LAPORAN KASUS LETAK SUNGSANG Cendhy G Ersedyabhakti Pembimbing : dr. H. Handy Wiradharma, Sp.OG LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD Abdul Wahab Sjahranie FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MULAWARMAN 2016

Latar Belakang

Letak sungsang  keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri Angka kejadiannya 3-4% dari seluruh kehamilan Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam, Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya. Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Tahun 1990  90% bedah sesar

Kasus

Identitas Pasien SUAMI Nama : Ny. MZ Usia : 32 tahun Agama : Islam Suku : Banjar-Bugis Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Loa Bakung MRS : 8 Maret 2016 SUAMI Nama : Tn. Yn Usia : 52 tahun Agama : Islam Suku : Kutai Pendidikan : Sarjana Pekerjaan : PNS Gol. 3 Alamat : Loa Bakung

Anamnesis Keluhan Utama : Perut terasa kencang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang mengeluhkan perutnya terasa kencang. Sebelumnya pasien juga memiliki keluhan keluarnya darah yang bercampur lender saat siang harinya. Setelah itu keluhan perut kencangnya tersebut berkurang hingga akhirnya muncul kembali saat ini. Lalu akhirnya pasien mendatangi BPS, dari BPS langsung dirujuk ke RSUD AWS dengan alasan saat diperiksa di BPS janin letak sungsang dengan alasan untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pergerakan janin (+). keluar air (+) warna keruh. Keluhan mual (-), muntah (-), nyeri perut (-) dan demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Pasien tidak pernah mengalami kehamilan melintang pada kehamilan sebelumnya. 2. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak mengetahui ada keluarga yang memiliki riwayat kehamilan sungsang. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi pada keluarga disangkal.

Riwayat Menstruasi Usia Menarche : 11 tahun Lamanya haid : 7 hari Jumlah darah : 2-3 kali ganti pembalut/hari Hari pertama Haid Terakhir : 09-6-2015 Taksiran Persalinan : 16-3-2016 Status Perkawinan Perkawinan pertama Lamanya menikah : 4 tahun Menikah pertama usia : 27 tahun

Riwayat Obstetri Riwayat Kontrasepsi No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Penolong Persalinan JK/ BB Keadaan anak skrng 1 2012 Rumah Sakit Aterm Normal Dokter P/2800 gr Sehat 2 Hamil Ini Riwayat Kontrasepsi Pasien sempat menggunakan kontrasepsi jenis suntik 3 bulan kombinasi selama 3 tahun.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6 Berat Badan : 62 kg Tinggi Badan : 154 cm Tekanan Darah : 110/70 mmHg Frekuensi Nadi : 94x/menit Frekuensi Nafas : 20x/menit Suhu : 36C, aksiler

Head/neck Anemis (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-), Pupil isokor 3mm/3mm. Deviasi Septum nasi (-), nafas cuping hidung (-). Gangguan pendengaran (-/-). Mulut pucat (-). Pembesaran KGB leher (-) Thorax Cor I = iktus kordis tidak terlihat Pal = Iktus teraba di ICS V 2 cm lateral mid clavicula line sinistra Per = Ba-ka: parasternal line dextra; Ba-ki: ICS V 2 cm lateral midclavicula line sinistra A = murmur (-), gallop (-), S1 S2 tunggal reguler Pulmo I = bentuk normal, gerakan nafas simetris dextra/sinistra Pal = fremitus suara simetris dextra/sinistra Per = sonor di kedua lapangan paru Aus = vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) wheezing(-/-) Abdomen Tampak cembung memanjang, linea nigra (+), hepar dan lien tidak dapat diraba. Bising usus (+) kesan normal Ekstremitas Akral hangat, Edema superior (-/-), Edema inferior (-/-), petekie (-) Refleks Patella : kesan normal

Status Obstetrik Inspeksi : Cembung dan membesar dengan arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi Palpasi : Tinggi fundus uteri 31 cm Leopold I : kepala Leopold II : teraba anggota gerak di sebelah kiri, punggung di kanan Leopold III : Teraba Bokong Leopold IV : sudah masuk PAP His : 3x dalam 10 menit durasi tiap his 35-40 detik Auskultasi : Denyut jantung janin : 132 kali/menit setinggi pusat kanan Vaginal toucher: Pembukaan lengkap, teraba kaki di vulva, ketuban (-) mekonium

Diagnosis Kerja G2P1A0 Gravid 37-38 minggu + Janin tunggal hidup intrauterine + Letak Sungsang + In Partu

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis G2P1A0 Gravid 37-38 minggu + Janin tunggal hidup intrauterine + Letak Sungsang + In Partu

Lembar Observasi

LEMBAR OBSERVASI DI RUANG MAWAR NIFAS Waktu Observasi Planning 08/ 03/ 2016 16.15 Pasien datang dari IGD KU : Tampak sakit sedang Keluhan utama : Perut terasa kencang HPHT : 09-06-2015 Pemeriksaan Fisik & Ginekologi: Kesadaran : Komposmentis Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, N: 94 x/menit kuat angkat, RR: 20 x/menit, t: 36,50C DJJ : 132 x/menit, His: 3x/10’35-40”, TFU: 31 cm, TB: 154 cm, BB: 62 kg VT: Pembukaan lengkap, teraba kaki di vulva, ketuban (-) mekonium Mengambil sampel darah untuk diperiksa. Lapor dr Sp.OG: Drip oksitosin 5 unit dalam RL 500 cc Lakukan pimpinan meneran 16.20 Lahir bahu dengan bantuan Manuver Lovset Lahir kepalaManuver Mauriceau SmellieVeit Bayi lahir spontan letak sungsang Jk: laki-laki A/C: +/- B/P : 2700gr/46cm Pro oksitosin 1 amp 16.35 TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit kuat angkat, RR: 20 x/menit, t: 36,10C Plasenta belum lahir Robekan perineum (+) karena episiotomi Inj. oksitosin 1 amp 16.50 Plasenta lahir oleh bantuan manual, lahir tidak lengkap Drip oksitosin 2 ampul dalam RL 500 cc Rencana USG

Hasil USG

Tinjauan Pustaka

Jenis Letak Sungsang Secara Garis Besar Presentasi Bokong (frank Breech)  50- 70% Presentasi Bokong kaki Sempurna (complete breech) 5-10% Presentasi kaki tidak sempurna & presentasi kaki (incomplete or footing)  10-30%

Tanda dan Gejala Etiologi Faktor risiko Prematuritas multiparitas kelainan uterus kelainan bentuk uterus Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus seperti malformasi CNS, Prematuritas multiparitas hamil kembar hidramnion hidrosefalus plasenta previa panggul sempit Tanda dan Gejala kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, gerakan lebih hanyak dibagian bawah.

Pemeriksaan Fisik Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas, Bila : bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari . Bokong dapat mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong.

Pemeriksaan Penunjang USG dan atau MRI Taksiran berat janin penilaian volume air ketuban konfirmasi letak plasenta jenis presentasi bokong keadaan hiperekstensi kepala kelainan kongenital Foto Rontgen (bila perlu) Menentukan posisi tungkai bawah Konfirmasi letak janin serta fleksi kepala Menentukan adanya kelainan bawaan anak Taksiran berat janin

Diagnosis Banding Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka

Leopold  masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam letak sungsang  didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. letak mukajari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveolar tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga.

Penatalaksanaan

Dalam Kehamilan Kehamilan 28-30 minggu  mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG. Jika tidak ada kelainan pada hasil USGdilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) Kontraindikasi : Panggul sempit Perdarahan antepartum Hipertensi Hamil kembar Plasenta previa Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). ; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus

Bishop Score Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor

Jika gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, kerugiannya  narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar

Pada Persalinan

Bracht Manual Aid Breech Extraction Zachtuchni Andros Sectio Caesaria

Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. Didapatkan distosia Umur kehamilan: Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu) 5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk. 6. Komplikasi kehamilan dan persalinan: Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini

Bracht

Manual Aid 4. Cara Bickhenbach 2. Cara Mueller 1. Cara Klasik 3. Cara Lovset 4. Cara Bickhenbach kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Lanjutan 1. Cara Mauriceau 2. Prague Terbalik 4. Cara Naujoks Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 3. Cunam Piper Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis.

Breech Extraction 1. Ekstraksi Kaki 2. Ekstraksi Bokong

Komplikasi Dari faktor ibu Dari faktor bayi: Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. Infeksi karena manipulasi Trauma persalinan

Prognosis Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat lepasnya placenta sebelum kepala lahir Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin Aspirasi  presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) atau bokong kaki tidak sempurna (incomplete or footling), tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.

Pembahasan

Anamnesis TEORI KASUS LETAK SUNGSANG Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Riwayat Penyakit Sekarang Perut kencang-kencang. Disertai keluarnya darah bercampur lendir dari liang kemaluan. Pergerakan janinnya sejak usia masih dirasakan. Dominan pergerakannya di perut bagian bawah dan sisi kiri hingga sekarang. Riwayat Menstruasi Menarche : 11 tahun. Lama haid : 7 hari. Jumlah darah haid : 2-3 kali ganti pembalut. Hari pertama haid terakhir : 09-06-2015 Taksiran persalinan : 16-03-2016

Pemeriksaan Fisik TEORI KASUS LETAK SUNGSANG Leopold ditemukan : Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas, Bila : bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari . Bokong dapat mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi Antropometri: BB : 62 kg, TB : 154 cm. Kesadaran : CM Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 94 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36 ºC, aksiler Status Generalisata dalam batas normal STATUS OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI Inspeksi: Cembung dan membesar dengan arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi Palpasi: TFU : 31 cm. Leopold I: Teraba kepala Leopold II: Punggung janin terletak di kanan ibu. Leopold III: Teraba bokong Leopold IV: Sudah masuk PAP His : 3 x/10’ durasi 30-35” Auskultasi: DJJ: 132 kali/menit, terdengar jelas setinggi pusat kanan VT: Pembukaan lengkap, teraba kaki di vulva, selaput ketuban (-) mekonium.

Pemeriksaan Penunjang TEORI KASUS LETAK SUNGSANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak Skor Zachtuchni Andros Arti nilai : ≤ 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam >5 : dilahirkan pervaginam. Darah Rutin Leukosit: 21.500 / mm3 Hemoglobin: 12,8 gr % Hematokrit: 37,4 % Trombosit: 233.000 / mm3 Bleeding Time: 3 menit Clotting Time: 9 menit Kimia Darah GDS: 117 mg/dl Ureum: 20,2 mg/dl Creatinin: 0,6 mg/dl Paritas: Multigravida (1) Pernah letak sungsang : Tidak (0) TBJ: 3100 gr (2) Usia kehamilan: 36-37 minggu (2) Station: -3 (0) Pembukaan serviks: lengkap (2) Total Skor Zachtuchni Andros pada pasien ini adalah 7. USG ABDOMEN Tidak dilakukan

Tatalaksana TEORI KASUS LETAK SUNGSANG Letak Sungsang Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvik atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. Didapatkan distosia Umur kehamilan Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu) Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk. Komplikasi kehamilan dan persalinan: Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini Pada pasien ini dilakukan persalinan pervaginam Lahir bahu : dengan bantuan Manuver Lovset Lahir kepala: dengan bantuan Manuver Mauriceau SmellieVeit karena skor Zachtuchni Andros nya 7.   PENATALAKSANAAN POSTPARTUM Cefadroxyl 2x500 mg tab Biosanbe 2x1 tab Pct 3x500 mg tab Methergin 3x1 tab