MYASTENIA GRAVIS 1620221168 SISKA SULISTIYOWATI Pembimbing : dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD AMBARAWA 2018

IDENTITAS PASIEN Nama : Nn.S Umur : 19 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Junggul, Bandungan Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Status : Belum Menikah No CM : 064xxx Tanggal Kontrol Poli RS : 27/03/18

Kelopak mata kiri lebih turun dibandingkan kelopak mata kirinya Dilakukan autoanamnesis pada 30 Maret 2018 pukul 10.00 WIB di rumah pasien Keluhan utama Kelopak mata kiri lebih turun dibandingkan kelopak mata kirinya

8 tahun yang lalu 5 tahun yang lalu Kelopak mata kiri nya lebih turun dibandingkan kelopak mata kanannya. Awalnya kelopak mata kiri nya turun dan terasa berat jika sedang menonton tv dan rasa berat pada mata kirinya hilang dengan sendirinya., namun mata kirinya tetap turun dibanding mata kanannya. Kelopak mata kiri yang turun tidak mengganggu aktivitas sehari-hari dan belajar. Gatal terutama jika sedang sedang bermain diluar ruangan dan rasa gatal pada mata kiri nya hilang dengan sendirinya. Pasien mengira hanya iritasi pada mata dan pasien tidak berobat ke dokter.

5 tahun SMRS Kelopak mata kirinya semakin turun dibandingkan mata kanannya dan semakin terasa berat kelopak mata kirinya terutama jika menonton tv dan membaca terlalu lama. Keluhan membaik saat menutup matanya selama kurang lebih 3 menit. Namun kelopak mata kiri nya tetap jatuh dibandingkan kelopak mata kanannya. Pasien merasa saat 5 tahun lalu kelopak matanya semakin turun dibandingkan 8 tahun lalu Belum memeriksakan ke dokter karena belum mengganggu aktivitas sehari-harinya.

kelopak mata kirinya semakin turun, semakin terasa berat 4 hari SMRS kelopak mata kirinya semakin turun, semakin terasa berat Merasa ada benjolan dikelopak mata kirinya. Lalu pasien ke dokter kemudian diberikan obat tetes mata dan menurut dokter tidak ada benjolan dikelopak mata nya. Tidak ada perbaikan karena mata kirinya masih terasa berat dan mulai mengganggu aktivitasnya. Lalu pasien dirujuk ke poli saraf

3 hari yang lalu (poli saraf) Kelopak mata kirinya semakin turun dibandingkan kelopak mata kanannya dan semakin terasa berat. Kelopak mata sebelah kiri lebih turun hampir separuhnya dari kelopak mata kanan terutama ketika mata lelah karena banyak membaca, didepan computer, menonton televisi dalam waktu yang lama atau saat siang hari dengan keadaan diluar panas dan pulih kembali setelah pasien beristirahat atau berwudhu namun tidak disertai penglihatan ganda. Keluhan mengganggu aktivitas keseharian dan pekerjaannya. Dipoli diberikan obat mestinon tablet 2x1 dan mecobalamin 2x1 tablet.

1 hari yang lalu (post poli saraf) ketika berbicara terlalu banyak, semakin lama suaranya semakin serak, melemah dan bahkan menghilang tetapi pasien masih dapat memberikan jawaban dengan jelas lalu pasien diam dan tidak berbicara selama beberapa jam kemudian dapat berbicara seperti biasa lagi. Menurut pasien keluhan tersebut timbul setelah minum obat mestinon, pasien juga merasa bagian perut dan punggung berkedut sebanyak 5x lalu kedutan hilang dengan istirahat.

Saat kunjungan dirumah pasien Berat pada kelopak mata kirinya berkurang, namun kelopak mata kirinya masih lebih turun dibandingkan kelopak mata kanannya. Tidak ada keluhan berbicara atau suara serak lagi. Keluhan lain seperti sulit menelan, suara sengau, sulit mengunyah, sesak nafas, pusing, mual-muntah, kelemahan anggota gerak, bicara pelo, tremor, kesemutan/kebas/kekakuan anggota gerak, demam, batuk-batuk lama dan penurunan berat badan disangkal oleh pasien. BAK dan BAB tidak terdapat keluhan. Setelah mengkonsumsi obat mestinon selama 2 kali, keluhan berat pada kelopak mata kirinya membaik namun kelopak mata kirinya masih turun dibandingkan yang kanan. Rencana kontrol lagi ke Poli Saraf RSUD Ambarawa hari Selasa tanggal 03 April 2018.

Riwayat pneumonia : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama : disangkal Riwayat kelainan pada timus : disangkal Riwayat Hipertensi, DM , keganasan : disangkal Riwayat penyakit dahulu Riwayat Pengobatan Kelainan pada timus : disangkal Riwayat pneumonia : disangkal Setelah mengkonsumsi obat mestinon selama 2 kali, keluhan berat pada kelopak mata kirinya membaik namun kelopak mata kirinya masih turun dibandingkan yang kanan.

Riwayat pribadi dan Sosial Ekonomi Tinggal dirumah bersama ayah, ibu, kakak, kakak ipar, dan keponakannya. Tinggal di lingkungan padat penduduk dengan higienitas yang cukup baik. Kesan ekonomi pasien cukup. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan bukan pengguna obat-obatan terlarang. Ayah pasien merokok. Pasien sehari-hari bekerja di toko tahu bakso.

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem neurologi : kelopak mata kiri turun (+), penglihatan ganda (-), suara mengecil (+) Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem respiratorius : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan Sistem integumen : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS Pasien perempuan berusia 19 tahun datang dengan keluhan kelopak mata sebelah kiri lebih turun dibandingan mata kanannya terutama saat terlalu lama membaca/menonton tv (+) dan membaik setelah istirahat atau berwudhu. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 8 tahun yang lalu dan saat ini kelopak mata kiri semakin turun dan semakin terasa berat serta menggangu aktivitas dan pekerjannya. Pasien juga megeluh suara serak dan makin mengecil ketika terlalu banyak berbicara (+) 1 hari yang lalu dan saat ini sudah membaik. Keluhan lain seperti penglihatan ganda, sulit menelan, suara sengau, sulit mengunyah, sesak nafas, pusing, mual-muntah, kelemahan anggota gerak, bicara pelo, tremor, kesemutan/kebas/kekakuan anggota gerak, demam, batuk-batuk lama, penurunan berat badan, konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal oleh pasien. Dipoli dokter spesialis saraf menduga pasien menderita miastenia gravis, kemudian pasien diberikan obat mestinon tablet 2x1 dan mecobalamin 2x1 tablet. Pasien mengatakan setelah mengkonsumsi obat mestinon selama 2 kali, keluhan berat pada kelopak mata kirinya membaik namun kelopak mata kirinya masih turun dibandingkan yang kanan

DISKUSI I Pada miastenia gravis progresivitas relatif lambat  Hal ini sesuai dengan keluhan pasien yang sudah berlangsung selama beberapa tahun. Keluhan pertama pasien adalah adanya keluhan pada mata yaitu kelopak mata kiri lebih turun, namun belum terdapat penglihatan ganda. Hal ini sesuai teori MG dimana pada 90% kasus, awal mulanya mengeluh kelemahan otot levator palpebrae (ptosis) dan otot ekstraokuler (diplopia). Ptosis kemudian akan diikuti dengan kesulitan menutup mata (dikarenakan kelemahan m.orbicularis oculi). Keluhan pada mata relatif lebih dirasakan mengganggu ketimbang kelemahan pada otot lainnya.

DISKUSI I Setelah banyak bicara suara dapat menghilang dan menjadi sengau. Sifat kelemahan pada miastenia gravis bersifat fluktuatif, gejala bervariasi dari hari ke hari dan dari jam ke jam, biasanya akan membaik pada pagi hari atau saat istirahat dan memburuk pada saat siang/sore hari saat aktivitas. Hal ini sesuai dengan keluhan yang dialami pasien saat ini dimana semua keluhan seperti kelopak mata jatuh , suara serak dan mengecil saat jika beraktifitas namun pulih kembali setelah beristirahat. Selain itu riwayat pengobatan dimana pasien mempunyai responsi yang baik terhadap pemberian obat mestinon dapat memperkuat kecurigaan terhadap miastenia gravis. Sehingga pada kasus ini kecurigaan bahwa pasien mengalami miastenia gravis ditegakan atas dasar gambaran klinis yang khas dan responsi yang baik terhadap pemberian obat mestinon.

Miastenia Gravis KRISIS MIASTENIK DEFINISI penyakit autoimun yang disebabkan oleh rusaknya reseptor asetilkolin pada post sinaptik sehingga menganggu transmisi neuromuscular, ditandai dengan kelemahan otot secara fluktuatif yaitu kelemahan otot memberat setelah aktivitas dan membaik dengan istirahat kegawatan neurologi yang terjadi pada kasus-kasus MG. Krisis miastenik ditandai oleh kelemahan otot-otot bulbar dan otot pernafasan

Miastenia Gravis Infeksi pneumonia bakterialis. FAKTOR RESIKO Infeksi pneumonia bakterialis. Penggunaan obat-obatan tertentu Stess fisik dan psikis, suhu ekstrim, nyeri, kurang tidur

Kelemahan yang timbul bersifat intermitten/fluktuatif MANIFESTASI KLINIS Kelemahan otot yang selalu sebelumnya terjadi akibat aktivitas kegiatan fisik atau latihan berulang yang akan membaik dengan istirahat atau tidur Kelemahan yang timbul bersifat intermitten/fluktuatif Distribusi kelemahan otot bervariasi, bisanya memiliki pola tipikal, yaitu craniocaudal dimulai dari otot-otot kranialis terutama kelopak mata dan otot ekstraokuler kemudian menyerang otot-otot ekstremitas yang dimulai dari proksimal dan bersifat asimetrik. Kelemahan juga dapat menyerang otot-otot pernapasan dan menyebabkan krisis miastenik

DIAGNOSIS Anamnesis Awitan biasanya tidak jelas dan progresivitas relatif lambat. Biasanya diawali dengan mata, muka, rahang tenggorok dan leher. Tetapi ditemui juga yang mulai dengan ekstremitas. 90% awal mulanya mengeluh kelemahan otot levator palpebrae (ptosis) dan otot ekstraokuler (diplopia). Ptosis kemudian akan diikuti dengan kesulitan menutup mata (dikarenakan kelemahan m.orbicularis oculi). Pada stadium selanjutnya muncul akan mengenai otot wajah, otot pengunyah, otot menelan dan otot untuk bicara (pada 80% kasus). Setelah banyak bicara suara dapat menghilang dan menjadi sengau. Otot leher, gelang bahu dan panggul jarang terkena. Lebih sering terkena adalah m.erector spinae. Bila otot leher terkena, maka ada keluhan sulit untuk mempertahankan posisi tegak kepala. Sifat kelemahan akan membaik pada pagi hari atau saat istirahat, kelemahan yang sedang atau berat bisa berlangsung sampai 1 bulan. Gejala pada mata (diplopia atau pandangan kabur) akan memburuk saat membaca lama, menonton TV, menyetir kendaraan atau mengunyah dalam waktu lama

Pemeriksaan fisik Tes watenberg/simpson test : memandang objek di atas bidang antara kedua bola mata > 30 detik, lama-kelamaan akan terjadi ptosis (tes positif) Tes pita suara : penderita disuruh menghitung 1-100, maka suara akan menghilang secara bertahap (tes positif) Diplopia stress test yaitu pasien diminta untuk melihat ke samping secara maksimal selama 30 detik, bila positif akan muncul gejala diplopia

Pemeriksaan fisik Tanda Cogan yaitu tampak kedutan transien pada kelopak mata segera setelah pasien diminta untuk melihat ke bawah dan ke atas secara cepat Dan pasien menutup kelopak mata selama 30 detik lalu membuka matanya , (+) ptosis ptosis cogan test.mp4 Anggota gerak : penderita di suruh menggerakkan anggota gerak abduksi ke atas kira-kira 20 kali atau menggerakkan tangan ke arah mulut dan dibandingkan akan terjadi kelemahan

Tes Edrophonium Endrofonium merupakan antikolinesterase kerja pendek yang memperpanjang kerja acetilkolin pada nerumuscular juction dalam beberapa menit. Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena selama 15 detik, bila dalam 30 detik tidak terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8-9 mg tensilon secara intravena. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh Miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap.. Tes Prostigmine Prostigmin 0,5-1,0 mg dicampur dengan 0,1 mg atropin sulfas disuntikkan intramuskular atau subkutan. Tes dianggap positif apabila gejala-gejala menghilang dan tenaga membaik

Pemeriksaan Radiologi 9 Chest x-ray dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum. Pemeriksaan antibodi anti AChR& anti MuSK Hasil yang positif merupakan diagnosis definitif MG, namun jika dijumpai hasil yang negatif kemungkinan MG belum dapat disingkirikan. Antibodi anti MuSK didapatkan pada 40% pasien dengan hasil pemeriksaan antibodi anti AChR yang negatif. Besar kecilnya kadar antibodi yang terdeteksi dalam serum tidak menggambarkan derajat keparahan penyakit MG

Diagnosis Sementara Diagnosis klinik : ptosis unilateral, disfonia. Diagnosis topis : neuromuscular junction Diagnosis etiologi: autoimmune susp myasthenia gravis dd/ periodic paralysis hipokalemia lambert-eaton myasthenic syndrome (LEMS) dd/ Congenital Myasthenic Syndrome

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Maret 2018 pukul 10.00 WIB   KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis (GCS E4-V5-M6) Tanda Vital : TD100/80 mmHg RR20 x/menit HR67 x/menit T  36,4℃ Antropometri : BB  46 kg TB  155 cm BMI  19.16 (normoweight)

STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksaan Khusus Tes Wartenberg (-) kelopak mata kiri pasien berkedut dan pasien sering berkedip Cogan lid twitch (+) Tes counting (-) karena sudah perbaikan saat pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium 27/03/2018 HASIL NILAI RUJUKAN DARAH RUTIN Hemoglobin 13.8 11.7 – 15.5 g/dL Leukosit 5.7 3.6 – 11.0 ribu Eritrosit 4.55 3.8 - 5.2 juta Hematokrit 42.6 35 - 47 % MCV 93.6 82 – 98 fl MCH 30.3 27 - 32 pg MCHC 32.4 32 -37 g/dL RDW 12.5 10 -16 % Trombosit 280 150 - 400 ribu Limfosit 1.2 1.0 – 4.5 Monosit 0.4 0.2 -1.0 Granulosit 4.1 2 - 4 Liimfosit% 20.5 (L) 25 - 40 % Monosit% 7.1 2 – 8 % Granulosit% 72.4 50 – 80 %

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KIMIA KLINIK SGOT 18 0 - 35 U/L SGPT 11 0 – 35 IU/L Ureum 17.4 10 – 50 mg/dL Kreatinin 0.58 0.45 – 0.75 mg/dL Calsium 8.8-10.2 mg/dL Natrium 138 136-146 mmol/L Kalium 3.5 3.5-5.1 mmol/L Chlorida 103 98-106 mmol/L

DISKUSI II Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis, GCS 15 (E4M6V5) dengan tanda vital: TD: 100/80 mmHg, N: 67x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,4oC. Pada pemeriksaan nervus cranialis diidapatkan adanya parese N.III ditandai dengan adanya ptosis pada palpebra kiri pasien, serta N.X ditandai dengan disfonia, namun pada pemeriksaan disfonia (-) karena sudah perbaikan. Hal ini sesuai dengan teori dimana pada MG keluhan yang paling sering terjadi adalah keluhan pada wajah yang mengenai otot eksta okular dan okular sehingga timbul manifstasi ptosis dan diplopia serta otot orofaringeal yang menimbulkan disfonia. Sehingga berdasarkan derajat keparahannya pasien termasuk kedalam kategori MG ringan stadium I yang ditandai dengan kelemahan otot okular yang semakin parah.

DISKUSI II Pada pemeriksaan counting test didapatkan hasil (-) karena sudah perbaikan. Sedangkan pada test wartenberg (-) karena sudah dalam perbaikan namun saat pemeriksaan ini kelopak mata pasien berkedut dan pasien sering berkedip. Tanda Cogan (+) yaitu tampak kedutan transien pada kelopak mata segera setelah pasien diminta untuk melihat ke bawah dan ke atas secara cepat. Dan saat pasien menutup kelopak mata selama 30 detik lalu membuka matanya , (+) ptosis pada kelopak mata kiri Pemeriksaan khusus pada MG ini yang menunjukan hasil (+) dapat memperkuat diagnosis MG karena tes provokasi ini mencetuskan terjadinya kelelahan otot pada pasien. Hal ini sesuai dengan teori MG dimana keluhan biasanya diperberat oleh aktivitas dan membaik setelah pasien beristirahat.

DISKUSI II Pemeriksaan penunjang laboratorium elektrolit dilakukan untuk mencari penyebab kelemahan otot pada pasien sehingga dapat menyingkirkan diagnosis banding periodic paralysis hipokalemia karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya penurunan kalium. Pada kasus disarankan pemeriksaan rontgen thoraks untuk mencari tahu ada tidaknya hiperplasia timus ataupun timoma dikarenakan myasthenia gravis sering terjadi bersamaan dengan timoma (15%) dan hiperplasi timus (65%). Kelenjar timus terdiri atas sel myoid yang mengandung AChR. Sel limfosit B dan T yang diproduksi kelenjar timus akan merusak AChR sehingga menimbulkan manifestasi kelemahan otot. Untuk dapat memperkuat diagnosis miastenia gravis sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan serologis antibodi anti AChR& anti MuSK, elektrofisiologi Single-fiber Electromyography (SFEMG) & Repetitive Nerve Stimulation (RNS) dan bipsi kelenjar timus.

Diagnosis Akhir Diagnosis klinik : ptosis unilateral Diagnosis topis : neuromuscular junction Diagnosis etiologi : autoimun susp miastenia gravis  

TERAPI Non Medikamentosa Medikamentosa Tirah Baring Edukasi keluarga mengenai penyakitnya Diagnosis pasien Tata laksana yang akan dilakukan Prognosis dari penyakit yang diderita pasien Mestinon tab 2x60 mg Meticobalamin 2x500 mg

PLANNING PROGNOSIS Tes Prostigmin dan edrophonium (tensilon test) Rongten Thorax CT Scan thoraks Serologi ( antibodi anti AChR & anti MuSK ) Elektrofisiologi (SFEMG & RNS) Biopsi timus Death : Ad bonam Disease : Dubia ad bonam Dissability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distutition : Dubia ad bonam

DISKUSI III Pasien diberikan AChEIs sebagai tata laksana medikamentosa yaitu piridostigmin (mestinon) 2x60 mg. Hal ini sesuai dengan teori dimana AChEIs masih merupakan pengobatan lini pertama pada tahap awal MG atau apabila dijumpai gejala yang masih ringan. Pasien ini termasuk kedalam MG derajat I sehingga pemberian AchEIs akan sangat bermanfaat. AchEIs bekerja dengan cara memperlambat degradasi ACh oleh AChE. AChEIs akan meningkatkan kadar ACh di celah sinaps dan dengan demikian akan mengkompensasi jumlah AChR yang sedikit. Namun, AChEIs hanya merupakan pengobatan simtomatik dan tidak mengobati penyebab utama MG.

DISKUSI III Efek samping yang sering muncul adalah gangguan gastrointestinal yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas muscarinic. Gangguan tersebut antara mual, muntah, kram perut, dan diare. Efek samping ini dapat diobati dengan pemberian antimuscarinics (loperamide hidroklorida, diphenoxylate hidroklorida, bromide propantheline) tanpa mengurangi efek nicotinic AChEIs.

Terima kasih