LAPORAN KASUS Contusio Cerebri dengan Fraktur Os Zygomatikum OLEH : ViNI FARDILA H1A 010 028   PEMBIMBING : dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed, Sp,S

Pendahuluan Cedera kepala merupakan kontak fisik yang diakibatkan olah transfer energi yang tiba-tiba (energi mekanis, thernal, elektrikal, kimia, atau radiasi) atau hilangnya panas atau oksigen secara tiba-tiba Trauma kepala merupakan penyebab kematian dan kecacatan pada dewasa muda (< 24 tahun) Trauma kepala dapat terjadi pada semua usia, lebih sering terjadi pada kelompok usia 15-24 tahun Laki-laki > wanita

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama : Tn. D Usia : 19 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Sembalun, Lombok Timur Suku : Sasak Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar No. RM : 57 44 45 MRS : 24 Februari 2016 Tanggal pemeriksaan: 26 Februari 2016

SUBJECTIVE Keluhan Utama : Penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari RSUD Selong dengan Cedera Otak Sedang. Pasien datang ke IGD RSUP NTB karena dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas pada tanggal 23/02/2016 (pukul 07.00 wita). Pasien dikeluhkan pingsan selama tiga jam. Tidak ada riwayat sadar diantara pingsan. Pasien tabrakan tunggal motor, jatuh di atas trotoar dan kepala terbentur tanpa menggunakan helm. Pasien mengeluh nyeri kepala, mual atau muntah dan kejang disangkal. Penglihatan dan pendengaran menurun juga disangkal pasien, namun hidung terasa tersumbat dan sulit untuk mencium bau. Keluarga pasien mengaku bahwa nafsu makan pasien baik, BAK dan BAB tidak bermasalah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, Riwayat kejang dan panas tinggi juga disangkal pasien. Riwayat trauma sebelumnya disangkal pasien.   Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini.  

Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat- obatan tertentu.  Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien merupakan seorang murid SMA kelas II , pekerjaan sehari- hari dirumah membantu orang tua. Tidak ada riwayat mengkonsumsi alkohol sebelumnya.

OBJEKTIF Status Generalis Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : GCS E3V4M5 Kesan sakit : Sedang Vital Signs Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat Frekuensi nafas : 20 x/ menit Suhu : 36,8 ºC

Status Lokalis Kepala Anemis : (-) Ikterus : (-) Sianosis : (-) Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Edema : (-) Nyeri tekan kepala : (-) Massa : (-) Hematom : (-)

Thorax Inspeksi: Bentuk & ukuran: normal, simetris Gerakan dinding dada simetris Permukaan dinding dada: jejas (-), papula (-), petechiae (-),massa (-). Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-) Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.

Palpasi: Pengembangan dinding dada simetris Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-) Perkusi: Paru-paru Perkusi sonor di semua lapang paru Jantung Batas kanan → ICS 2 parasternal dekstra Batas kiri → ICS 5 midklavikula sinistra

Auskultasi

Abdomen : Inspeksi : distensi (-), jejas (-), massa (-) Auskultasi : bising usus (+) kesan normal Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas

Status Neurologis GCS : E3V4M5 Kepala : Posisi normal Penonjolan (-) Jejas  (-)

Nervus Cranialis N. I (olfaktorius) : tde N. II (optikus) :

N. III, IV dan VI Celah kelopak mata Ptosis : -/- Exophthalmus : -/- Posisi bola mata : orthoforia ODS Pupil Ukuran/bentuk : Ø 3/3 mm bulat Isokor/anisokor : isokor Refleks cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+) - Gerakan bola mata Paresis : baik ke segala arah Nistagmus : tidak ada

N. V3 → normal N. V (Trigeminus) N. V2 → normal Sensibilitas : N. V1 → normal N. V2 → normal N. V3 → normal Motorik : inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) normal Refleks dagu/masseter : normal Refleks kornea : normal

N. VII (fasialis) :

N. VIII (Auditorius) : Pendengaran : Normal Tes Rinne/Weber : tde Fungsi vestibularis : tde N. IX, X (Glodsofaringeus, Vagus) : Posisi arkus faring (istirahat/AAH) : Normal Refleks menelan/muntah : Normal Pengecap 1/3 lidah bagian posterior : tde Suara : normal Takikardia/bradikardia : (-)

N. XI (Accecorius) : Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: normal Mengangkat bahu: normal N. XII (Hypoglosus) : Deviasi lidah : (-) Fasikulasi : (-) Atrofi : (-) Tremor : (-) Ataksia : (-)

Leher Meningeal Sign : Kaku kuduk (-) Tanda Brudzinski I (-) Tanda Brudzinski II (-) Kernig’s sign : (-) Kelenjar lymphe : pembesaran KGB (-) Palpasi : frekuensi 84 x/menit, reguler Auskultasi : bruit (-) Kelenjar tiroid : struma (-)

Abdomen Refleks kulit dinding perut : Normal Kolumna Vertebralis Inspeksi : normal Pergerakan : normal Palpasi : nyeri (-) Perkusi : normal

Refleks Fisiologis Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Patella : +2/+2 Achilles : +2/+2 Refleks patologis Hoffman : (-/-) Trommer : (-/-) Babinsky : (-/-) Chaddock : (-/-) Gordon : (-/-) Schaefer : (-/-) Oppenheim : (-/-)

Klonus Lutut : (-) Kaki : (-) Sensibilitas Eksteroseptif : Nyeri → Normal Suhu → tde Raba halus → Normal Proprioseptif : Rasa sikap → normal Nyeri dalam→ tde Fungsi kortikal: Diskriminasi→ tde Stereognosis→ tde

Pergerakan Abnormal yang Spontan : Tic (-), tremor (-) Gangguan Koordinasi Tes jari hidung : Normal Tes pronasi dan supinasi : Normal Tes tumit : Tde Gangguan Keseimbangan : Tde Gait : Tde

Pemeriksaan Fungsi Luhur : Reaksi emosi : Normal/stabil Intelegensia : Normal Fungsi bicara : Normal Fungsi Psikomotorik : Normoaktif Fungsi Psikosensorik : Normal

Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan CT scan kepala tanggal 25/02/2016 Tampak fraktur pada zygoma kiri , dinding anterior dan medial sinus maxilaries kiri + haematosinus maxilaries kiri Tak tampak area hipodens –hiperdens abnormal pada parenchyma otak Tak tampak perdarahan intracranial Tak tampak massa Sulci- sulci tampak menyempit System ventrikel menyempit Tak tampak deviasi midline struktur Orbita kanan kiri normal Kesan fraktur pada zygoma , dinding anterior medial + hematosinus maxilaries sinistra dan edema serebri , tak tampak perdarahan intracranial.

RESUME Pasien merupakan rujukan dari RSUD Selong dengan Cedera Otak Sedang. Pasien datang ke IGD RSUP NTB karena dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas pada tanggal 23/02/2016 (pukul 07.00 wita). Pasien dikeluhkan pingsan selama tiga jam. Tidak ada riwayat sadar diantara pingsan. Pasien tabrakan tunggal motor, jatuh di atas trotoar dan kepala terbentur tanpa menggunakan helm. Pasien mengeluh nyeri kepala, mual atau muntah dan kejang disangkal. Penglihatan dan pendengaran menurun juga disangkal pasien, namun hidung terasa tersumbat dan sulit untuk mencium bau. Keluarga pasien mengaku bahwa nafsu makan pasien baik, BAK dan BAB tidak bermasalah.

Riwayat kejang dan panas tinggi juga disangkal pasien Riwayat kejang dan panas tinggi juga disangkal pasien. Riwayat trauma sebelumnya disangkal pasien. Pada pemeriksaan TD 110/70 mmHg, reflex fisiologis (++/++), reflex patologis (-/-). Pada pemeriksaan penunjang Laboratorium WBC 21,42 x 103 /uL dan pada CT scan didapatkan fraktur pada zygoma , dinding anterior medial + hematosinus maxilaries sinistra dan edema serebri.

ASSESSMENT Diagnosis klinis : Laki-laki 19 tahun, penurunan kesadaran selama 3 jam, post trauma dengan GCS E3V4M5 Diagnosis topis : serebri Diagnosis etiologi : cedera otak sedang Diagnosis sekunder : fraktur os zygoma sinistra

PLANNING TERAPI Farmakologi IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2gr/hari (iv) Inj. Piracetam 3gr/8jam(iv) Inj. Citicholin 250gr/8jam (iv) Inj ketorolak 3% 1amp/ 8jam (iv) Inj ranitidin 1amp/8jam (iv) Non farmakologi Tirah baring Kepala pasien diposisikan pada posisi 30 derajat, kepala dan dada pada satu bidang Pertahankan normotermi Cegah konstipasi Kontrol nyeri

Planning Diagnosis MMSE ( Mini Mental State Examination) Monitoring Keluhan, tanda vital, GCS (glasgow coma Scale), status neurologis Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam  

PEMBAHASAN DAN CLINICAL REASONING Cedera otak traumatis merupakan kerusakan otak, yang disebabkan oleh kekuatan fisik eksternal, yang dapat mengakibatkan berkurangnya kesadaran , yang mengakibatkan penurunan kemampuan kognitif atau fungsi fisik. Brain Injury Association of America mendefinisikan cedera otak traumatis (TBI) sebagai suatu perubahan fungsi otak, atau adanya bukti lain dari patologi pada otak, yang disebabkan oleh kekuatan eksternal.

Berdasarkan akibat yang ditimbulkan pada cedera kepala diklasifikasikan menjadi dua mekanisme atau tahapan, yaitu cedera primer (primary insult) dan cedera sekunder (secondary insult). Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat dilihat sebagai berikut: Minimal = simple head injury GCS = 15 (normal) Kesadaran baik Tidak ada amnesia Dapat disertai gejala : mual,muntah, sakit kepala, vertigo. CT-Scan normal

Cedera kepala ringan GCS 13 - 15 Penurunan kesadaran ≤ 10 menit Amnesia pasca cedera kepala kurang dari 1 jam Dapat disertai gejala : mual,muntah, sakit kepala, vertigo. CT-Scan normal  Cedera kepala sedang GCS = 9 – 12 Penurunan kesadaran >10 menit tetapi ≤ 6 jam Amnesia pasca cedera selama < 7 hari Dapat /tidak ditemukan defisit neurologis CT-Scan abnormal

Cedera kepala berat GCS = 5 – 8 Penurunan kesadaran > 6 jam Amnesia pasca cedera > 7 hari Ditemukan defisit neurologis CT-Scan abnormal Kondisi Kritis - GCS 3-4 - hilang kesadaran >6 jam - ditemukan defisit neurologis

Tinjauan pustaka

Definisi Cedera otak traumatis merupakan kerusakan otak, yang disebabkan oleh kekuatan fisik eksternal, yang dapat mengakibatkan berkurangnya kesadaran , yang menghasilkan sebuah penurunan kemampuan kognitif atau fungsi fisik. Brain Injury Association of America mendefinisikan cedera otak traumatis (TBI) sebagai suatu perubahan fungsi otak, atau adanya bukti lain dari patologi pada otak, yang disebabkan oleh kekuatan eksternal.

Fisiologi otak berdasarkan hukum Monro-Kellie Susunan saraf pusat (SSP) terdiri dari 8% cairan serebrospinal, 12% volume darah, dan 80% jaringan otak dan medulla spinalis. Ruangan ini bersifat konstan jika ada peningkatan volume pada salah satu komponen terjadi pendesakan pada komponen lain  diimbangi dengan pengurangan volume pada komponen lainnya. Bila kompensasi ini telah terlewati maka akan terjadi peningkatan tekanan di dalam kepala. Jika peningkatan tekanan terjadi berlebihan herniasi

Tekanan intrakranial normal adalah 5-20 cmH2O atau 3-15 mmHg Tekanan intrakranial normal adalah 5-20 cmH2O atau 3-15 mmHg. Tekanan intrakranial adalah tekanan arteri rerata (MAP) – tekanan perfusi serebral ( cereberal perfusion pressure/ CPP). CPP normal adalah 50-70 mmHg. CPP normal dapat dipertahankan bila MAP 50-150 mmHg (autoregulasi serebral).

Patofisiologi cedera otak traumatis

Konkusio serebri Gerakan akselerasi dan deselerasi  tegangan dan perlukaan akson sehingga menyebabkan penurunan kesadaran singkat < 6 jam  concusi Etiologi  gangguan fungsi RAS sesaat akibat gerakan rotasi pada brainstem Terjadi gangguan fisiologi bukan struktural

Kontusio serebri Perdarahan parenkimal fokal yang disebabkan karena cidera otak yang bergerak melewati permukaan dalam otak Biasanya di lobus frontal dan temporal, daerah patah tulang Perdarahan bisa terjadi pada daerah benturan (coup) atau kontralateral lesi (kontra coup) Bisa terjadi perdarahan intraserebral akibat robekan pembuluh darah karena gaya rotasi

Perdarahan intrakranial Merupakan penimbunan darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak. Hematoma intrakranial bisa terjadi karena cedera atau stroke. Perdarahan karena cedera biasanya terbentuk di dalam pembungkus otak sebelah luar (hematoma subdural) atau diantara pembungkus otak sebelah luar dengan tulang tengkorak (hematoma epidural).

Robeknya A. Meningia media Robeknya “Bridging vein”   EPIDURAL HEMATOM SUBDURAL HEMATOM Robek Robeknya A. Meningia media Robeknya “Bridging vein” Gejala klinik Interval lucid, hemiparese/plegia yang terjadi kemudian, pupil anisokor, serangan kejang fokal, TIK meningkat, refleks babinski yang terjadi kemudian. Sefalgia kronik progresif, penurunan kesadaran yang semakin memburuk hemiparesis, hemihipestesia, epilepsi fokal, papil edema, Hiperrefleks, Babinski +, TIK meningkat Letak lesi Letaknya diantara os. Kranii-duramater Letaknya antara arachnoid-duramater. Gambaran Ct- Scan Hiperdens Biconveks Hiperdens Lesi bulan sabit. Tatalaksana Konservatif EDH < 1 cm dengan defisit neurologis minimal dan tidak ada tanda herniasi GCS > 8 Ketebalan < 15 mm dan MLS < 5 mm Operatif EDH volume > 30 cc Tanda herniasi dan GCS < 9 Indikasi operasi SDH Ketebalan > 10 mm atau midline shift (MLS) > 5 mm segera dievakuasi tanpa memperhatikan GCS Ketebalan < 10 mm atau MLS < 5 mm dilakukan evakuasi jika GCS turun 2 point dari GCS awal MRS Pupil anisokor atau fixed dan dilatasi ICP > 20 mmgHG

Minimal simple head injury GCS = 15 (normal) Kesadaran baik Tidak ada amnesia Dapat disertai gejala : mual,muntah, sakit kepala, vertigo. CT-Scan normal tirah baring, kepala ditinggikan 300 istirahat dirumah kontrol ke rumah sakit bila ada tanda-tanda perdarahan epidural

Cedera kepala ringan GCS 13 - 15 Penurunan kesadaran ≤ 10 menit Amnesia pasca cedera kepala kurang dari 1 jam Dapat disertai gejala : mual,muntah, sakit kepala, vertigo. CT-Scan normal  Tirah baring headup 30 Observasi di RS 2 hari Keluhan hilang  mobilisasi Simptomatis  antimuntah, analgetik dan antivertigo Antibiotika (atas indikasi)

Cedera kepala sedang GCS = 9 – 12 Penurunan kesadaran >10 menit tetapi ≤ 6 jam Amnesia pasca cedera selama < 7 hari Dapat /tidak ditemukan defisit neurologis CT-Scan abnormal cedera otak sedang dan berat terapi umum : ABC, terapi cairan, jaga keseimbangan gas darah terapi khusus: medikamentosa, atasi peningkatan TIK, simptomatis,antibiotik, antiepilepsi, operasi (dengan indikasi) rehabilitasi

Cedera kepala berat GCS = 5 – 8 Penurunan kesadaran > 6 jam Amnesia pasca cedera > 7 hari Ditemukan defisit neurologis CT-Scan abnormal Kondisi Kritis - GCS 3-4 - hilang kesadaran >6 jam - ditemukan defisit neurologis

Penatalaksanaan Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat dan perbaiki Airway Patensi saluran nafas Adakah suara nafas tambahan Obstruksi ? Breathing Oksigenasi efektif Rate dan depth, gerakan dada, sianosis Circulation Apakah perfusi adekuat Pulse rate dan volume, warna kulit, capillary return, perdarahan, tekanan darah Disability Apakah ada kecacatan neurologis GCS, pupil dan motorik Exposure Cidera organ lain ? Jejas, deformitas, gerakan ekstremitas, perintah atau rangsang nyeri

Pengelolaan konservatif untuk mengurangi TIK antara lain : Oksigen ventilasi Pemberian Manitol Balance cairan dan elektrolit Meninggikan kepala Pemeberian antibiotika Pemberian Nutrisi yang Adekuat Pemberian Phenytoin

DAFTAR PUSTAKA Werner, C; Engelhard. 2007. Revierw Article: Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. Vol. 99 (1). p 4–9. Winarno, Igun; Pujo J. L; Harahap, M. S. 2010. Pengelolaan Trauma Susunan Saraf Pusat).. Vol 2 (1). p 52-69. Sjamsuhidajat , S ; Karnadihardja , W. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Third edition ; p 946-947 Sylvia A. Price , Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. EGC. Jakarta Valeria C. Scanlon Tina Sanders. 2006. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi. EGC. Jakarta Guyton, Arthur C ; Hall, John E. 2006.. In : Textbook of Medical Physiology. Eleventh edition; chapter 82. p 1034-1035. Head Injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Infants, Children and Adults. NICE Clinical Guidelines, No. 56. National Collaborating Centre for Acute Care (UK). London: National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2007 McGuire, LC. The Epidemiology of Traumatic Brain Injury. National Center for Injury Prevention and Control Centers for Disease Control and Prevention. 2011 Injury prevention and control: traumatic brain injury. Centers for Disease Control and Prevention, 2012. http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury Konsensus Nasional : Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Medula Spinalis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2006

Terimakasih