PERAN PERAWAT DALAM MANAJEMEN ARV PADA PASIEN HIV / AIDS Oleh: Darmono Muhammad PELATIHAN CST BAGI PERAWAT SEMARANG 25 – 28 FEBRUARY 2013

ARV (Antiretroviral ) Tujuan Pengobatan ARV : Mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait HIV/AIDS. Memperbaiki mutu hidup. Memulihkan dan memelihara fungsi kekebalan. Menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam waktu yang lama. Mencegah penularan HIV dari ibu ke anak. Menurunkan biaya perawatan. Menurunkan kemiskinan.

3 Golongan ARV : NRTI, NNRTI, PI. Zidovudin (ZDV) Lamivudin (3TC) Didanosin (ddl) Stavudin (d4T) Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF) Emtricitabin (ETC) NNRTI : Nevirapin (NVP) Efavirenz (EFV) PI : Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Saquinavir (SQV) Fosamprenavir (FPV) Lopinavir/r (LPV/r) Ritonavir

Obat Antiretroviral yang tersedia di Indonesia  NsRTI NNRTI PI zidovudine (ZDV) nevirapine (NVP) lopinavir/r (LPV/r) didanosine (ddI) efavirenz (EFV) ritonavir (RTV) stavudine (d4T) NtRTI lamivudine (3TC) tenofovir (TDF) abacavir (ABC) FI I I emtricitabine (FTC) Masing-masing golongan bekerja pada langkah dan dengan cara berbeda, untuk mencegah replikasi HIV dalam sel CD4 Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Cara Kerja ARV NRTI ( Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor ) Menghambat proses perubahan RNA HIV menjadi DNA HIV. NNRTI ( Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) Berbeda dengan NRTI meskipun bekerja menghambat proses perubahan RNA HIV menjadi DNA HIV. PI ( Protease Inhibitor ) Menghambat enzim protease yg memotong rantai panjang asam amino menjadi protein yg lebih kecil.

PERKEMBANGAN HIDUP HIV ---- viral load ---- jmlh sel T CD4 800-1200 200 hari tahun

EFEK ART PADA VIRAL LOAD DAN HITUNG CD4 800 - 1200 50,000 200 hari tahun Awal. pengobatan

REGIMEN OBAT YANG DIREKOMENDASI NRTI NNRTI Lini pertama AZT+3TC NVP atau EFV D4T +3TC The second line regimens are the same as for adults. DDI/d4T and the protease-inhibitor NFV. The Third line regimen is still being evaluated but one may be able to recycle 2 of the NRTI’s previously used to make up a complete regimen with other PI’s.

ARV YANG TERSEDIA DI INDONESIA Golongan NRTI: * generik Zidovudin (AZT/ZDV) Kimia farma Reviral Kap. 100 mg Tab. 300 mg Lamivudin (3TC) Lamivox* Hiviral Tab. 150 mg Stavudin (D4T) Zerith Stavex* Kap. 30 mg Kap. 40 mg

Golongan NNRTI Golongan PI Golongan Koformulasi Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV) Boringer Ingelhem Viramune, Nevcirex Efavir Tab. 200 mg Tab. 200mg Tab . 600 mg Golongan PI Nelfinavir NFV Agouron pharmacetical Viracept Nelvex* Tab. 250 mg Golongan Koformulasi AZT + 3TC Kimia farma Combivir,ZI Dovex-L* Duviral AZT 300 mg+ 3TC 150 mg AZT 300 mg + 3TC 150 mg AZT + 3TC +NVP Aurobindo Kimia Farma Zidovex-LN* Triviral AZT 300mg+ 3TC 150 mg+ NVP 200 mg AZT 300 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg

KOMBINASI ARV YANG UMUM DIPAKAI AZT + 3TC + nevirapine d4T + 3TC + efavirenz Catatan: AZT + d4T TIDAK BOLEH dipakai bersama d4T + ddI sebaiknya tidak dipakai bersama

TIDAK Apakah semua Odha membutuhkan ART? Tergantung pada tahap infeksi HIV yang ditunjukkan oleh : Status kekebalan (jumlah CD4 atau TLC) Gejala klinis (stadium penyakit) Faktor yang juga penting!!! KESIAPAN UNTUK MEMULAI ART

KEBERHASILAN TERAPI Jumlah CD4 naik Infeksi oportunistik pulih Viral Load turun di bawah 400 sampai tidak terdeteksi (tapi tes ini sering tidak tersedia) Jumlah CD4 naik Infeksi oportunistik pulih Berat badan naik Kualitas hidup meningkat Tenaga menjadi Kuat

KEBERHASILAN ART namun mampu mengurangi viral load secara bermakna memungkinkan pemulihan kekebalan diikuti peningkatan mutu hidup pengurangan angka kesakitan dan kematian namun ART tidak sempurna.........

ARV Tidak Sempurna  Dapat terjadi kegagalan Kegagalan terapi yang sering terjadi : Berat badan mulai turun lagi Infeksi oportunistik kambuh Jumlah CD4 turun di bawah angka sebelum terapi, atau 50% puncak setelah terapi Peningkatan viral load terus menerus sampai di atas 10.000

yang cocok untuk seseorang mungkin gagal pada orang lain Setiap orang berbeda Sehingga...... yang cocok untuk seseorang mungkin gagal pada orang lain

KESULITAN MENGOBATI AIDS HIV Bandel dan Pintar HIV bereplikasi sangat cepat miliar HIV sering ganti baju agar sulit dikenal Selain itu Ada masalah Resistensi, Adherence dan Efek Samping

KAPAN MEMULAI ART BAGI ODHA DEWASA DAN REMAJA ? PEDOMAN WHO (2006) Bila tes CD4 tersedia Penyakit HIV stadium IV WHO, tanpa memperhatikan jumlah CD4; atau Penyakit HIV stadium III WHO, dengan jumlah CD4 di bawah 350; atau Penyakit HIV stadium I atau II WHO, dengan jumlah CD4 di bawah 200

KAPAN MEMULAI ART BAGI ODHA DEWASA DAN REMAJA ? Pedoman WHO (2006) Bila tes CD4 tidak tersedia, Penyakit HIV stadium III atau IV WHO, tanpa memperhatikan limfosit total; atau

EFEK SAMPING REJIMEN EFEK SAMPING YG SGT UMUM EFEK SAMPING YANG DAPAT SERIUS EFEK SAMPING YG TIMBUL STL LAMA d4T stavudine Mual, Diare Cari Perawatan Segera : - Nyeri perut hebat Kelelahan dan napas pendek Cari Nasihat segera : Kesemutan, rasa kebal atau nyeri di kaki atau tungkai atau tangan Perubahan pada distribusi lemak: lengan, tungkai, bokong dan pipi menjadi kurus Dada, perut, tengkuk menjadi gemuk

EFEK SAMPING REJIMEN EFEK SAMPING YG SGT UMUM EFEK SAMPING YANG DAPAT SERIUS EFEK SAMPING YG TIMBUL STL LAMA 3TC lamivudin Mual NVP nevirapine Cari Perawatan Segera : - Mata kuning - Ruam kulit - Kelelahan dan - Napas pendek - Demam

EFEK SAMPING REJIMEN EFEK SAMPING YG SGT UMUM EFEK SAMPING YANG DAPAT SERIUS EFEK SAMPING YG TIMBUL STL LAMA ZDV /AZT zidovidine Mual, Diare, Sakit kepala, Kelelahan Nyeri otot Cari Perawatan Segera: - Pucat (anemia) EFV efavirenz Mual,Diare, mimpi aneh sulit tidur, daya ingat Bermasalah, sakit kepala pusing Cari Perawatan Segera : Mata kuning Psikosa atau bingung, Ruam kulit

PERAN PERAWAT DALAM PEMBERIAN OBAT Hal penting : Keinginan pasien untuk mendapat pengobatan. Kemampuan pasien menerima Partisipasi aktif pasien dalam Kepatuhan pasien dalam pengobatan.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPUTUSAN PASIEN Stres. Hubungan perawat pasien. Budaya. Dukungan. Substansi obat yang digunakan.

PERAN PERAWAT Mengkaji kesiapan pasien dalam manajemen pengobatan 2. Menilai pemahaman pasien terhadap ART

3. MENDIDIK PASIEN MENGENAI ART. Manfaat ART. ART tidak menyembuhkan HIV tapi hanya mengendalikan ART tidak dapat mencegah penularan HIV, sehingga anda harus lakukan sex aman / kondom

3. MENDIDIK PASIEN MENGENAI ART. Anda harus konsumsi obat setiap hari untuk pertahankan tingkat kandungan ART dalam darah. Minum obat 2 kali/ hari, tidak boleh meminum obat double bila lupa meminumnya satu (1) kali. Pil harus diminum dalam dosis penuh dan tepat waktu, karena kalau stop

4. PERTIMBANGAN POLA MAKAN Penting karena ada ART yang memerlukan makanan atau asam tertentu dalam lambung untuk mencapai penyerapan ART maksimal

5. PENYIMPANAN OBAT. Semua obat disimpan dalam suhu kamar, kecuali Ritonavir ( suhu 36 – 46 ºF).

6. IDENTIFIKASI KEKUATAN DAN KELEMAHAN. Perilaku hidup ODHA. Dukungan keluarga dan masyarakat. Keadaan ekonomi dan sosial ODHA.

7. MEMBANTU PASIEN MENJALANI ART Kemampuan pasien untuk datang pada jadwal yang ditentukan untuk pengobatan. Situasi rumah dan pekerjaan yang memungkin kan pasien mengkonsumsi obat setiap 12 jam. Keluarga dan teman – teman yang mendukung.

PENGENDALIAN TERHADAP EFEK SAMPING. Hal – hal yang perlu disampaikan perawat : Efek samping sebagian besar bersifat sementara dan akan hilang beberapa minggu setelah minum obat. Bila berlanjut cari penyebabnya. Perawat mencatat sejarah serangan, lama dan kekuatan gejala. Beberapa efek samping memiliki batas waktu (mimpi buruk dengan efavirenze) dan akan hilang dengan memperpanjang pengobatan.

PENGENDALIAN TERHADAP EFEK SAMPING Mengadakan “ Hot line “ pasien dapat bercakap cakap dengan perawat atau manajer kasus berkaitan dengan efek samping.

PANDUAN UNTUK MENGENDALIKAN GEJALA Tanda/gejala Pertimbangan Perawatan. Mual Konsumsi obat bersamaan dengan makan, kecuali ddl atau IDV. Lapor dokter bila menetap dalam 2 minggu. Sakit Kepala Beri obat paracetamol, bila ada meningitis perlu dirawat. AZT dan EFV pastikan biasa dikonsumsi. Menetap dalam 2 minggu lapor dokter. Diare Perlu hidrasi berikan ORS atau IV. Bila menetap dalam 2 minggu perlu

PANDUAN UNTUK MENGENDALIKAN GEJALA Kelelahan Berlangsung 4 – 6 minggu, khususnya pada ZDV. Bila semakin sering dan lama perlu perawatan lanjut. Gelisah, mimpi buruk, pschosis, depresi Biasa terjadi pada EFV : berikan obat tsb pada malam hari, konseling dan dukungan. Bertambah berat /pschosis konsultasikan ke psikolog or psykiatri Kuku menghitam/ membiru, ruam Biasa terjadi pada zidovudin, bila terjadi pada NVP dan ABC harus nilai lebih hati-hati. Bila bertambah berat stop obat, perawatan.

MENINGKATKAN KESETIAAN PASIEN MENGKONSUMSI OBAT. Bila pasien siap menerima ARV, diskusikan dengan tim klinis dan buat rencana pertemuan. Catat informasi yang telah diberikan pada setiap kunjungan. Kaji ulang tentang kesetiaan pasien mengkonsumsi obat secara teratur dengan menanyakan beberapa hal penting sehingga pasien benar-benar mengerti pentingnya obat dan bantu mengatur stategi yang dapat memfasilitasi kebiasaan dalam mengkonsumsi obat.

KEPATUHAN Kepatuhan adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perilaku pasien dalam minum obat secara benar tentang dosis, frekuensi dan waktunya Supaya patuh, pasien dilibatkan dalam memutuskan apakah minum atau tidak Compliance adalah pasien mengerjakan apa yang telah diterangkan oleh dokter / apotekernya

KEPATUHAN Menyiapkan Pasien Untuk ART: Mengkaji Pengertian Pasien tentang ARV Mengkaji minat dan motivasi pasien untuk menerima ART Memberikan Informasi yang lengkap tentang ART Menentukan apakah pasien mau dan termotivasi minum ART

KEPATUHAN Bantu pasien untuk mendapatkan dukungan yang diperlukan Bantu pasien untuk menyesuaikan minum obat dengan rutinitas sehari-hari

KEPATUHAN 6 hambatan potensial untuk kepatuhan pengobatan ARV : kesulitan mendapat terapi ARV attitude /sikap negatif terhdap terapi ARV sulit mengintegrasikan regimen pada lifestyle kurangnya dukungan dari orang lain untuk menjalani terapi ARV kurangnya instruksi pengobatan ARV kurangnya petunjuk untuk mengongat regimen dari penyedia layanan kesehatan

TERIMAKASIH

Diskusi 1 Seorang pria berusia 45 tahun telah menjalani ARV selama 2 bulan. Hari ini ia mengunjungi sebuah klinik ARV, lalu anda bertanya padanya,”Dapatkah anda menceritakan pada saya kapan dan bagaimana anda mengkonsumsi setiap pil?” Ia menjawab bahwa dalam 3 hari terakhir, ia telah melewatkan beberapa dosis karena ia berpikir bahwa hal tersebut tidak terlalu penting karena dirinya merasa sehat. Ia mengatakan bahwa ia takut akan efek samping yang ditimbulkan oleh obat-obatannya. Pertanyaan: Apakah masalah utama dari pasien ini? Bagaimana anda mengatasi masalah pasien ini? Bagaimana anda merencanakan untuk membantunya agar dapat meningkatkan kepatuhan dalam mengkonsumsi obat?

DISKUSI 2 Seorang pasien pria berusia 29 tahun telah mengkonsumsi 3TC, EFV, dan AZT selama enam bulan, dengan dosis satu kali sehari. Ia biasanya menelan seluruh pilnya secara sekaligus di antara pukul 22.30 dan 00.40 pagi sebelum tidur. Tadi malam, dalam keadaan sedikit mabuk, ia pulang kerumah dan tertidur tanpa meminum obatnya. Lalu ia terbangun pada pukul 05.30 pagi, teringat akan obatnya dan langsung meminumnya. Jadi ia berpikir bahwa ia terlambat mengkonsumsi obat selama 5 jam. Pertanyaan: Apakah penilaian medis yang berhubungan dengan masalah pasien ini? Bagaimana anda merencanakan untuk membantunya menyelesaikan masalah tersebut? Bagaimana anda merencanakan untuk mengawasi ART?

DISKUSI 3 Seoranng pria berusia 36 tahun telah dinyatakan positif mengidap HIV. Tidak menjalani pengawasan rutin selama 6 tahun sejak didiagnosa. Sekarang ia ingin mengkonsumsi obat- obatan ARV. Riwayat : 6 thn lalu HIV pos, sering mengunjungi pekerja sex dan hanya sekali pakai kondom, namun sejak didiagnosa secara rutin menggunakan kondom, tidak homosexual dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang. Tidak mengalami gejala-gejala tertentu, hanya sering merasa lelah selama 4 minggu terakhir. 6 bulan terakhir BB turun 4 kg, belum minum obat ARV kecuali multivitamin, tidak mengidap TB meskipun kakeknya mengidap TB ketika dia berusia 15 tahun.

DISKUSI Klinis : Pasien terlihat kurus, TB: 160 cm dan BB 53 kg, Tek. Darah 110/80 mmkg, pernapasan 24 x/mnt, afibril. Pertanyaan: Bagaimana penilaian saudara mengenai pasien ini sebelum mulai ART ? Tes dasar apa yang harus dijalani? Pertanyaan apa saja yang akan anda ajukan untuk menilai kesetiaan pasien dalam mengkonsumsi obat? Bagaimana saudara membuat rencana konsumsi obat yang teratur ? Bagaimana saudara membantunya mengatur jadwal pengobatan ?

SELAMAT BEKERJA