LAPORAN KASUS Senin, 08 Agustus 2016 PPDS Jaga: dr. Puspa, dr.Duma, dr. Rispan, dr.BenBen PPDS Orientasi : dr. Yati, dr. Mila, dr. Hendra, dr. danil DPJP: dr. Pandiaman Pandia, Sp.P (K). Diagnosis Sementara: Efusi pleura terlokalisir sinistra ec Susp tumor paru kiri

Identitas Pasien Nama : Tn. SS. Umur : 55 Tahun. Jenis Kelamin : Laki-laki. Pekerjaan : Pegawai pabrik kertas. Suku : Batak. Agama : Kristen protestan Alamat : Jl. Pemuda Belakang Parapat Girsang BB : 45 Kg. TB : 165 cm. BMI : 16,52 (underweight).

Anamnesis  Laki-laki 55 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 bulan yang lalu, memberat dalam 1 bulan ini. Sesak napas terutama bila aktivitas atau batuk kuat. Riw. Sesak napas (-). Riw. Napas berbunyi (-). Napas berbunyi (-).  Batuk (+) sejak 3 bulan yang lalu, berdahak (+), sebanyak ± ½ sendok teh, konsistensi encer, warna putih, tidak berbau.  Batuk darah (-), riwayat batuk darah (+) 2 minggu yang lalu sebanyak 1 kali berupa bercak merah bercampur dahak.  Nyeri dada kiri (+) sejak 1 bulan yang lalu, memberat dalam 2 minggu ini. Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke punggung belakang, serta bertambah nyeri bila beraktivitas dan batuk kuat.

Anamnesis...  Demam (-). Riwayat demam (-).  Sakit dan sulit menelan (-), Suara serak (-).  Penurunan nafsu makan (+) diikuti dengan penurunan berat badan ± 5 kg dalam 1 bulan terahir.  Riwayat merokok (+), 40 tahun, 36 btg/hari (IB: 1440, Berat), paparan biomas 30 tahun.  Riwayat keluarga penyakit tumor (-), Riw. HT(-), Riw. DM(-).  Riwayat OAT bulan agustus 2016 ini yang diminum selama 1 minggu dari dokter umum setempat berdasarkan klinis. Os tidak melanjutkan OAT karena dihentikan oleh dokter umum tersebut dan dirujuk ke RSUD P. Siantar.  Os sebelumnya dirawat selama 1 hari di RSUD P. Siantar karena sesak napas, tetapi selama perawatan di RSUD P. Siantar keluhan os tidak ada perbaikkan akhirnya Os dirujuk ke RSUP HAM untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Vital Sign Di IGD RSUP HAM Kesadaran : CM. TD : 130/70 mmHg. Nadi : 92 x/menit, reguler, t/v cukup. RR : 26 x/menit. Temp : 36,8 0 C axilla SaO2 : 98% Vas : 4-5.

Kepala : Deformitas (-) Mata/telinga/hidung/mulut: Dalam batas normal Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), tek.vena jugular R+2 cm H2O Toraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Anterior Asimetris, ketinggalan bernapas pada dada kiri, venectasis (-), venacollateral (-). SF ki<ka, kesan kiri melemah Expansi dinding dada asimetris Redup di lap. Atas sampai bawah paru kiri. SP: menghilang dilap. Atas sampai bawah paru kiri. ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Posterior Asimetris, ketinggalan bernapas pada dada kiri, venectasis (-), venacollateral (-). SF ki<ka, kesan kiri melemah Expansi dinding dada asimetris Redup di lap. Atas sampai bawah paru kiri. SP: menghilang dilap. Atas sampai bawah paru kiri. ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Pemeriksaan Fisik Di IGD RSUP HAM...

Abdomen : BU (+) Hepar / lien / Renal : tidak teraba. Ekstremitas Atas : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing finger (-/-), nicotine staining (-/-), edem (-). Bawah : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing finger (-/-), Edem (-/-).

Laboratorium PK di RSUPHAM tgl Jenis Pemeriksaan HasilRujukan Hb (HGB) 12,8 g%13,2 – 17.3 Leukosit (WBC) 9,990 x 10 3 /mm³4,5-11,0 Eritrosit (RBC) 4,41 x 10 6 /mm³4,20-4,87 Hematokrit 38,00 %43 – 49 Trombosit (PLT) 577 x 10³/mm³ Neutrofil absolut 6,86 x 10³/µL Limfosit absolut 1,90 x 10³/µL Monosit absolut 1,00 x 10³/µL Eosinofil absolut 0,19 x10³/µL0-0.1 Basofil absolut 0,04 x10³/µL0-0.1 KGD ad random 133,00 mg/dl<200 BUN/Ureum/Kretinin 10/21/0,66 mg/dL8-26/<50,/0.70-1,20 Na/K/Cl 138/3,7/106 mEq/L /3,6-5,5/ KESAN : Anemia, Trombositosis

Laboratorium PK di RSUPHAM tgl Jenis Pemeriksaan HasilRujukan D-dimer 800 Procalcitonin0,11< 0,05

Laboratorium PK di RSUPHAM tgl Jenis Pemeriksaan HasilRujukan Analisa Gas Darah : pH 7,4507,35-7,45 pCO2 23, mmHg pO2 178, mmHg Bikarbobat (HCO3) 16, mmol/L Total CO2 16, mmol/L Kelebihan Basa (BE) - 6,2(-2) – (+2) mmol/L Saturasi O2 100, % KESAN : Alkalosis metabolik kompensasi penuh dengan hiperoksemia.

Foto Thoraks di RSUD P. Siantar PosisiPA InspirasiInspirasi maksimal Iga anterior memotong diaf pd iga ke- 7 Iga posterior memotong diaf pd iga ke - 9 Paparan radiasi Cukup TrakeaDitengah KlavikulaNormal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur SkapulaTidak Superposisi TulangTidak tampak fraktur ParuTampak konsolidasi homogen di lapangan atas sampai bawah paru kiri. JantungCTR sulit dinilai DiafragmaSudut kostofrenikus kiri tumpul. Sudut kostofrenikus kanan lancip Diafragma kiri sulit dinilai. Diafragma kanan dome shape.

Foto Thoraks di RSUP HAM... PosisiPA InspirasiInspirasi maksimal Iga anterior memotong diaf pd iga ke- 7 Iga posterior memotong diaf pd iga ke - 9 Paparan radiasi Cukup TrakeaDitengah KlavikulaNormal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur SkapulaTidak Superposisi TulangTidak tampak fraktur ParuTampak konsolidasi homogen di lapangan atas sampai bawah paru kiri. JantungCTR sulit dinilai DiafragmaSudut kostofrenikus kiri tumpul. Sudut kostofrenikus kanan lancip Diafragma kiri sulit dinilai. Diafragma kanan dome shape.

PosisiLateral Tampak Perselubungan homogen di anterior Foto Thoraks di RSUP HAM...

Kesan : Sinus Takikardi. EKG di RSUP HAM

Proef Punctie di RSUP HAM Dilakukan proof functie di ICS V linea axilaris anterior sinistra, tekanan (+), cairan (+), warna serous keruh.

Analisa Kimia Cairan Pleura Tgl. 08/08/2016 RSUP HAM Jenis PemeriksaanSatuanHasil WarnaKuning keruh Total Proteing/dL4,6 LDHU/L2138 GlukosaMg/dL155 Ph8 Jumlah sel WBC2,464 Jumlah sel RBC0,013 Hitung Jenis Sel MN sel%90,8 PMN sel%9,2

USG ThoraksTgl. 08/08/2016 RSUP HAM Trans lienalis view: tampak hipoekoik. Kesan efusi pleura terorganisasi. Transversal view ICS V sinistra: tampak gambaran anekoik dan hipoekoik. Kesan cairan dan massa.

Vital Sign Di Ruangan RSUP HAM Kesadaran : CM. TD : 120/80 mmHg. Nadi :112 x/menit, reguler, t/v cukup. RR : 22 x/menit. Temp : 36,5 0 C axilla SaO2 : 98% Vas : 4-5.

Kepala : Deformitas (-) Mata/telinga/hidung/mulut: Dalam batas normal Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), tek.vena jugular R+2 cm H2O Toraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Anterior Asimetris, ketinggalan bernapas pada dada kiri, venectasis (-), venacollateral (-). SF ki<ka, kesan kiri melemah Expansi dinding dada asimetris Redup di lap. Atas sampai bawah paru kiri. SP: menghilang dilap. Atas sampai bawah paru kiri. ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Posterior Asimetris, ketinggalan bernapas pada dada kiri, venectasis (-), venacollateral (-). SF ki<ka, kesan kiri melemah Expansi dinding dada asimetris Redup di lap. Atas sampai bawah paru kiri. SP: menghilang dilap. Atas sampai bawah paru kiri. ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Pemeriksaan Fisik Di Ruangan RSUP HAM...

Abdomen : BU (+) Hepar / lien / Renal : tidak teraba. Ekstremitas Atas : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing finger (-/-), nicotine staining (-/-), edem (-). Bawah : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing finger (-/-), Edem (-/-).

Diagnosis Banding 1. Efusi pleura terlokalisir sinistra ec Susp. tumor paru kiri 2. Efusi pleura terlokalisir sinistra ec TB Paru 3. Efusi pleura terlokalisir sinistra ec pneumonia komunitas. Diagnosis Sementara: Efusi pleura terlokalisir sinistra ec Susp. tumor paru kiri

Terapi di IGD RSUP HAM  Non Farmakologi Tirah baring  Farmakologi  Oksigen 1-2 L/menit  IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit  Inj. Ranitidin 50 mg/iv  Codein 10 mg 3x1 tab  Paracetamol 500 mg 3x1 tab

Terapi di Ruangan RSUP HAM  Non Farmakologi Tirah baring Diet MB 2000 kkal  Farmakologi  Oksigen 1-2 L/menit  IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit.  Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/iv  Codein 10 mg 3x1 tab  Paracetamol 500 mg 3x1 tab

Penjajakan Sitologi Sputum. SitologI cairan pleura Mikrobiologi cairan pleura ADA cairan pleura Mikrobiologi sputum - DS : BTA3x, Bakteri Gram +/-, jamur - kultur sputum: Bakteri/ST, jamur USG Thoraks CT scan Thoraks dengan IV kontras Bronkoskopi Tumor marker Konsul divisi pleura paru Konsul divisi onkologi paru Konsul divisi infeksi paru.

TERIMA KASIH