OSTEOSARCOMA Nursing Care Th. Ratna Indraswati, SKp, MKep

Osteogenic Sarcoma (Osteosarcoma) tumor ganas pada tulang1 keganasan tulang yang terjadi sebagai tumor sarcomatosa primer dalam suatu bagian dengan pertumbuhan yang cepat2 a cancerous (malignant) bone tumor that usually develops during the period of rapid growth that occurs in adolescence, as a teenager matures into an adult3

Insidensi Lebih sering pada anak ± 11 kasus/1.000.000 anak remaja ± 2-3 kasus/1.000.000 bukan remaja Insiden puncak usia 10-25th Rata-rata terdiagnosis usia 15th; L:P=1,5:1 Terhitung >10% dari semua kanker pada organ padat ± 30% terjadi setelah usia 40th.

Etiology & Risk Factors Penyebab pasti: tidak diketahui Risk factors: Paget’s disease Ollier’s disease Multiple exostoses Osteochondromas Retinoblastoma Terapi radiasi tulang dosis tinggi Terjadi umumnya pada usia < 20th (this suggests a relationship between rapid bone growth and risk of tumor formation) Lifestyle (for adulth): Unhealthy diet (high-fat, low-fiber, etc.). Not enough exercise Habits—smoking and drinking alcohol. (Lifestyle-related risk factors have little or no significance to childhood cancer)

Predileksi Near the ends of the long bones, especially around the knees The area of bone with the fastest growth rate. Upper arm (near the shoulder). Meskipun demikian dapat pula terjadi pada tulang lainnya

Manifestasi Klinik (1) Keluhan pada awalnya tidak jelas dan intermitten, secara bertahap meningkat Pada awalnya dapat teraba massa non-pain, merupakan gejala yang sering ditemukan Gejala lainnya adalah: Nyeri Penurunan fungsi (keterbatasan gerak) Fraktur patologis.

Manifestasi Klinik (2) Nyeri: mulanya ringan berlangsung sebentar seringkali berhub dg injuri minor selanjutnya nyeri meningkat sebagai nyeri tumpul, lokal nyeri biasanya tidak meningkat dg aktivitas atau menurun dengan istirahat tetapi dapat meningkat pada malam hari Nyeri saat mengangkat beban (jika tumor pada lengan) Nyeri jarang berespon thdp analgetik sederhana tetapi memerlukan analgetik narkotik untuk menghilangkannya.

Patofisiologi Kanker terjadi ketika sel-sel pada suatu bagian tubuh (termasuk tulang) tumbuh tidak terkontrol. Pembelahan dan pertumbuhan sel-sel normal mengikuti pola normal, tetapi pada sel kanker tidaklah demikian. Sel kanker terus tumbuh dan merusak sel lain yang normal. Kadang-kadang sel kanker ini lepas dan menjauhi dari tumor dan menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui blood or lymph system.

Kemudian sel kanker ini singgah di tempat yang baru dan membentuk tumor baru. Seperti kanker lainnya, osteosarcomas juga dapat menyebar, baik ke tulang yang lainnya, ke otot, tendon dan lemak, atau ke paru dan organ internal lainnya. Proses ini disebut sebagai metastasis (American Cancer Society, 2007).

Patofisiologi Tumor tulang dapat bersifat tumor primer (berasal dari tulang itu sendiri) atau tumor metastase (berasal dari sebuah tumor pada bagian tubuh lainnya). Tumor tulang primer (yang muncul dari tulang itu sendiri), dapat berasal dai kartilago (chondogenic), tulang (osteogenic), kolagen (collagenic), dan sel-sel sumsum tulang (myelogenic).

Tumor primer dapat memecah tulang (atau disebut osteolysis) yang akan melemahkan tulang, dan mengakibatkan tulang mudah patah. Tulang normal yang berdekatan dengan tumor berrespon terhadap tekanan tumor dengan mengubah pola normalnya dalam remodeling. Permukaan tulang menjadi berubah dan contour tulang pada area dimana tumor tumbuh, menjadi membesar.

Tumor tulang malignant (osteosarcoma) ini menginvasi dan mendestruksi jaringan yang berdekatan dengan tulang dengan cara mengeluarkan/memproduksi substansi yang meningkatkan resorpsi tulang atau dengan mengganggu/menghambat suplai darah ke tulang.

Seiring dengan pertumbuhan kanker yang progresif maka sel kanker merusak jaringan tulang normal yang terdekat dengannya dan melemahkan tulang itu sendiri. Lemahnya struktur tulang ini hingga ia tidak mampu lagi menahan stress saat digunakan maka seringkali menyebabkan terjadi fraktur patologis

Kasus Tn. TH 15 tahun Laki-laki Islam 1 SMA Depok

Riwayat Kesehatan (1) 5 bulan SMRS klien jatuh terduduk, nyeri  pada sendi proksimal femur dekstra. Klien berobat ke alternatif di urut namun tidak ada perbaikan. 1 bulan SMRS, bagian proksimal femur dekstra mulai bengkak, nyeri semakin meningkat, berobat ke RSF dan dikatakan oleh klien bahwa menurut dr tidak apa-apa. 1 minggu SMRS seluruh kaki kanan bengkak, nyeri , tidak bisa berjalan dan digerakan. Kemudian bengkak pecah dan mengeluarkan nanah.

Riwayat Kesehatan (2) 27/10/08 dirawat di bag ortopedi: osteomielitis. 12/11/08 dilakukan operasi: diagnosa preoperasi: coxitis dd/ tumor proximal femur dextra. diagnosa postop: primary bone tumor proximal femur dextra suspek malignant dilakukan biopsi. Keluhan utama (saat pengkajian 25/11/08): Nyeri femur kanan (skala 4-5), meningkat bila terjadi pergerakan Mual

Pemeriksaan Fisik (1) TD: 110/70; N: 100; P: 18; S: 39 BB: ?; TB: ?; IMT: ?; LILA: ? Kesadaran: CM Kepala: simetris, lesi Θ, benjolan Θ, nyeri Θ Mata: simetris, exoplatmus Θ, strabismus Θ; retinoblastoma Θ; penglihatan baik; conjunctiva anemis  Hidung: tak Mulut: mukosa lembab, stomatitis Θ, kotor Telinga: tak Leher: tak

Pemeriksaan Fisik (2) Dada: Ø L:AP: 1:2; pengembangan dinding dada equal; vesikuler; ronchi Θ/Θ; wheezing Θ/Θ; BJ I-II Normal; galop Θ; murmur Θ; tachicardia  Abdomen: simetris, permukaan lunak, distensi ; nyeri Θ; BU  normoactif; massa Θ; bab di tempat tidur, konstipasi Θ, nyeri Θ Genital: cateter Θ; lesi Θ; edema scrotum Θ; bak 4-5 x/hari, kuning, jernih Integumen: teraba panas; kering, scaling ; luka pada femur dextra, 17x3 cm, pus , jahitan telah di lepas, nodul  ditepian luka, kemerahan, edema ,

Pemeriksaan Fisik (3) Ekstremitas: Permukaan femur dextra teraba keras, skin traksi  dg beban dikurangi dari 5 kg ke 3 kg; akral hangat, pulse , kulit kering, scaling  Kaki kiri: edema  di ankle-dorsalis pedis; akral hangat, pulse , kulit kering Kedua tangan: tak

Psikososiospiritual Iritabel Berinteraksi dg klien lain Berkomunikasi dg orang tua Berkomunikasi dg staf jika distimulasi Tidak tampak kunjungan dari saudara kandung/teman Aspek spiritual belum dikaji Cemas orang tua terkait diagnosis dan rencana amputasi

Diagnostik (1) Tgl Pemeriksaan Hasil 4/11/08 Biakan kuman dari darah negatif 5/11/08 Pus kultur 1 pseudomonas aeruginosa 28/11/08 Pus kultur 2 17/11/08 Biopsi (PA) osteosarcoma 18/11/08 Toraks cor & pulmo dbn Pelvis pelvis normal; dislokasi caput femoris dextra Femur osteomielitis proximal femur bilateral

Diagnostik (2) MRI Pelvis/Hip Joint Dextra, 25/11/08: Tampak masa tumor luas di proximal femur subcapital yg menyangkat kontras inhomogen, disertai dg nekrosis intratumoral dan destruksi tulang di proximal femur ukuran ± 11x18x10 cm dan menunjukan ekstensi dari 1/3 tengah femur sampai daerah gluteal disertai dg luksasi caput femoralis dari acetabulum serta edema perifokal luas termasuk juga pada jaringan otot disekitar tumor dan jaringan lunak subkutan. Selain itu tampak terlihat abnormalitas lebih lanjut pada struktur tulang dan soft tisue serta organ-organ pelvis minor lainnya, terutama tak terlihat adanya limfadenopati atau acites.

Diagnostik (3) 24/11 25/11 26/11 30/11 2/12 Hb 9.8 10.4 7.4 Ht 29 Leukosit 12.4 13.500 Trombosit 194 Eritrosit 3.29 LED 60.0 Albumin 2.14 2.44 2.63 Na 121

Terapi Paracetamol (K/P) Cipro 2 x 500 mg Ketorolac 3 x 30 mg Meloxicam 1 x 1 Imunos 1 x 1 Diet TKTP Skin traksi BB dikurangi dari 5 ke 3 kg

Diagnosa Nyeri b.d. invasi langsung tumor ke jaringan lunak, pembedahan dan kemungkinan progresivitas penyakit. Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia, nausea. Resiko perluasan infeksi b.d. penurunan imunitas/pertahanan primer. Risiko kekurangan volume cairan b.d. hipermetabolik Kecemasan orang tua b.d. diagnosis dan rencama amputasi. Kecemasan anak b.d. luka lama sembuh dan kronisitas penyakit

Intervensi

Atasi nyeri Reassessment nyeri: onset, durasi, intensitasnya Atur posisi yang nyaman. Berikan periode istirahat diantara aktivitas terapeutik Stabilisasi posisi ekstremitas kanan saat mereposisi/mengganti linen Lakukan management nyeri non farmakologi: Distraksi: music th/, reading Guided imagery Relaksasi Kolaborasi th/ ketorolac 3 x 30 mg; meloxicam 1x1

Tingkatkan mobilitas fisik Latihan ROM pasif pada kaki kanan. Latihan ROM aktif pada ekstremitas sehat. Latihan penguatan otot tricep. Nilai & perbaiki penggunaan trapeze yg benar. Penkes pentingnya mobilisasi/efek immobilisasi

Tingkatkan nutrisi Kaji makanan yang disukai/tidak disukai. Pelihara hygene oral. Berikan diet TKTP + ekstra putih telur. Beri makan porsi kecil tapi sering Berikan makanan suplemen tinggi kalori, protein & vit C. Dorong orang tua agar membantu klien saat makan. Penkes manfaat/pentingnya nutrisi

Cegah/atasi perluasan infeksi Observasi tanda perluasan infeksi dan suhu tbh. Cuci tangan sebelum/sesudah kontak dg klien. Batasi pengunjung dan hindari kontak dg org lain yang sedang infeksi. Rawat luka 2 x sehari. Monitor kadar leukosit. Lakukan pus kultur dan evaluasi hasilnya. Kolaborasi th/ antibiotik sesuai hasil uji resistensi

Cegah risiko defisit cairan Observasi I & O Observasi suhu tubuh Observasi drainage luka Observasi tanda dehidrasi Observasi hasl lab elektrolit Tingkatkan intake cairan po ± 2500 ml/hari Kolaborasi ivfd (jika diperlukan)

Catatan Perkembangan, 3/12/08 Subyektif: Nyeri  , meningkat dg pergerakan Obyektif: Kesadaran: CM TD: 110/70; N: 88; P: 20; S: 38 Skala 2-3 Perilaku protectif  Conjunctiva anemis Θ Mukosa mulut lembab, bersih, stomatitis Θ Luka femur dextra: pus  minimal, nodul multiple  ditepian luka, vesikel  di area laterodistal luar sebagian erosi dg drainage serosa, scaling , femur dextra teraba keras, kemerahan Skin traksi  kaki kanan, BB 3 kg Edema di ankle dan dorsalis pedis sinistra berkurang Status NVD: akral hangat, pulse , cappilary refill < 3dtk, sensasi  ADL dg dibantu Hasil lab 2/12/08: Hb: 7.4 Alb: 2.63 Leukosit: ? LED: Elektrolit:

Analisa: Nyeri Gg mobilitas fisik Perub nutrisi kurang Resiko perluasan infeksi Risiko kekurangan volume cairan Kecemasan orang tua Kecemasan anak

Kultur Luka

Cara Bersihkan luka dg NaCl, buang debris dari luka dengan cara irigasi/dibersihkan Keringkan perlahan/hati-hati NaCl dari luka dg kasa steril Swab luka dg merotasi ujung swab sekitar 1 cm pada area luka yang terbuka sekitar 5 detik ATAU Swab dg cara zig-zag melintasi dasar luka sebanyak 10 titik

Foto Osteosarkum paha dextra

Gbr. Osteosarkum paha dextra