paru kanan setinggi ICS II dengan permukaan atas cembung curiga tumor. Tidak terdapat infiltrat pada paru kiri. Sinus kostofrenikus kiri lancip. Diafragma mendatar. Tulang-tulang & jaringan lunak dinding dada kanan sebagian tidak tampak, dada kiri kesan baik. Kesan: Efusi Pleura Hemitoraks Dekstra, Susp Tumor Paru Dekstra. Saran: CT Scan Thoraks

Diagnosis KErja Tumor Paru Kanan jenis Adenokarsinoma T3NxM1a (efusi pleura)

Penatalaksanaan Non Medikamentosa: Bed Rest, O2 2 lpm Diet makan biasa IVFD RL 500 cc / 12 jam makro Rencana punksi pleura Medikamentosa: Ceftriaxone 2x1 gr (IV) MPS 2 x 62,5mg (IV) Ranitidin 2 x 50 mg (IV)  

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam

KAnker paru Tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma) Karakteristik klinis penderita kanker paru : lebih banyak pada laki-laki, umur > 40 tahun & perokok Karakteristik tumor atau diagnosis: jenis terbanyak adenokarsinoma & staging penyakit yang sudah lanjut yaitu stage III & IV

EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGI

PATOFISIOLOGI

PROSEDUR DIAGNOSTIK Deteksi Dini Kanker Paru ((Skrining) Golongan Risiko Tinggi (GRT) Bukan GRT dengan gejala batuk kronik, sesak napas, batuk darah, berat badan turun Foto toraks, sitologi sputum & bronkoskopi Diagnostik & terapi penyakit paru non kanker Semua hasil (-) Ada hasil yang (+) Curiga kanker paru Re-skrining 4- 6 bulan Teruskan prosedur diagnostik kanker paru Teruskan prosedur diagnostik kanker paru Golongan Risiko Tinggi: Laki-laki, usia > 40 tahun, perokok Paparan industri tertentu Dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak napas, nyeri dada & berat badan menurun

PROSEDUR DIAGNOSTIK Anamnesis Pemeriksaan Jasmani Gambaran Radiologis Keluhan utama & perjalanan penyakit Keluhan akibat metastasis di luar paru & keluhan tidak khas lain Anamnesis Pemeriksaan secara menyeluruh & teliti. Pemeriksaan toraks, pembesaran KGB, metastasis ke organ lain (perabaan hepar, funduskopi & fraktur pada tulang) Pemeriksaan Jasmani Penentuan stage sistem TNM. Foto Toraks PA/Lateral, CT Scan Toraks, Bone Scan, Bone Survey, USG Abdomen, CT otak, PET & MRI Gambaran Radiologis Bronkoskopi, Biopsi aspirasi jarum, Aspirasi Jarum Halus, Biopsi lain. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA), Transbronchial Lung Biopsy (TBLB), Transthorasic Needle Aspiration (TTNA), Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB), Torakoskopi medik, Sitologi sputum Pemeriksaan Khusus

JENIS HISTOLOGIS

STAGING Staging Tumor Nodul Metastasis IA T1a T1b N0 M0 IB T2a IIA N1 IIB T2b T3 (>7 cm) IIIA T3 T4 N2 IIIB Sebarang T N3 IV Sebarang N M1a M1b Tn. S/66 th Tumor Paru Dekstra Jenis Adenokarsinoma (T3NxM1a) Stage IV

Kategori TNM Kanker Paru International Staging System For Lung Cancer 2007 Tumor Primer To : Tidak tampak lesi atau tumor primer. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan sel ganas) Tis : Karsinoma in situ T1 : Ukuran terbesar tumor primer ≤ 3 cm tanpa lesi invasi intrabronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris T1a : ukuran tumor primer ≤ 2 cm T1b : ukuran tumor primer > 2 tetapi ≤ 3cm T2 : Ukuran terbesar tumor primer > cm tetapi ≤ 7 cm, invasi intrabronkus dengan jarak lesi ≥ 2cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura viseral T2a : ukuran tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 5cm T2b : ukuran tumor primer > 5 cm tetapi ≤ 7 cm T3 : Ukuran terbesar tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, menempel pleura mediatinum, perikardium. Lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal karina tanpa keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer. T4 : Ukuran tumor primer sebarang tetapi telah melibatkan atau invasi ke mediastinum, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring, esofagus, vertebral body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor primer (ipsilateral).

Kategori TNM Kanker Paru Metastasis ke Kelenjar getah bening (KGB) No : Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening Nx : Metastasis ke kelenjar getah bening mediastinal sulit dinilai dari gambaran radiologi N1 : Metastasis ke kelenjar getah bening peribronkus dan/atau hilus, intrapulmonari ipsilateral N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina N3 : Metastasis ke kelenjar getah bening peribronkila, hilus, intrapulmonari, mediastinum kontralateral dan/atau KGB supraklavila M : Metastasis ke organ lain Mo : Tidak ditemukan metastasis Mx : Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi M1a : Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi perikardium M1b : Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, ginjal atau KGB leher, aksila, suprarenal dll)

TAMPILAN

PENGOBATAN Pembedahan Radioterapi Kemoterapi Targeted therapy Pembedahan kuratif  KPKBSK stadium I &II Combine modality therapy pembedahan KPBKSK stadium IIIA dengan kemoterapi neoadjuvan Pembedahan paliatif  ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat Pembedahan Terapi kuratif  bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA Terapi paliatif  unfavourable group (PS < 70, Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan, Fungsi paru buruk) Radioterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor & performance status > 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO Kemoterapi Inhibitor reseptor epidermal growth factor (EGFR-TKI) Monoclonal antibody Targeted therapy

PENGOBATAN Dugaan Kanker Paru Anamnesis Pemeriksaan Jasmani Pemeriksaan Lab Awal Foto Toraks PA/Lateral CT Scan Toraks Pemeriksaan Histopatologi Keterangan: Konsensus PDPI, Bukittinggi 2005 Jika kemoterapi tidak dapat diberikan atau EGFR mutasi +, maka TKI (Erlotinib atau Gefitinib diberikan dengan evaluasi 2 bulan ) Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK) Stage IV Sembarang T, Sembarang N, M1a,b Kemoterapi Paliatif atau Tyrosine Kinase Inhibitor

Evaluasi hasil pengobatan Konsensus Bangka 2009: Kemoterapi cukup diberikan 4 siklus jika menunjukkan hasil menetap (stabile disease) Evaluasi dilakukan terhadap: - Respons subyektif: penurunan keluhan awal - Respons semisubyektif: perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan - Respons obyektif - Efek samping obat   Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan prinsip RECIST: 1. Respons komplit (complete response, CR) evaluasi tumor hilang 100% & keadan ini menetap lebih dari 4 minggu. 2. Respons sebagian (partial response, PR)  pengurangan ukuran tumor > 50% tetapi < 100%. 3. Menetap {stable disease, SD)  ukuran tumor tidak berubah atau mengecil > 25% tetapi < 50%. 4. Tumor progresif (progresive disease, PD)  terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain.

PENATALAKSANAAN PADA EPG

PENATALAKSANAAN PADA EPG Terapi Paliatif  mengatasi keluhan akibat volume cairan & meningkatkan kualiti hidup penderita. Torakosentesis berulang atau jika perlu, Pemasangan water sealed drainage (WSD), Pada kasus tertentu harus dilakukan Pleurodesis (memasukkan bahan tertentu ke rongga pleura), Intervensi bedah dilakukan jika semua usaha telah dilakukan & gagal.

PROGNOSIS Penyebab kematian pada kanker paru Berdasarkan autopsi 100 pasien kanker paru yang meninggal selama tahun 1990 – Februari 2011 Tumor Metastase 26 Tumor Pimer Paru 4 Beban Tumor 30 Sepsis 8 Pneumonia 12 Infeksi 20 Hemoperikardium 6 Metastase Miokardium 3 Metastase Liver 3 Komplikasi Metastase 18 Perdarahan Paru 12 Emboli Paru 12 Kerusakan alveolar difus 7 Komplikasi Paru 31

PROGNOSIS berdasarkan Staging kanker

PROGNOSIS berdasarkan usia & jenis kelamin

Kesimpulan & saran Kesimpulan: Kanker paru sebagian besar ditemukan pada stadium yang sudah lanjut. Kebiasaan merokok berkaitan erat dengan insidens kanker paru. Penegakkan diagnosis & penatalaksanaan KPKBSK membutuhkan sarana yang tidak sederhana. Efek samping kemoterapi, merupakan alasan pasien menolak untuk diobati. Saran: Deteksi dini kanker paru pada subyek dengan risiko tinggi perlu dilakukan secara rutin. Pemberantasan kebiasaan merokok diperlukan sebagai pencegahan utama kanker paru. Diperlukan peningkatan sarana kesehatan di RS untuk membatu penemuan dan penatalaksanaan kasus kanker paru secara cepat dan terarah. Dukungan keluarga dibutuhkan untuk meningkatkan kepatuhan pasien menjalankan kemoterapi.

Daftar pustaka Jusuf A, Syahruddin E, Wibawanto A, Icksan GA, Juniarti. Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil. Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia., ed. Anwar J, Syahruddin E. PDPI, Jakarta. 2011. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. Respons dan toleransi pasien adenokarsinoma paru stage III dan IV untuk pemberian kemoterapi dengan rejimen paclitaxel (PAXUS) plus carboplatin. J Respir Indo 2010;30(2):105-111. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir CritCare Med 2000; 162: 1987-2001.9 Jablons D. Management of the pleural effusions. In: Perry MC editor. American society of clinical oncology educational book. Alexandria : ASCO; 2004.p.481-7. Burrows CM, Mathews WC, Colt HG. Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions. Chest 2000; 104: 73-8. Sallach SM, Sallach JA, Vasquez E, Schultz I, Icvak P. Volume of pleural fluid required for diagnosis of pleural malignancy. Chest 2002; 122: 1913-7. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58(Suppl II): ii29-ii38. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-7.19. Journal of respiratory diseases: Managing malignant pleural effusions. Available at:htth://www.findarticles.com/p/articles/m_mOBSO/is_4_22/ai_7469962. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Haggins CB, Johnoni DM, Namaswang M, et al. Malignant pleural mesothelioma: Evaluation with CT, MR imaging and PET. Radiographics 2004; 24: 105-19. Schneider DB, Clary-Macy C, Challa S, Sasse KC, Merrick SH, Hawkins R, et al. Positron emission tomography with f18-fluorodeoxyglucose in the staging and preoperative evaluation of malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 128-33. Charles S. Dela Cruz, Lynn T. Tanoue, Richard A. Matthay. Lung Cancer: Epidemiology, Etiology, and Prevention. Clin Chest Med 2013 Dec. Nichols L, Saunders R, Knollmann FD. Causes of death of patients with lung cancer. Arch Pathol Lab Med 012 Dec;136(12):1552-7.

Terima Kasih