Langkah – langkah Audit medis PRODI ILMU KESEHATAN & FAKULTAS RMIK PERTEMUAN 7 Dr.Noor Yulia MM PRODI ILMU KESEHATAN & FAKULTAS RMIK

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN Mahasiswa mampu menguraikan langkah-langkah audit , identifikasi permasalahan dalam perbaikan, upaya dalam menerapkan perbaikan, dan tindak lanjut perbaikan Mahasiswa mampu menguraikan langkah – langkah yang dilakukan dalam melakukan audit idan pemecahan masalah dalam audit pelayanan kesehatan

PENDAHULUAN Audit atau pemeriksaan Audit  klinik  adalah  salah  satu  bagian  dari  manajemen  mutu  pelayanan  medis. Dalam arti luas audit bermakna evaluasi terhadap suatu organisasi, sistem, proses, atau produk. Audit dilaksanakan oleh pihak yang kompeten, objektif, dan tidak memihak, yang disebut Auditor . Tujuan audit adalah untuk melakukan verifikasi subjek dari audit telah dilaksanakan atau berjalan sesuai dengan standar, regulasi, dan praktik yang telah disetujui dan diterima

Sumber data Dalam audit klinis, sumber data yang digunakan umumnya adalah rekam medis pasien , baik dari rawat jalan maupun rawat inap Rekam medis merupakan sumber data yang paling baik di rumah sakit meskipun banyak memiliki kelemahan misal pengisian rekam medis tidak lengkap

5 LANGKAH AUDIT Langkah 1 : mempersiapkan audit Langkah 2 : memilih kriteria Langkah 3 : mengukur tingkat kinerja Langkah 4 : melakukan perbaikan Langkah 5 : mempertahankan perbaikan

Langkah 1 : mempersiapkan audit a. Melibatkan pengguna pelayanan Survey kepuasan pelanggan Laporan insiden / kejadian Cerita / rumor pasien atau kelompok tertentu Observasi langsung Percakapan langsung

b. Memilih topik terdapat bukti adanya Keluhan pasien dengan angka komplikasi yang tinggi __> masalah serius apakah terdapat standar pelayanan klinis pada topic yang dipilih apakah terdapat standar / panduan pelayanan klinis terhadap topic trsebut dilihat apakah masalah yag terjadi memiliki peluang unuk dapat dirubah apakah topic yang dipilih memiliki peluang untuk dapat dirubah apakah permasalahan teb merupakan rioritas organisasi contoh : dari hasil survey kepuasan pelanggan , topic yang dipilih adalah keterlambatan visit dokter

Pemilihan topik audit merupakan langkah awal yang penting dalam audit medis. Pemilihan topik audit dapat ditentukan dari Rapat komite medis, Rapat komite medis dengan direksi rumah sakit, Maupun mekanisme lain yang melibatkan komite medis. Kebiasaan yang berlaku adalah memprioritaskan kasus-kasus dengan ciri –ciri : high   volume, high   risk,   dan High cost. Dapat   pula  ditambahkan   dalam   daftar   kriteria   tersebut  beberapa   kondisi   lain   misalnya  kerawanan   terhadap  complain,  problem  prone,  masukan  dari  direksi,  dan  data  penyimpangan  lain.   Topik   audit   selain   merupakan   diagnosis   juga   dapat   merupakan   prosedur   tertentu,   misalnya   sectio  caesaria,   apendiktomi,   tonsilektomi,   dan   lain-­‐lain.  

c. menentukan tujuan : yaitu memperbaiki , meningkatkan , memastikan atau merubah kebijakan contoh : untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dalam hal visite dokter yang dikeluhkan maka : dibuat standar untuk memperbaiki kinerja dokter memastikan kehadiran doker , merubah kebijakan pembayaran jasa berdasarkan visite dokter

d. membentuk struktur organisasi dengan membuat program audit yang terstruktur : ada struktur organisasi , uraian tugas , program kerja dll dimana tim yang dibentuk mempunyai auditor yang berkualitas Komite medis membuat  tim untuk melaksanakan audit. Tim ini sebaiknya diketuai oleh  ketua  subkomite  mutu  dan  beranggotakan  dokter  dengan  reputasi  yang  baik   dirumah sakit tersebut. Selain  para   dokter, Tim audit sebaiknya juga beranggotakan perekam Medis dalam   jumlah yang Cukup karena sebagian besar pengumpulan   data nanti akan bersumber dari rekam medis. Tentukan  juga  jumlah  sampel  (misal  100  kasus  terakhir) atau saran cakupan Waktu (semua  kasus  tiga  bulan  terakhir).    

e. mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan untuk audit kemampuan klinis , kemampuan manajerial , metode audit , analisa data dll f. mendorong dan mendukung partisipasi staf dalam audit komitmen dan keterlibatan staf sangat menentukan keberhasilan audit

Langkah 2 : memilih kriteria Menetapkan kriteria apa yang dapat diukur secara objektif Struktur : Apa yang dibutuhkan : peralatan , fasilitas fisik , jumlah, struktur organisasi, ketrampilan SDM , dll Proses : apa yang diharapkan : assessment , komunikasi , terapi , dokumentasi , dll Hasil : apa yang diharapkan : kepuasan pasien , biaya yang efisien dll Menyusun kriteria yang valid Dapat diukur , Berdasarkan bukti ( standar akreditasi ) dan berhubungan dengan aspek penting dalam pelayanan , Menetapkan tingkat kinerja ( standar) Tingkat kinerja = standar adalah criteria dan target yang harus dicapai, berbasis bukti Contoh : 100% assessment ulang dilakukan setiap hari selama perawatan

Penetapan Kriteria dan Standar Penetapan kriteria dan standar ini tidak harus selalu mengacu pada standar yang sudah ada. Bila rumah sakit telah mempunyai panduan praktek klinis (dulu sering  disebut standar pelayanan  medis) atau clinical pathway, maka kriteria dan standar dapat diambil  dari dokumen tersebut. Kriteria adalah bukti yang diperlukan dan harus ada bahwa pasien telah diberi pelayanan pada taraf seoptimal mungkin. Standar adalah baku nilai yang menjelaskan kriteria tersebut. Usahakan membuat kriteria dan standar mulai dari input, proses, dan output.   Dapat juga  kriteria  dibuat  mulai   Audit klinis dengan tujuan Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis,

Langkah 3 : mengukur tingkat kinerja ( standar) a. Perencanaan pengumpulan data : Agar data yang dikumpulkan tepat dan memang hanyak yang diperlukan maka perlu detail Kelompok pasien yan g akan diaudit Professional kesehatan yang terlibat Jangka waktu Contoh : untuk audit assessment ulang pasien rawat inap maka diperlukan data catatan medis seluruh pasien rawat inap dalam jangka waktu beberapa bulan terakhir

b. Metode pengumpulan data : perhitungan jumlah sampel ,jumlah pasien dalam periode waktu tertentu contoh : menentukan besar sampel yaitu Jika jumlah pasien/ kasus yang di audit perbulan adalah 50 , maka seluruhnya dipakai Jika jumlah pasien ≥ 50 maka jumlah sampel adalah 50 Cara mengambil sampel menggunakan sistematik random sampling Contoh mengambil sampel : menggunakan systematic randam sampling Contoh : jumlah sampel perbulan 150 , maka sampel diambil dengan cara 150 / 50 = 3 ,jadi satu sampel diambil setiap kelipatan 3 sampai didapat sebanyak 50 sampel dan jika dikehendaki , jumlah sampel dapat diperbesar Penanganan data dengan melakukan pengolahan data , analisisa data, dan melihat aspek legal dan etisnya Data yang telah dikumpulkan kemudian di olah , dan dianalisa dengan membandingkan antara data yang berhasil dikumpulkan dengan standar yang telah dibuat. Contoh : dari hasil analisa data didapatkan informasi bahwa pasien yang tidak dilakukan assessment ulang setiap hari sebesar 20%

 pengumpulan  data pada audit bisa retrospektif (dari rekam medis) maupun prospektif (pengamatan langsung).   Bias  pada  penelitian  prospektif  tentu  lebih  mudah  terjadi  karena  klinis tahu  sedang  diamati  untuk  audit.   Dengan  demikian,  studi  retrospektif  melalui  berkas  rekam medis lebih disukai. pengumpulan   data   dapat   menjadi   pekerjaan   yang   melelahkan   dan  menjemukan. Data tidak akan menjadi informasi apabila data tersebut tidak bisa menjawab secara spesifik permasalahan yang mengemuka. Oleh sebab itu, kriteria dan standar yang telah disusun pada langkah selanjutnya perlu dirumuskan menjadi pertanyaan yang spesifik.   Contoh dari kriteria dan standar di atas, yaitu pemeriksaan darah rutin pada kelompok kriteria penegakan diagnosis dapat diubah menjadi pertanyaan  spesifik sebagai berikut: “Apakah pemeriksaan darah rutin dilakukan dalam rangkaian pemeriksaan pasien?”. 

Langkah 4 : melakukan perbaikan Identifikasi perbaikan Penghalang : pemahaman yang kurang , moral yang rendah , komunikasi buruk , budaya , consensus tidak diperoleh Menerapkan perbaikan dengan pendekatan secara sistematis

Analisis  data Analisa data adalah bagian yang cukup rumit dan krusial dalam audit medis. Analisis data harus dilakukan oleh dokter yang berkompeten Perlu dimulai dengan pemeriksaan silang analisis penyimpangan.   Analis harus memastikan bahwa penyimpangan yang dicatat oleh petugas data (asisten) adalah benar penyimpangan,bukan sekedar kesalahan pencatatan. Walaupun  bukan  merupakan penelitian, analisis harus dimulai dengan analisis populasi. Diharapkan sampel populasi yang diambil sudah menggambarkan populasi.  Setelah  langkah‐langkah  tersebut  dilakukan,  mulailah  dengan  melihat  dan  menganalisis  penyimpangan

Langkah 5 : mempertahankan perbaikan Lakukan pemantauan dan evaluasi Re audit Memelihara dan memperkuat perbaikan

AUDIT MEDIS Definisi audit medis : Kementerian Kesehatan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan no.755/MENKES/PER/IV/2011 tentang penyelenggaraan komite medik rumah sakit adalah : sebagai upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya dan dilaksanakan oleh profesi medis Tujuan audit medis terkait dengan upaya peningkatan mutu dan standarisasi adalah tercapainya pelayanan prima di rumah sakit.

Tujuan dilakukannya Audit Medis Kegiatan audit medis dilakukan untuk : mengevaluasi mutu pelayanan medis, untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medis, untuk melakukan perbaikan-perbaikan upaya pelayanan medis sesuai dengan kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis.

Pelaksanaan Audit Medis Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan, pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit. Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus

Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis. Audit medis dilakukan dengan : mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).

Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari: kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit. Dalam pengertian audit medis tersebut di atas, rumah sakit, komite medik atau masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).

Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu : sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit; sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki; sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan / modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.

Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara perorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus

Langkah -langkah pelaksanaan audit medis sebagai berikut: a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit. Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit. Pemilihan topik bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di rumah sakit (misalnya : thypus abdominalis),   penggunaan obat tertentu (misalnya: penggunaan antibiotik), tentang prosedur atau tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomial di rumah sakit, tentang kematian karena penyakit tertentu, dan lain-lain. Pemilihan topik ini sangat penting, terutama : memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di rumah sakit

adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. contoh di rumah sakit kasus typhus abdominalis cukup banyak dengan angka kematian cukup tinggi  Hal ini tentunya menjadi masalah  dan ingin dilakukan perbaikan. Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis.

Penetapan standar dan kriteria. Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang dipilih typhus abdominalis maka perlu ditetapkan : prosedur pemeriksaan, diagnosis dan pengobatan typhus abdominalis. Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra bestari (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua level standar dan kriteria yaitu Must do : merupakan absolut minimum kriteria dan Should do : merupakan tambahan kriteria hasil penelitian yang berbasis bukti.

c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit. Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus yang akan diaudit dalam kurun waktu tertentu, misalnya dari bulan Januari sampai Maret. selama 3 bulan tersebut ada 200 kasus maka 200 kasus tersebut yang akan dilakukan audit

d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisis. Misalnya dari 200 kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar maka 20 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.

e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria. Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke 20 kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya: bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang penyimpangannya terhadap standar adalah “acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang acceptable). Sisanya yang 5 kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai “defisiensi”. Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari rumah sakit pendidikan.

f. Menerapkan perbaikan. Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima kasus yang deefisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari “blaming culture”. Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya.

G. Rencana reaudit. Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6 (enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan untuk mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer group) dapat memilih topic yang lain. Hasil reaudit seharusnya lebih baik daripada hasil audit sebelumnya karena reaudit dilakukan setelah implementasi perubahan dilakukan. Apabila hasilnya sama saja,analisis dan perencanaan perubahan perlu  diperbaiki  lebih  lanjut.  

Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan no.755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 2. Keputusan Menteri Kesehatan no.496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit (Telah dicabut dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan no.755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit).

Komunikasi   yang elegan antara pelaksana audit dan sejawatnya  sangat  menentukan keberhasilan tahap perencanaan dan  implementasi  perubahan  ini. Para klinisi mungkin  akan tersinggung apabila audit mengatakan kepada   mereka, Penatalaksanaan demam dengue kita masih jelek  karena penyimpangan pada penegakan diagnosis terjadi pada lebih dari separuh kasus.” Sebagai  gantinya, pemimpin audit dapat mengatakan  hasil tersebut dengan kalimat lebih positif yang  bermakna  kurang  lebih  sama seperti misalnya, “Kita  masih  perlu  bekerja  sama  untuk  meningkatkan  ketelitian   pada   sempurnanya   penegakan   diagnosis   demam   dengue   yang   dicapai   baru   mendekati  separuh  kasus.”    .  

KESIMPULAN sesuai uraian di atas Audit Medis merupakan gabungan proses yang melibatkan tim yang kompeten,  dilakukan  secara  sistematis, dianalisis  sesuai  perkembangan  keilmuan  terkin bertujuan  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan. Audit medis sebaiknya dapat secara rutin dilakukan sebagai salah satu tugas rutin para klinisi dalam mempertanggungjawabkan mutu pelayanan klinisnya di rumah sakit.