Tata Laksana Pasien dengan Kasus Multitrauma Ahkob krisnanto

Problem trauma di Indonesia Terlewat/ terlambat diagnosis dan penangananya !!!!

Definition TRAUMA/Injury: Physical damage due to transfer of energy ( kinetic, thermal, metabolic, chemical, electrical, or radiation )

What happens to the patients? Multiple trauma

Ingat : M.I.S.T. M : Mech. of Injury I : Injury Sustained S : Signs (Clinical) T : Therapy

Multiple trauma 25 % trauma abdomen Gejala dan tanda : kadang lambat -------> diagnosis sulit

D P J P ??????

TRAUMA Physik : - Mekanik - Thermis - Elektrik Chemis Biologis : - Bakteri - Virus - Parasit - Fungsi Psikis

Hans von Gersdorf, abad 15 Asmussen et al., 1995

TRAUMA 1. The 5 th leading causes of death 2. The 1st leading cause of death of young adults 3. Approximately 8,000 patients died from trauma annually

II. Dalam beberapa jam I : Kematian OK. Trauma : Dalam beberapa menit I Kerusakan otak berat Kerusakan jantung & vasa-vasa berat Sulit diselamatkan II. Dalam beberapa jam I : - Perdarahan Hypovolemia - Perdarahan ke rongga tengkorak / pericord Kemungkinan dapat diselamatkan III. Dalam beberapa minggu : Sepsis M O F

3. Decrease delayed diagnosis 4. Prevent secondary injury GOAL 1. Recognize different surgical emergencies 2. Learn a correct notion 3. Decrease delayed diagnosis 4. Prevent secondary injury

STEP (Tahap penanganan)

PRIMARY SURVEY A. Airway and C-spine control B. Breathing and ventilation C. Circulation and hemorrhage control D. Disability E. Exposure LIFE THREATENING ???????????? PLAN ??????????????????????????? Re-asassment

SECONDARY SURVEY History of Illnes Phisical Examination Diagnosis Treatment

PRIMARY SURVEY AND SECONDARY SURVEY

FILOSOFI : meringankan penderitaan...., ............. memperpanjang usia

Prioritas evaluasi I . Airway, Breathing, Circulation (ABC). II. Kelainan-kelainan yang potensial mengancam jiwa. III. Mencari kelainan-kelainan yang sering terjadi.

Penanganan Evaluasi awal / Primary Survey : A airway and C-spine B breathing C circulation D disability dan neurologis E exposure

“ A B C “ Clinical history ( Riwayat penyakit) : - Waktu terjadinya trauma. - Mekanisme trauma. A (airway) :- tachypnea, stridor, suara nafas seperti orang berkumur  ada gangguan airway. - Pengelolaan, bila tak ada tanda2 fraktur cervical lakukan tripple maneuver.

LIFE-THREATENING (A-B) 1. Airway obstruction 2. Tension pneumothorax 3. Open pneumothorax 4. Massive hemothorax 5. Pericardiac tamponade 6. Flail chest combined pulmonary contusion

SECURE AIRWAY Assist airway Oral airway, nasal airway, LMA Endotracheal intubation Oral, nasal Surgical airway Cricothyroidotomy Tracheostomy

B (breathing) : - gerakan dinding dada ? , otot- otot pernafasan ? suara nafas ? , dan RR ?. - Apabila RR > 30 x / menit  beri analgetik & O2 nasal  belum ada perbaikan(RR makin meningkat) pasang ET & berikan O2 per ET dan segera periksa AGD, bila PO2< 60 dan PCO2 >55 segera pasang ventilator.

C ( sirkulasi ) : ada tanda-tanda preshock/ shock, penyebabnya ? perdarahan atau non perdarahan. - Beri cairan kristaloid 500 cc secepatnya dan evaluasi, bila hemodinamik membaik teruskan resusitasi cairan, bila tak membaik cari causa lain. - Untuk trauma thoraks paling sering adalah : tensionpneumothoraks atau tamponade cordis.

DEFINISI SYOK Ketidaknormalan sistem peredaran darah /sirkulasi (C) yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan tidak adekuat

JENIS SYOK PADA TRAUMA Syok hipovolemik/hemoragik ---penyebab terbanyak syok pd trauma Syok kardiogenik Syok Obstruktif (Tension pnemothorak) Syok septik Syok neurogenik

RESPON TERHADAP KEHILANGAN DARAH VASOKONSTRIKSI KULIT DAN OTOT DETAK JANTUNG MENINGKAT (TAKIKARDIA) KESADARAN TURUN TEKANAN NADI MENINGKAT TEKANAN DARAH TURUN URIN OUTPUT BERKURANG

PERDARAHAN EKSTERNAL

PERDARAHAN INTERNAL

PENYEBAB SYOK PENYEBAB SYOK

KLASIFIKASI SYOK Kriteria syok Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Darah hilang/cc Darah hilang/% BV Kelas I < 750 < 15 % Kelas II 750-1500 15-30% Kelas III 1500-2000 30-40% Kelas IV > 2000 > 40% NADI < 100 >100 >120 >140 TEKANAN NADI NORMAL/ TURUN TEKANAN DARAH NORMAL RESPIRASI 14-20 20-30 30-40 >35 PRODUKSI URINE >30 CC/JAM 5-15 TIDAK ADA KESADARAN AGAK GELISAH GELISAH BINGUNG LETARGIK CAIRAN PENGGANTI KRISTALOID KRISTALOID + DARAH

MENGHENTIKAN PERDARAHAN Meninggikan ekstremitas Melakukan balut tekan pada perlukaan Torniket?

TORNIKET PERDARAHAN MENGANCAM JIWA BAGIAN DISTAL PERLUKAAN TIDAK MUNGKIN DISELAMATKAN LAGI

RESUSITASI CAIRAN

PERHATIAN!! JANGAN MENUNDA RESUSITASI CAIRAN BILA TANDA-TANDA/GEJALA SYOK TAMPAK DIDUGA

PRINSIP PADA TAHAP AWAL MENGGUNAKAN CAIRAN KRISTALOID (CARIAN RINGER LAKTAT YANG TERBAIK) MENGGANTI PERKIRAAN JUMLAH DARAH YANG HILANG DENGAN CAIRAN KRISTALOID 1:3 (1 ML DARAH DENGAN 3 ML CAIRAN KRISTALOID) MENGGUNAKAN KATETER BESAR 2 JALUR AKSES PEMBULUH DARAH PERIFER JIKA GAGAL (VENA FEMORALIS/JUGULARIS/VENA SEKSI) CAIRAN INFUS DIHANGATKAN UNTUK MENGHINDARI HIPOTERMIA ( SUHU 39 DERAJAT CELCIUS) UNTUK PENGGANTIAN DARAH HARUS SUDAH MELALUI CROSS MATHCING. (PRC/WHOLE BLOOD)

Penanganan sekunder Pantau pengeluaran urin Melakukan pemeriksaan secara teliti dan berulang (eksposure) untuk menemukan kelainan yang lain Memasang CVP jika diperlukan Menentukan tindakan lanjut setelah dilakukan resusitasi awal (evaluasi secara kontinyu)

RESPON TERHADAP CAIRAN (Ringer Laktat 2000 cc / 20-40 cc per kgBB, 10-15 ’) RESPON CEPAT RESPON SEDANG UN RESPON TANDA VITAL KEMBALI NORMAL PERBAIKAN SEMENTARA TETAP MEMBURUK DARAH HILANG 10-20% 20-40% > 40% CAIRAN TAMBAHAN MAINTENANCE PERLU SANGAT PERLU TRANFUSI JARANG SERING SEGERA OPERATIF MENGKIN MUNGKIN SEKALI SANGAT MUNGKIN

when i hear. i am forget when i see. I am remember when i do when i hear ...i am forget when i see ...... I am remember when i do ..... i am understand

JENIS TRAUMA

Korban dengan luka di dada dan leher disertai sesak nafas Dalam hal kecelakaan massal, urutan prioritas korban yang harus dipindah ketempat pertolongan lanjutan : Korban dengan luka di dada dan leher disertai sesak nafas Korban dengan luka di dada atau perut yang disertai perdarahan dalam rongga rongga tersebut Korban dengan luka di perut Korban cedera di kepala Korban cedera di tulang belakang Korban dengan lukabakar >20% Korban dengan patah tulang pinggul, paha dan betis

CIDERA KEPALA Berdasarkan tingkat kesadaran (GCS) : Cidera Kepala Ringan Cidera Kepala Sedang Cidera Kepala Berat

Trauma Kranio Fasial Diagnosis Deformity Ocular Disparity Maloclusion False Motion

Fraktur Maksila Klasifikasi 1. Lefort I 4. Sagital 2. Lefort II 3. Lefort III

TRAUMA LEHER : Secara epidemiologi ada 2 (dua) jenis cedera/ trauma di daerah leher yaitu : - Trauma tajam ( penetrating wound ) - Trauma tumpul ( blunt injury )

PRINSIP UMUM PENATALAKSANAAN/PENANGANAN TRAUMA LEHER Primary survey, resusitasi, secondary survey Damage control (di tahap circulation) Definitive surgery Berdasarkan status dan cedera khusus

TRAUMA ABDOMEN

MEKANISME CEDERA TRAUMA PENETRASI (tembus) Luka tusuk : hati (40%) usus kecil (30%) diafragma (20%) usus besar (15%)

Trauma penetrasi

MEKANISME CEDERA 2. TRAUMA NON PENETRASI (blunt) kompresi hancur (crash) sabuk pengaman (seat belt) akselerasi / deselerasi limpa (40%), hati (35%), hematom (15%)

Waktu Timbul Peritonitis Bervariasi : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Gaster/ Kolon Usus halus Duodenum/ V.F./ V.U.

Acute Abdominal Condition : “ It’s better to look and see rather than wait and see “ “ When in doubt, open it ! “

Keadaan Khusus Viscera keluar : tutup dengan kasa steril lebar lembab (beri NaCl) Benda yang menancap jangan dicabut

Trauma Abdomen Abbreviated laparotomy Avoiding abdominal hypertension Early enteral nutrition Short term antibiotic therapy Hollow viscus suturing Packing to control hemorrhage

DAMAGE CONTROL SURGERY

Keadaan lain 1. Fraktur pelvis : jejas di daerah pelvis Nyeri bila tungkai digerakkan nyeri bila tulang pelvis ditekan Kadang-kadang syok ------> fiksasi eksterna, PASG (Pneumatic Anti Shock Garment)

2. Ruptur Uretra : - Perdarahan lewat oue - Hematoma scrotum dan atau perineum “ Tidak boleh dipasang kateter ”

3.Muskuloskeletal 85 % trauma tumpul Life saving and Limb saving Prioritas resusitasi sama dengan trauma lain Reevaluasi harus tetap dilakukan terus-menerus

Primary Survey & Resusitasi Trauma Muskuloskeletal Kontrol perdarahan  tekanan langsung Pemasangan bidai  perdarahan Resusitasi cairan yang aggresif

Trauma Mengancam Ekstremitas Dislokasi Dislokasi Bahu Dislokasi Anterior Dislokasi Posterior Dislokasi Inferior Dislokasi Hip Disloksi Anterior Dislokasi Sentral

Dislokasi panggul Fraktur dan dislokasi CLINICALLY: SHORTENED/ FLEXION INTERNAL ROTATION ADDUCTION

4. Luka Bakar Kedalaman luka bakar : Grade I Grade II Grade III Penanganan Resusitasi cairan Medikamentosa Kondisi lokal luka

KASUS TRAUMA

Kasus 1 : trauma tumpul Laki-laki 20 th, KLL Perut sakit, nyeri tekan Demam Tidak ada jejas yg jelas pada perut Tidak syok Masuk RS 1 jam stlh kejadian. ( Ro : udara bebas )

Durante op : perforasi ileum multiple

Kasus 2 : trauma tumpul Laki-laki 60 th KLL 4 hari smrs, dengan # trochanter dan hernia diapragmatika kiri. Sebelumnya dirawat di RS Banyumas dan dirujuk ke RSS.

Gaster dg Gastric tube Left Lateral Decubitus Thorak - PA

Isi hernia : seluruh gaster + lien

Hari I pasca operasi Cairan dari WSD Foto pasca operasi dg WSD

ILUSTRASI KASUS TRAUMA

Mekanisme cedera : langsung

Mekanisme cedera : Akselerasi Whiplash

Mekanisme cedera : Deselerasi Arah Gaya terfiksir

Mekanisme cedera : Kompresi Efek kantong kertas

FRONTAL

Fase 1

Fase 2

FASE 3

FASE 4

Belakang (Rear-end)‏

Lateral

Cedera pada Tabrakan Lateral

Terbalik

Terbalik

Tanpa sabuk : 60 km / jam

Tanpa sabuk : 1 ton 60 KM / Jam

Sabuk pengaman : Salah Benar

Senderan kepala Harus tepat

FRONTAL

Lateral

Pejalan kaki : 1 2 3

Jatuh dari ketinggian : Vertebra Tumit

Jatuh dari ketinggian : Leher Kepala

LEDAKAN Cedera ledak primer (gelombang kejut)‏

Peluru : efek kavitasi

Perjalanan peluru

Peluru : perubahan bentuk

Ringkasan : Multipel Trauma terutama Trauma abdomen : perlu kewaspadaan tinggi dan pengalaman cukup utk menegakkan diagnosis. Mortalitas tinggi : keterlambatan diagnosis / penanganan, tehnik operasi relatif sulit. Peran dokter umum : diagnosis – stabilisasi.

Terima Kasih Sampai Jumpa